丁梅梅 林云 胡海巖 陳喜 鐘小日

摘 要：探討OSCE在臨床技能考核中的應(yīng)用效果。方法 設(shè)計OSCE臨床技能考核方案，對2012級臨床醫(yī)學(xué)285名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行隨機(jī)分組，實施客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考核。同時結(jié)合其臨床技能理論考試成績，階段性考核成績，實習(xí)臨床技能考核，畢業(yè)臨床技能考核分析臨床技能考核成績的差異，并評價各個階段OSCE考核成績的相關(guān)性。結(jié)果 OSCE考核成績與課程理論成績，階段性考核成績，實習(xí)臨床技能考核，畢業(yè)臨床技能考核成績對比，均存在正相關(guān)關(guān)系（P﹤0.05）。

關(guān)鍵詞：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；臨床技能；標(biāo)準(zhǔn)化病人

Abstract：Objective to explore the application effect of OSCE in the assessment of clinical skills.Method The OSCE clinical skill assessment scheme was designed， and 285 students of clinical medicine major of grade 2012 in the clinical college were randomly assigned to carry out objective structured clinical skill assessment.The differences of clinical skill assessment results were analyzed based on their clinical skill theory examination results and stage assessment results， and the correlation of OSCE skill results， theoretical examination results and stage assessment results was evaluated.Result There was a positive correlation between the OSCE assessment results of the two examination halls and the course theory and the stage assessment results（P﹤0.05）.

Key words：objective structured clinical examination；Clinical skills；standardized patient

客觀結(jié)構(gòu)化考試作為客觀評估學(xué)生能力的方法具有極大的靈活性，可在基本的框架下根據(jù)不同學(xué)科的特點(diǎn)和客觀條件進(jìn)行適應(yīng)性的操作。通過模擬臨床場景來測試醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力；同時也是一種知識、技能和態(tài)度并重的臨床能力評估方法。近幾年，結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)計劃要求，在五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能學(xué)的考核中，我們結(jié)合本校的客觀條件，在遵循OSCE“以操作為基礎(chǔ)”的框架下，對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生嘗試了與其相適應(yīng)的OSCE臨床教學(xué)和考核的新方法。通過OSCE考核方法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床技能學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的應(yīng)用，采用帶教教師負(fù)責(zé)制，臨床技能訓(xùn)練量化、OSCE考核方法，教師學(xué)生雙向反饋等，有助于學(xué)生掌握臨床基本技能、形成臨床診斷思維能力，對學(xué)生臨床技能操作能力進(jìn)行客觀公平的評價，對學(xué)生臨床技能操作進(jìn)行不同階段的評價，分析學(xué)生學(xué)科考核實習(xí)前考核，輪轉(zhuǎn)考核，畢業(yè)考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的不同階段的臨床技能考核成績?？偨Y(jié)和整合醫(yī)學(xué)生各個階段臨床技能多站式考核方法和考核結(jié)果分析，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)教育計劃和臨床技能學(xué)課程教學(xué)大綱，以及臨床學(xué)院醫(yī)學(xué)生實習(xí)生臨床技能實習(xí)大綱，突出醫(yī)學(xué)生臨床技能實踐能力，使醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)符合國際醫(yī)學(xué)教育最基本標(biāo)準(zhǔn)中的臨床技能基本標(biāo)準(zhǔn)要求，體現(xiàn)臨床技能操作考核的客觀，有序，結(jié)構(gòu)化。

1 OSCE對臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床技能考核的評價

1.1 考試設(shè)計

主要考查學(xué)生病史采集，體格檢查，基本操作技能，同時對溝通交流能力與人文關(guān)懷進(jìn)行評價。

2012級臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能技能考核，實習(xí)前技能考核，畢業(yè)前技能考核，均進(jìn)行OSCE考核，輪轉(zhuǎn)考核，均設(shè)置為5個站，每個站點(diǎn)考核時間10分鐘，輪轉(zhuǎn)間隙1分鐘，各個考點(diǎn)之間無交流，每個站點(diǎn)滿分100分，最終統(tǒng)計總合分?jǐn)?shù)。

備注：溝通能力，人文關(guān)懷等職業(yè)素質(zhì)的考核融合到各個站點(diǎn)案例中，分值約占15%。

1.2 考試內(nèi)容和考試方法

第一站病史采集考試內(nèi)容涉及內(nèi)容包括：發(fā)熱，皮膚粘膜出血，疼痛，咳嗽與咳痰，咯血，呼吸困難，心悸，惡心與嘔吐，嘔血與便血，腹瀉與便秘，黃疸，消瘦，無尿，少尿與多尿，血尿，尿頻尿急與尿痛，抽搐與驚厥，眩暈，意識障礙，符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床技能考試大綱要求。采用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬“病人”，學(xué)生問診SP。SP為我課題組招募的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人，課題組對SSP進(jìn)行考前培訓(xùn)和模擬測試。

