李品玉 楊堅 鄭恒

【摘要】目的：探討啟發(fā)式病例教學法在培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)學生的臨床邏輯思維能力的應用。方法：以廣東省某醫(yī)學高等?？茖W校2017級臨床醫(yī)學專業(yè)學生為研究對象，分實驗組和對照組。對照組180人，采用傳統(tǒng)的病理學實驗教學方法教學;實驗組180人，運用啟發(fā)式病例教學法教學。教學結束后分別對實驗組和對照組發(fā)放調(diào)查問卷，同時對期末考試成績進行分析。結果：實驗組學生對啟發(fā)式病例教學表示滿意（P<0.05），認為啟發(fā)式病例教學發(fā)對掌握病理學基礎知識和提升分析臨床案例的分析問題能力具有明顯的效果（P<0.05）。實驗組學生總成績高于對照組（P<0.05），案例分析題的成績顯著高于對照組（P<0.05）。結論：啟發(fā)式病例教學法相比于傳統(tǒng)的病理學實驗教學法，提高了病理學實驗教學質(zhì)量和效果，提升了學生臨床思維能力，激發(fā)了學生積極主動的學習熱情。

【關鍵詞】病理學實驗 病例教學法 臨床思維

病理學作為基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁課程，病理學教學的目標不僅僅是傳授病理基礎知識和基本技能，更重要的是培養(yǎng)學生分析問題、解決問題的能力，為其今后的工作學習打下堅實的基礎。其中，臨床醫(yī)學專業(yè)學生的邏輯思維能力的培養(yǎng)又是其重點。臨床思維是醫(yī)生對疾病認識的過程，是對疾病診斷和治療的基礎，也是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關鍵。隨著高等教育的普及擴招，學生人數(shù)增多、教學學時縮減、專業(yè)設置增加等使傳統(tǒng)的教學模式以無法滿足培養(yǎng)高素質(zhì)的人才需要。因此，必須從醫(yī)學基礎課程開始，循序漸進逐步培養(yǎng)學生的臨床思維能力?；诓±韺W是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁課程，病理學教學成為培養(yǎng)臨床醫(yī)學邏輯思維能力的重要課程之一。如何在病理學教學中更好地培養(yǎng)學生的邏輯思維能力成為教學中不可回避的問題。為此，對傳統(tǒng)病理學實驗教學進行改革，在原來傳統(tǒng)病理學疾病大體標本、組織切片觀察描述的基礎上，增加啟發(fā)式病例討論。該方法不僅提升了病理學教學效果，增強了學生自主學習的能力，而且對學生的臨床邏輯思維能力早期樹立和培養(yǎng)起到很好的促進作用。

1對象和方法

1.1對象

以本校2017級臨床醫(yī)學專業(yè)的病理學理論課由同一任課老師帶教的360人為研究對象，其中實驗組180人，對照組180人。兩組學生均為統(tǒng)招生，入學隨機分班，入學成績及文理分科成績統(tǒng)計學分析差異無顯著性。實踐證明典型尸體解剖案例結合臨床的常見病例以問題為先導的啟發(fā)式教學模式可明顯提高教學效果。因此，選取由華中科技大學出版社出版的《病理學實驗教程》，該教材中的討論案例中均含有基本的病史資料和病理尸檢報告，為討論提供了堅實的臨床表現(xiàn)基于病理改變之間的密切關系。

1.2方法

1.2.1對照組。采用傳統(tǒng)的實驗課教學方法，即45min講解常見的大體組織器官病變特征，45min學習繪制病理組織學切片和常見問題解答。

1.2.2實驗組。45min學習常見的大體組織器官病變特征和病理組織學切片及常見問題的解答，45min進行案例討論分析。為了討論的方便，將學生分成10組（每6人一小組）。首次由教師演示如何對病例進行分析探討，即學生要根據(jù)病史、體格檢查、化驗單和影像學資料來診斷疾病。并根據(jù)已確診的病理改變分析患者疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。每組探討的結果以思維導圖的形式表呈現(xiàn)（圖1）。案例：男，63歲，死于心衰;10年期自覺頭昏、頭痛，當時檢查發(fā)現(xiàn)血壓160/95mmHg;尸檢證實左心肥大、肺淤血水腫。

課前教師將學生討論稿，隨機發(fā)給各小組，各小組先用時10分鐘閱讀他組的討論稿，并完成對討論稿的評分并提出問題。學生討論結束后，教師主持學生發(fā)言。首先由每小組發(fā)言人評價其他小組的討論稿并宣布他們的評價和評分，然后進入小組提問與互答問題環(huán)節(jié)。所有小組分別發(fā)言完畢后，由教師總結學生發(fā)言，并逐步詳細講解該案例的辯證分析過程。

1.3效果評價

1.3.1調(diào)查問卷

對實驗組和對照組發(fā)放調(diào)查問卷，問卷采用無記名方式，發(fā)放360份，回收360分，回收率和有效率均為100%問卷。問卷內(nèi)容包括：Q1病理實驗課前會做何準備？Q2對病理實驗課的興趣如何？Q3病理實驗課的滿意度如何？Q4認為教學效果是否達到你本人的期望值？Q5通過病理實驗課的開展，臨床思維能力有何改變？Q6病理實驗課對您的自主學習能力有何改變？Q7病理實驗課對你病理理論學習有何幫助？Q8病理實驗課對您的同學關系和團隊意識有何變化？Q9病理實驗課給您的其他課程學習是否有幫助？Q10對病理實驗室課有何建議？

