摘要：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)城鄉(xiāng)居民就醫(yī)的基本保障。在市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)體系的帶動(dòng)之下，醫(yī)療體系改革不斷深入，但多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未轉(zhuǎn)變自身的經(jīng)營(yíng)、管理、控制理念，缺乏有效內(nèi)部控制的現(xiàn)象較為常見(jiàn)。本文從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況出發(fā)，簡(jiǎn)要分析了其內(nèi)部控制的現(xiàn)狀和問(wèn)題，并結(jié)合問(wèn)題提出了相對(duì)應(yīng)的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：內(nèi)部控制：?jiǎn)栴}：改進(jìn)措施

內(nèi)部控制體系是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化經(jīng)營(yíng)管理的關(guān)鍵所在，其強(qiáng)調(diào)預(yù)防控制，監(jiān)督控制，以達(dá)到減少工作失誤、切實(shí)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的目的。同時(shí)，完善的內(nèi)部控制體系可以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一切經(jīng)營(yíng)活動(dòng)屬于合法的范疇，有利于明確各個(gè)科室、部門(mén)的工作責(zé)任和義務(wù)，促使整體的工作效率和工作質(zhì)量提高。

一、內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

（一）職務(wù)不相容問(wèn)題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模一般相對(duì)較小，但其卻需要承擔(dān)與自身規(guī)模不相當(dāng)?shù)墓ぷ髫?zé)任，在這種背景之下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難免會(huì)出現(xiàn)職務(wù)不相容問(wèn)題，從而導(dǎo)致工作人員無(wú)法在合適的工作崗位上發(fā)揮出自己應(yīng)有的作用和價(jià)值。同時(shí)，存在職責(zé)不明，分工不明的現(xiàn)象，部分工作人員在開(kāi)展工作時(shí)對(duì)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)有著較高的依賴性，領(lǐng)導(dǎo)吩咐下來(lái)的工作、安排下來(lái)的工作才是自己的工作責(zé)任，而與自己日常工作不相關(guān)或者領(lǐng)導(dǎo)未囑咐的工作則不愿意參與其中，并最終演變?yōu)楣ぷ髫?zé)任的互相推脫。而這一現(xiàn)象的存在，不僅會(huì)導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身的運(yùn)轉(zhuǎn)效率無(wú)法得到有效的提高，更會(huì)限制住自身服務(wù)職能的發(fā)揮。

（二）缺乏完善的內(nèi)部控制和監(jiān)督體系

較小的規(guī)模決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍規(guī)模相對(duì)較為有限，各項(xiàng)制度的應(yīng)用和落實(shí)效果無(wú)法得到有效的保障，因而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往不會(huì)設(shè)置明確的內(nèi)部控制和監(jiān)督體系，其往往依靠工作人員的自覺(jué)和職業(yè)道德進(jìn)行自我管理。同時(shí)，即便是在工作人員違規(guī)違紀(jì)的情況下也不會(huì)采取較重的處罰措施。

（三）不重視預(yù)算管理

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)當(dāng)中，領(lǐng)導(dǎo)層忽視財(cái)務(wù)工作、注重醫(yī)療業(yè)務(wù)的現(xiàn)象儼然成了一種常態(tài)化的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象是醫(yī)療衛(wèi)生體系不健全所造成的必然結(jié)果，從而導(dǎo)致忽視預(yù)算管理成了一種現(xiàn)狀?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算編制方式存在不科學(xué)的情況，信息采集的方式較為落后、效率較低，會(huì)計(jì)信息的準(zhǔn)確性有待考究，預(yù)算編制結(jié)果與實(shí)際需求相互脫節(jié)。

（四）從業(yè)人員的素質(zhì)問(wèn)題

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才選拔主要面向全社會(huì)進(jìn)行公開(kāi)招募，應(yīng)聘者需要憑實(shí)力、憑本事競(jìng)爭(zhēng)上崗。這種人才選拔方式是保證醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍專業(yè)性的有效方式，更能夠?qū)?yōu)秀的醫(yī)療人才吸引到醫(yī)院當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療隊(duì)伍實(shí)力的提升。當(dāng)人才在進(jìn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之后，部分人往往會(huì)降低對(duì)自己的標(biāo)準(zhǔn)和要求，安于現(xiàn)狀，不通過(guò)學(xué)習(xí)的方式來(lái)提高自己。而這部分人群的存在，會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍綜合水平的整體下降，且從業(yè)人員的素質(zhì)問(wèn)題也有待考究。同時(shí)，存在部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并未落實(shí)績(jī)效管理體系，無(wú)法對(duì)從業(yè)人員形成強(qiáng)有力的制度約束。

二、問(wèn)題分析

（一）缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

在市場(chǎng)化經(jīng)濟(jì)的影響之下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效果以及內(nèi)部管理均會(huì)直接影響到醫(yī)院的綜合效益。在多數(shù)醫(yī)院的管理者眼中，提高醫(yī)療服務(wù)水平是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的唯一途徑，并將較多的資源分配給了技術(shù)引進(jìn)、人才引進(jìn)等方向。同時(shí)，缺乏對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)因素的重視和評(píng)估體系也是一種常態(tài)化的現(xiàn)象，且多數(shù)醫(yī)院并未根據(jù)行業(yè)特征和市場(chǎng)變化建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。首先，從投資決策的角度來(lái)看，無(wú)論是醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)還是技術(shù)的引入均存在不嚴(yán)謹(jǐn)性，且在引入新設(shè)備和新技術(shù)的情況下并未有針對(duì)性地對(duì)現(xiàn)有工作人員進(jìn)行技術(shù)能力培訓(xùn)，設(shè)備和技術(shù)的作用發(fā)揮十分有限，且占用了大量的資金，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難的局面。其次，缺乏業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)院的特殊性質(zhì)決定了并非全部的病人均具有承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的能力，而當(dāng)出現(xiàn)欠賬現(xiàn)象時(shí)，會(huì)給醫(yī)院造成直接的損失。