第二站體格檢查，第三站四大穿刺，第四站外科操作，第五站心肺復(fù)蘇，均在模擬人上進(jìn)行操作考核，評介考上體格檢查和基本操作能力。除心肺復(fù)蘇站外，其他站點(diǎn)試題，學(xué)生在進(jìn)入考核站點(diǎn)時，隨機(jī)抽取試題考核。每站60分為及格線，每站100分為滿分。

實驗組和對照組的難度系數(shù)相同，均為0.65，實驗組與對照組的各個站點(diǎn)設(shè)置均為五站，病史采集，體格檢查，四大穿刺，外科操作，心肺復(fù)蘇這五個方向內(nèi)容，具體試題題目不同。

1.3 OSCE技能考核成績

臨床技能課程考核采用OSCE考核，實驗組和對照組平行隨機(jī)分組，試題難度相同，均為0.6。兩組學(xué)生隨機(jī)分組，臨床技能課程考核使用OSCE，各個站點(diǎn)成績分布，見表2。

臨床技能課程考核成績中可以看出，學(xué)生基本能夠達(dá)到及格水平，但是優(yōu)秀率并不是很理想，說明學(xué)生對臨床基本技能有所掌握，能夠進(jìn)行基本的臨床技能操作，而且基本符合操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，帶教教學(xué)成果理想，但是由于學(xué)生處于大三階段，對于臨床技能操作剛剛接觸，還未上完內(nèi)科，外科，婦產(chǎn)科，兒科學(xué)等臨床骨干課程，未能形成系統(tǒng)的臨床思維模式，對于臨床技能掌握還不能稱之為完全掌握。對于單站考核未能通過的學(xué)生，統(tǒng)一給予一次補(bǔ)考機(jī)會。

將2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床技能課程考核成績與之后的實習(xí)前技能考核成績，實習(xí)中技能考核成績，畢業(yè)前技能考核成績統(tǒng)計做比較分析，見表3。

OSCE 在2012 級臨床技能考核的應(yīng)用效果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組考核對臨床技能考核的成績無差異，說明在研究中可根據(jù)不同學(xué)院的實際情況，采用不同模塊組合方式，均可進(jìn)行有效的考核。而對臨床技能課程考核成績與之后的實習(xí)前技能考核成績，實習(xí)中技能考核成績，畢業(yè)后技能考核成績的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，臨床技能成績與之后的實習(xí)前技能考核成績，實習(xí)中技能考核成績，畢業(yè)后技能考核成績均具有正相關(guān)關(guān)系。

2 結(jié)語

臨床技能的考核方式應(yīng)體現(xiàn)其實踐性、客觀性原則，考核應(yīng)盡可能結(jié)合臨床診療操作實際進(jìn)行，同時還要根據(jù)教學(xué)大綱對臨床技能的基本要求制定合理的評價指標(biāo)體系，盡量控制可變因素，以提高評價結(jié)果的客觀程度，盡可能減少主觀因素對評估結(jié)果的影響。新的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)提出了該專業(yè)教育必須達(dá)到的各項基本要求，更為注重醫(yī)學(xué)生基本臨床技能考核的客觀性，合理性，公正性。近幾年由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的普及以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核的改革，客觀結(jié)構(gòu)化考核已經(jīng)在國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校普遍實施，我校亦如此。OSCE 其包括多個模塊，能夠依據(jù)不同考核目的有針對性的進(jìn)行綜合評價，在模塊結(jié)構(gòu)中既能夠保證評價主體評價意見的客觀性，也能夠通過SP 等操作對象提供具有一定標(biāo)準(zhǔn)操作實體，避免傳統(tǒng)考核過程中不同患者溝通、文化以及病情等差異對考核結(jié)果帶來的影響。同時通過不可返回的多站式考試，能夠增強(qiáng)其對診療過程中可能遇見的問題的綜合分析能力。OSCE考核適合我國醫(yī)學(xué)教育改革的主流發(fā)展方向，有助于醫(yī)學(xué)生的臨床技能能力、臨床思維能力及溝通能力的提高，對臨床醫(yī)學(xué)本科教育工作的推動、臨床實踐教學(xué)方法的改進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)水平的提高均有著重要的意義。

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基金項目：海南省高等學(xué)?？茖W(xué)研究項目（課題名稱：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床技能操作考核中的應(yīng)用，編號：Hnjg2015-46）；海南醫(yī)學(xué)院校級教改項目（課題名稱：客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在臨床技能操作考核中的應(yīng)用，編號：HYZX201405）。