涂強(qiáng) 陳虎 潘偉城 曹露 楊軒 李康 孫梅 許建中

南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1脊柱外科，3皮膚科，4麻醉科（廣州510010）；2東莞市大朗醫(yī)院骨科（廣東東莞523000）；5陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科（重慶400038）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的常見(jiàn)病，其主要表現(xiàn)為腰腿痛，對(duì)患者的生活、工作均有不同程度的影響。臨床上治療LDH的非手術(shù)療法眾多［1］，且患者易于接受，約80%的LDH 可經(jīng)非手術(shù)治療獲得滿意療效，非手術(shù)療法已成為L(zhǎng)DH 治療的首選方法［2］。骶管封閉療法作為一種非手術(shù)治療措施已在臨床廣泛應(yīng)用，其療效較針灸、推拿、牽引等保守療法更確實(shí)［3］。國(guó)內(nèi)外有大量文獻(xiàn)報(bào)道骶管封閉治療LDH取得了較佳的臨床療效［4-5］，但其作用機(jī)制研究尚不夠深入。LDH 導(dǎo)致腰腿痛的機(jī)制研究中發(fā)現(xiàn)：炎性因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 在腰椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用［6］。本研究通過(guò)檢測(cè)腰椎間盤突出癥患者血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平的表達(dá)，初步探討骶管封閉療法治療LDH 可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 基本資料研究對(duì)象為120 例2016年至2018年兩年間南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院門診收治的LDH患者。患者入選后按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為骶管封閉組和對(duì)照組，每組各60 例?；颊叩幕举Y料見(jiàn)表1。組間患者性別、年齡、治療節(jié)段、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。骶管封閉治療均由同一組高年資主治醫(yī)師完成，基礎(chǔ)藥物治療也是由同一組醫(yī)師開(kāi)具相同處方。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均伴有下肢放射痛；（2）能遵醫(yī)囑完成治療和隨訪者；（3）治療期間未接受其他藥物或物理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往曾行腰椎手術(shù)病史；（2）一側(cè)或兩側(cè)下肢肌力顯著下降；（3）合并有馬尾綜合癥；（4）巨大型椎間盤突出（超出椎管矢狀位中線50%）或脫垂型椎間盤突出；（5）腰椎真性滑脫、腰椎存在失穩(wěn)；（6）全身感染或腰椎局部感染；（7）合并風(fēng)濕免疫性疾??；（8）對(duì)利多卡因或曲安奈德有過(guò)敏病史；（9）妊娠期或哺乳期婦女。

表1 兩組患者的一般資料Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.3 治療措施骶管封閉療法：患者俯臥位，以骶管裂孔為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉滿意后，穿刺針與水平面呈30～45°角度向下、向骶管方向進(jìn)針，穿過(guò)骶尾韌帶后如有突破感，說(shuō)明針尖已進(jìn)入骶管。若穿刺針遇到骨性阻擋，考慮為穿刺針到達(dá)骶管前壁，遂調(diào)整穿刺角度后繼續(xù)進(jìn)針。穿刺回抽無(wú)血方可推藥，推藥過(guò)程應(yīng)無(wú)明顯阻力。注射過(guò)程中患者常感到患側(cè)臀部或下肢放射痛、麻木不適，為正常的反應(yīng)。注射藥液配制方法：2%利多卡因10 mL 和曲安奈德40 mg 加入生理鹽水20 mL。骶管封閉組和對(duì)照組均予以臥床休息，肌松劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛類藥物治療，7 d 為1 療程。兩組患者均予以4 個(gè)療程的基礎(chǔ)藥物治療，骶管封閉組僅予以一次骶管封閉治療。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè)兩組患者分別在接受治療前和治療后1 d、1 周及4 周時(shí)于晨間空腹抽取患者的空腹靜脈血5 mL，置于含EDTA的抗凝管中，4℃高速離心10 min，收集上清液檢測(cè)血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)記錄兩組患者治療前及治療后1 d、1 周及4 周的腰腿疼痛程度（以視覺(jué)模擬量表VAS 評(píng)分表示，共計(jì)10 分，10 分表示劇烈疼痛，0 分表示無(wú)痛）。觀測(cè)患者治療前及治療1 d、1 周及4 周后血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)于治療4 周結(jié)束后，觀察兩組的臨床療效。臨床療效采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定，優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常；良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；可：腰腿痛較前減輕，偶爾使用止痛藥；差：治療后癥狀無(wú)改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共失訪9 例，骶管封閉組失訪2 例，對(duì)照組失訪7 例，111 例均隨訪觀察4 周。骶管封閉組中有1 例在注射藥物后出現(xiàn)了胸悶、氣促，予以低流量吸氧后30 min 癥狀緩解；1 例在注射藥物過(guò)程中出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，遂中斷治療。骶管封閉組所有患者均未出現(xiàn)穿刺部位感染，也未出現(xiàn)雙下肢肌力下降。