（二）審計(jì)問(wèn)題

一般情況下，醫(yī)院審計(jì)工作的開(kāi)展缺乏獨(dú)立性，其容易受到上級(jí)管理層的干預(yù)，內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展質(zhì)量和效果往往不能達(dá)到預(yù)期的高度和標(biāo)準(zhǔn)。其次，審計(jì)工作沒(méi)有明確自己的工作重點(diǎn)，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)的實(shí)時(shí)監(jiān)督，導(dǎo)致不能為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)提供預(yù)防性的對(duì)策，僅僅是在問(wèn)題發(fā)生之后采取補(bǔ)救措施。最后，審計(jì)人員的專業(yè)能力也限制住了審計(jì)部門(mén)的職能發(fā)揮，在醫(yī)院管理層不重視審計(jì)工作的情況下，審計(jì)人員的選拔和技術(shù)培訓(xùn)自然也無(wú)人問(wèn)津。

（三）信息化技術(shù)的應(yīng)用問(wèn)題

信息化技術(shù)目前在企業(yè)或事業(yè)單位內(nèi)部控制體系當(dāng)中所發(fā)揮出來(lái)的作用不容忽視，其不僅可以優(yōu)化控制環(huán)境，減少煩瑣的控制流程和環(huán)節(jié)，更能夠切實(shí)提高內(nèi)部控制的效率和質(zhì)量。但在實(shí)際當(dāng)中，信息化內(nèi)部控制系統(tǒng)在基層醫(yī)院、小型醫(yī)院中的應(yīng)用情況并不樂(lè)觀，很多信息化系統(tǒng)在引入之后缺乏全面的推廣普及和運(yùn)營(yíng)維護(hù)，其真正的作用和價(jià)值無(wú)法充分地發(fā)揮。同時(shí)，信息化控制體系中存在多種傳統(tǒng)人工會(huì)計(jì)系統(tǒng)中不具備的要素，這也對(duì)基層醫(yī)院的會(huì)計(jì)人員提出了全新的技術(shù)要求。

三、改進(jìn)措施

（一）樹(shù)立內(nèi)部控制意識(shí)

從某種角度來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者的內(nèi)部控制意識(shí)決定了其實(shí)際的內(nèi)部控制效果。管理者應(yīng)當(dāng)明確自己的職責(zé)與使命，優(yōu)化內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)內(nèi)部控制工作。首先，管理者需要加強(qiáng)對(duì)資產(chǎn)和會(huì)計(jì)核算的管理，明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的資金使用情況。其次，需要進(jìn)一步推動(dòng)內(nèi)部控制體系的落實(shí)，要求各個(gè)科室、部門(mén)主動(dòng)配合審計(jì)工作。最后，管理者需要明確審計(jì)人員在這一過(guò)程當(dāng)中的地位和責(zé)任，賦予其與責(zé)任相同的權(quán)利，保證控制工作的有效開(kāi)展。

（二）建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系的建立可以保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)的過(guò)程中保持資金的健康性。首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要從自身的實(shí)際情況出發(fā)，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的判斷，并有針對(duì)性地制定預(yù)防性的方案和應(yīng)急方案，實(shí)現(xiàn)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防和規(guī)避。其次，在面對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取實(shí)時(shí)監(jiān)控的處理措施，并確保所采取的處理方式能夠有效降低其對(duì)于醫(yī)院的負(fù)面影響。最后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系需要建立在預(yù)防為主的基本原則上，注重對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)時(shí)管理和控制。

（三）推動(dòng)審計(jì)工作的順利開(kāi)展

首先，醫(yī)院方面需要成立獨(dú)立的審計(jì)部門(mén)，審計(jì)部門(mén)不受任何醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的直接管轄，不屬于任何部門(mén)、科室的下屬部門(mén)。其次，醫(yī)院方面需要明確要求各個(gè)科室、工作者主動(dòng)配合審計(jì)工作，任何擾亂審計(jì)工作正常開(kāi)展的工作人員均需要接受相應(yīng)的懲罰措施。此外，審計(jì)工作需要保持一定的靈活性，要根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)以及資金投入、運(yùn)作變化而確定自己的工作重點(diǎn)，尤其要加大對(duì)于涉及資金較多項(xiàng)目的管控力度。最后，當(dāng)醫(yī)院核心領(lǐng)導(dǎo)層出現(xiàn)人事變動(dòng)的情況下，審計(jì)人員需要完成對(duì)離職人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。

（四）加大信息化技術(shù)的應(yīng)用力度

為保證信息化技術(shù)可以順利應(yīng)用在工作實(shí)踐當(dāng)中，醫(yī)院方面需要建立專職的信息化系統(tǒng)維護(hù)、管理部門(mén)。同時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)于數(shù)據(jù)輸入環(huán)節(jié)的管理力度，保證數(shù)據(jù)輸入的全面、正確，且任何數(shù)據(jù)均需要進(jìn)行加密處理及備份處理。

四、結(jié)語(yǔ)

綜合來(lái)看，不健全的內(nèi)部控制體系是限制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵因素。醫(yī)院的管理者需要明確自身的不足之處，提高對(duì)內(nèi)部控制體系的重視，積極改進(jìn)內(nèi)部控制體系，加強(qiáng)內(nèi)控力度。

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作者簡(jiǎn)介：

劉紅霓，益陽(yáng)市赫山區(qū)滄水鋪中心衛(wèi)生院，湖南益陽(yáng)。