1.3.2考試成績

實驗組和對照組均采用一套試卷，滿分130。題型和分值：選擇題100分，案例分析題30分為附加題。選擇題由計算機自動閱卷，案例分析題由教師閱卷。

1.3.3統(tǒng)計學分析

運用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差;兩組均數(shù)比較用t檢驗;兩組率比較采用卡方檢驗，P<0.05為統(tǒng)計學有意義。

2結果

2.1問卷調(diào)查

實驗組在課前準備、課程興趣、實驗課的滿意程度、對課程的期望值上以及自我感受如臨床思維能力的改變、自主學習能力變化、對理論課和其它課程的幫助、團隊意識方面等均比對照組要高（P<0.05）;具體見表1。

3討論

3.1調(diào)查問卷、考試結果分析

由于我們招收的是三年制的專科臨床醫(yī)學專業(yè)學生，學生自覺學習的積極性、主動性相對較低。提高學生對課程的興趣，是增加學生主動學習的最好方法。通過采用案例分析討論的形式，將枯燥的、教條式的知識點融入臨床案例，使學生學以致用獲得成就感。開展病例分析討論的基礎首先要有一定的知識儲備，因此督促學生在課前復習理論知識，同時對于案例中涉及的超綱知識點主動尋求了解途徑，養(yǎng)成自我解決問題的良好習慣。實驗組學生超過90%的學生會在實驗課前認真準備甚并組織同學集體討論，比對照組積極性高（P<0.05），最終實驗組期末考試成績高于對照組（P<0.05）。良好的實驗前準備也提升了實驗組學生對病理課的興趣（P<0.05）。學生分析討論案例時需要在一堆紛繁復雜的信息中進行歸納、提煉信息，系統(tǒng)規(guī)范化的訓練，使學生初步形成了臨床思維。而臨床思維決定醫(yī)生醫(yī)療水平，因為臨床醫(yī)生的主要工作就是不停的在診斷疾病與鑒別診斷疾病，而其中運用最多的就是邏輯分析，是重中之重。調(diào)查問卷中我們發(fā)現(xiàn)實驗組學生普遍感到自己邏輯思維能力比對照組高，實踐證明實驗組的學生對于臨床情景的試題得分要高于對照組（附加題P<0.05）。學生自我感覺和收獲也不同（P<0.05），至于實驗組的學生認為案例分析討論的學習過程有助于其他課程的學習（P<0.05）尚未經(jīng)過其他課程檢驗如病理生理學，有待于進一步驗證。

3.2關于臨床思維能力的培養(yǎng)

臨床思維能力是成為一個好醫(yī)生的基本素質(zhì)。只有掌握一定的臨床思維程序和方法，才能在臨床實踐中逐步提高診治疾病的水平。因此，培養(yǎng)醫(yī)學生特別是臨床醫(yī)學專業(yè)學生成為重中之重。在病例討論中，堅持以發(fā)散思維思考問題，通過歸納演繹，最終以“一元論”解釋問題。所謂“一元論”就是把發(fā)現(xiàn)的大量陽性表現(xiàn)，結合各種病史資料盡可能地用一種病因來解釋。因為在臨床實際中，同時存在幾種關聯(lián)性不大疾病的幾率是很小的。受制于學生剛接觸醫(yī)學基礎知識，缺乏相關的臨床醫(yī)學知識和經(jīng)驗，因此，學生在思考分析問題時常常天馬星空，思維發(fā)散性極強。如本案例中，“患者十年頭痛”，學生常常會思考的可能會是腦血管病變、腦實質(zhì)病變、發(fā)熱，等等。如將學生的思考分析問題的過程通過“思維導圖”式即圖1示例的表示方法，可以清晰的呈現(xiàn)學生根據(jù)病史對“十年頭痛”的思考方向，可以及時的發(fā)現(xiàn)和糾正學生思考的偏向，若學生指示為發(fā)熱，發(fā)熱常為急性病的特征，而不會持續(xù)數(shù)十年，不符合病例描述。又如，高血壓早期血管功能紊亂引起頭痛，指明了臨床表現(xiàn)與疾病的關系。因此通過詳細的思維圖形式表達，可以詳細的展現(xiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展過程以及疾病發(fā)展過程中的每一個階段的臨床表以及臨床表現(xiàn)的病理基礎;可以清楚地看出疾病發(fā)生的最根本因素即引發(fā)疾病的最初始因素，符合“一元論”原則，如圖1所示其后續(xù)改變均歸結于“高血壓”;同時“思維圖”也明確的展示了基于臨床醫(yī)學和病理改變之間的“因果”關系，使學生明白作為疾病的臨床表現(xiàn)的“果”必有其作為疾病的“因”。辯證法認為“有果必有因”，因此探究疾病的因果關系即邏輯關系。而邏輯思維、邏輯教學是加強學生臨床思維最直接、最有效的方式。因此，對病例分析，通過啟發(fā)學生思考，并對案例分析討論的結果以“思維導圖”的表現(xiàn)形式可以很好地訓練和培養(yǎng)學生的臨床思維能力特別是邏輯思維能力。問卷調(diào)查結果顯示實驗組學生認為自己的臨床思維能力得到明顯改變（P<0.05）。

在學生有限的的理論學習期間，通過對傳統(tǒng)的病理學實驗課程進行改革，引入啟發(fā)式病例教學法并結合邏輯思維訓練方法，激發(fā)學生內(nèi)在動機，調(diào)動學生主動性、積極性、創(chuàng)造性，引導學生動腦、動手去獲取知識，提高分析問題和解決問題能力;充分調(diào)動學生的積極性和主動性基礎上，加深了對理論知識的理解及對疾病本質(zhì)的認識，培養(yǎng)了學生的臨床邏輯思維能力，為今后的工作和學習打下堅實的基礎。

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基金項目：高校教學質(zhì)量與教學改革工程類項目，項目編號：5-17。