2.1 兩組患者治療前與治療后的VAS 評(píng)分比較治療前兩組患者VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骶管封閉組治療后1 d、1 周及4 周時(shí)VAS 評(píng)分較治療前均有顯著降低（P＜0.05）。對(duì)照組治療后第4 周時(shí)VAS 評(píng)分較治療前有顯著性降低（P＜0.05），而治療后1 d 及1 周時(shí)，VAS 評(píng)分與治療前比較改善不明顯。骶管封閉組治療后1 d、1 周及4 周時(shí)VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者臨床療效比較于治療4周結(jié)束后，觀察兩組的臨床療效。骶管封閉組優(yōu)良率為58.6%明顯高于對(duì)照組的30.2%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分Tab.2 VAS scores before and after treatment in the two groups of patients ±s

表2 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分Tab.2 VAS scores before and after treatment in the two groups of patients ±s

注：與對(duì)照組比較，*P ＜0.05；與治療前比較，△P ＜0.05

時(shí)間治療前治療后1 d治療后1 周治療后4 周骶管封閉組6.9±0.9 4.2±0.6△4.2±0.8△4.2±1.0*對(duì)照組6.8±0.8 6.8±0.7 6.7±0.5 5.2±0.6△

表3 兩組患者臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical effects between the two groups

2.3 兩組患者組治療前后血清TNF-α、IL-1β和IL-6 水平比較治療前兩組患者血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。骶管封閉組治療后1 d、1 周及4 周血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平較治療前有顯著下降（P＜0.05），但治療后三個(gè)時(shí)間點(diǎn)組間血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組治療后1 d、1周血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平較治療前變化不明顯；但治療后4 周，血清TNF-α、IL-1β和IL-6 水平較治療前顯著降低（P＜0.05）。骶管封閉組治療后1 d、1周及4周血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組炎性細(xì)胞因子血清濃度比較Tab.4 Comparison of serum concentrations of inflammatory cytokines in two groups ±s，μg/L

表4 兩組炎性細(xì)胞因子血清濃度比較Tab.4 Comparison of serum concentrations of inflammatory cytokines in two groups ±s，μg/L

注：治療后與對(duì)照組比較，▲P ＜0.05；對(duì)照組治療后與治療前比較，△P ＜0.05

炎性因子TNF-α IL-1β IL-6時(shí)間治療前治療后1 天治療后1 周治療后4 周治療前治療后1 天治療后1 周治療后4 周治療前治療后1 天治療后1 周治療后4 周骶管封閉組1.87±0.39 1.42±0.24▲1.40±0.18▲1.38±0.24▲0.66±0.16 0.40±0.11▲0.39±0.15▲0.38±0.09▲137.99±20.01 116.48±16.10▲114.21±16.42▲113.25±15.33▲對(duì)照組1.89±0.37 1.88±0.31 1.82±0.26 1.61±0.21△0.62±0.09 0.61±0.07 0.60±0.05 0.52±0.07△135.14±13.24 134.96±12.83 133.56±11.07 126.41±10.98△

3 討論

LDH的發(fā)病機(jī)制，公認(rèn)的有機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō)、化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說(shuō)和自身免疫學(xué)說(shuō)［1］。髓核組織突入椎管機(jī)械壓迫和化學(xué)刺激神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛是LDH的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)［7］。SEKI 等［8］通過(guò)大鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)髓核組織可誘發(fā)神經(jīng)根損傷，突出變性的髓核組織會(huì)釋放致炎物質(zhì)引起神經(jīng)根無(wú)菌性炎癥反應(yīng)引發(fā)疼痛，這提示在LDH的致病機(jī)制中非壓迫性損害也有重要作用。WANG等［9］報(bào)道的通過(guò)注射磷酸二酯酶抑制劑Bay 60-7550，可以下調(diào)脊髓TNF-α、IL-1β和IL-6 過(guò)表達(dá)，可以減輕非神經(jīng)根壓迫型LDH的疼痛及炎癥程度，為炎癥機(jī)制提供了強(qiáng)有力的佐證。LDH 臨床表現(xiàn)并不是由椎間盤突出后單純機(jī)械壓迫程度所決定，炎癥反應(yīng)在其中也起重要作用，不同的病患主因不同，這就造成臨床上常發(fā)現(xiàn)影像學(xué)檢查腰椎間盤突出程度與臨床癥狀不相符合，而這部分患者往往無(wú)菌性炎癥占主要原因。因此，對(duì)于LDH的治療均是針對(duì)這兩個(gè)方面，手術(shù)治療主要的目的是解除神經(jīng)根的機(jī)械壓迫［10］，而非手術(shù)治療則是減輕椎管內(nèi)的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。

從本研究結(jié)果看，實(shí)施骶管封閉療法治療LDH 臨床療效顯著，優(yōu)良率可達(dá)58.6%，說(shuō)明該方法療效確實(shí)。骶管封閉組治療1 d VAS 評(píng)分即有顯著改善，說(shuō)明骶管封閉療法起效快。而對(duì)照組采取肌松劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、消炎鎮(zhèn)痛等基礎(chǔ)藥物治療，這是脊柱外科門診最常開(kāi)具的處方，經(jīng)過(guò)4 周治療后，VAS 評(píng)分較治療前有明顯改善，臨床療效優(yōu)良率為30.2%，這說(shuō)明日常門診保守治療的患者中僅有不到1/3 有效，提示LDH 僅僅依靠藥物治療效果不理想，應(yīng)該盡早地進(jìn)行多模式聯(lián)合治療，這樣可使患者獲得更好的臨床療效。骶管封閉療法與對(duì)照組VAS 評(píng)分在治療后每個(gè)時(shí)間點(diǎn)均有顯著性差異，這說(shuō)明進(jìn)行骶管封閉+基礎(chǔ)藥物的綜合治療措施，可以獲得更好的臨床療效。本研究中骶管封閉療法出現(xiàn)2 例并發(fā)癥，1 例出現(xiàn)胸悶、氣促，考慮可能是藥物注射后利多卡因快速進(jìn)血液所致；另1 例患者在注射過(guò)程中出現(xiàn)劇烈腰背部疼痛，難以難受，停止注射后緩解，考慮為筆者單次注射劑量總共為30 mL 液體，快速注射后骶管內(nèi)壓力急劇增加，導(dǎo)致腰背部的劇烈疼痛。總的說(shuō)來(lái)，骶管封閉療法是一種有創(chuàng)、非手術(shù)治療措施，其療效確實(shí)，操作簡(jiǎn)單，安全可靠，易于學(xué)習(xí)、掌握，便于基層醫(yī)院的開(kāi)展。

LDH的疼痛癥狀是由炎癥介質(zhì)刺激神經(jīng)根引起的，既往的研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6 參與了無(wú)菌性炎癥，與腰痛及下肢放射痛密切相關(guān)［11-14］。本研究結(jié)果中，骶管封閉組治療后1 d、1 周及4 周時(shí)血清TNF-α、IL-1β和IL-6的水平時(shí)均顯著下降，且與治療后1 d、1 周及4 周時(shí)VAS 評(píng)分下降相一致。而對(duì)照組在治療后1 d、1 周時(shí)血清中這三種炎癥因子的水平無(wú)明顯改變，VAS 評(píng)分變化不明顯，但治療4 周時(shí)血清炎癥因子水平有顯著性下降，而VAS 評(píng)分也有顯著下降，這說(shuō)明LDH 患者腰腿痛程度的VAS 評(píng)分與血清TNF-α、IL-1β 和IL-6 水平呈正相關(guān)，這表明機(jī)體的血清炎癥因子水平能在一定程度上反應(yīng)出LDH 患者病情的嚴(yán)重程度［15-16］。骶管封閉療法治療LDH的機(jī)制目前主要認(rèn)為是注射藥物時(shí)液體通過(guò)骶管硬膜外腔形成液體剝離效應(yīng)，在一定程度上使神經(jīng)根粘連得到了松解，減輕了神經(jīng)根水腫和粘連，控制了椎管內(nèi)無(wú)菌性炎癥。而在對(duì)LDH 患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)常常發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行過(guò)骶管封閉治療的LDH 患者神經(jīng)根粘連往往更加嚴(yán)重，神經(jīng)根周圍有白色粉末狀顆粒物，考慮其中的原因在于曲安奈德混懸液進(jìn)入椎管后，不易完全吸收，而曲安奈德顆粒沉積于神經(jīng)根周圍，它作為一種機(jī)體異物而引起增生炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致神經(jīng)根粘連。因此筆者認(rèn)為骶管封閉治療近期療效顯著的原因是它能通過(guò)液體剝離效應(yīng)松解神經(jīng)根粘連，且曲安奈德作為一種長(zhǎng)效腎上腺皮質(zhì)激素類藥，它能減少神經(jīng)根周圍致炎物質(zhì)的釋放，降低毛細(xì)血管通透性，減少神經(jīng)根局部充血和體液外滲，使神經(jīng)根腫脹得到部分消退。而后期因藥物顆粒的異物反應(yīng)，反而會(huì)加重局部神經(jīng)根的粘連，但這種粘連遠(yuǎn)期是否會(huì)引起神經(jīng)癥狀，值得進(jìn)一步研究。骶管封閉療法是如何減少無(wú)菌性炎癥反應(yīng)的機(jī)制研究仍較少。TNF-α、IL-1β和IL-6均是有效反映機(jī)體炎癥應(yīng)激的重要指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體局部發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，這些炎性因子水平均會(huì)應(yīng)激性增高。LDH 患者這三種血清炎性因子均呈高表達(dá)狀態(tài)，這提示對(duì)LDH的治療應(yīng)加強(qiáng)對(duì)炎性因子的干預(yù)及控制，因此筆者認(rèn)為骶管封閉療法的作用機(jī)制可能是通過(guò)減少TNF-α、IL-1β和IL-6 等炎性因子的聚集，降低炎性因子在神經(jīng)根周圍的濃度，從而起效。