開放與微創(chuàng)技術治療鎖骨中外1/3骨折的臨床效果比較

吳鋒 葉勁 劉金全

[摘要]目的 比較開放與微創(chuàng)技術治療鎖骨中外1/3骨折的臨床效果。方法 回顧性分析2015年1月～2018年1月我院收治的70例鎖骨中外1/3骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為開放組及微創(chuàng)組，每組各35例。開放組患者采用切開復位內(nèi)固定治療，微創(chuàng)組患者采用閉合復位內(nèi)固定治療。比較兩組患者的手術時間、手術出血量、骨折愈合時間，術后采用肩關節(jié)活動（Neer）評分評價兩組的患肩功能。結果 微創(chuàng)組患者的手術出血量少于開放組，手術時間及骨折愈合時間均短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組患者的Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 采用微創(chuàng)技術置入鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中外1/3骨折，具有手術時間短、出血量少、愈合快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關鍵詞]開放及微創(chuàng)技術;內(nèi)固定;鎖骨骨折

[中圖分類號] R683.41? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）7（a）-0149-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of open and minimally invasive techniques in the treatment of 1/3 fracture of the middle and outer clavicle. Methods The clinical data of 70 patients with 1/3 fracture of the middle and outer clavicle treated in our hospital from January 2015 to January 2018 were retrospectively analyzed， and they were divided into the open group and the minimally invasive group according to different treatment methods， 35 cases in each group. Patients in the open group were treated with open reduction and internal fixation， and patients in the minimally invasive group were treated with closed reduction and internal fixation. The operation time， surgical bleeding volume， and fracture healing time were compared between the two groups. The shoulder joint activity （new experimental experience rating， Neer） score was used to evaluate the shoulder function of the two groups after operation. Results The amount of surgical bleeding in the minimally invasive group was less than that in the open group， the operation time and fracture healing time were shorter than those in the open group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the Neer score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The minimally invasive technique has the advantages of short operation time， less bleeding volume and quick healing in the treatment of 1/3 fracture of the middle and outer clavicle， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Open and minimally invasive techniques; Internal fixation; Clavicular fracture

鎖骨骨折比較常見，全身各個部位骨折的6%以上為鎖骨骨折[1]，鎖骨具有連接機體上肢和軀干的骨性支架作用[2]，主要發(fā)生在鎖骨中外1/3（占76%～82%）。由于鎖骨中外1/3直徑最小，無韌帶及肌肉附著，是前弓、后弓及扁平狀骨與棱柱狀骨交界部位，因此易發(fā)生骨折。病因多為高能量損傷，如高處跌傷及機動車發(fā)生事故，直接暴力導致的損傷，常見于青少年及成年人;而低能量損傷多為間接暴力，常見于兒童及老年人[3]。鎖骨骨折的發(fā)生機制多為直接暴力導致的損傷，94%的鎖骨骨折患者為肩關節(jié)直接受到暴力損傷的[4]。鎖骨骨折為肩部損傷常見的骨折，其治療的方法有手法復位外固定及切開復位內(nèi)固定[5-6]，而微創(chuàng)手術為目前新型手術方式。保守治療的方式包括“8”字繃帶固定法、鎖骨帶固定法、石膏背心固定法等[7-8]，因保守治療固定時間較長及可能導致骨折再次移位、壓瘡、骨折畸形愈合影響美觀等并發(fā)癥，故目前多數(shù)的醫(yī)生及患者樂意選擇手術治療[9]。骨科技術的提高及人們生活水平的提高，越來越多的患者傾向于手術治療。目前手術治療有克氏針內(nèi)固定及鋼板內(nèi)固定，其中鋼板內(nèi)固定可在直視下達到解剖復位及堅強內(nèi)固定[10-11]，多數(shù)患者選擇鋼板內(nèi)固定手術治療。故有經(jīng)驗的骨科醫(yī)師在手術時，充分利生物學內(nèi)固定（BO）原則，盡量保留骨折附近的附麗軟組織，減少血運破壞，根據(jù)生物力學原理選擇合適長度的鋼板，骨折的遠端及近端分別擰入3顆螺釘固定[12]。本研究回顧性分析我院收治的70例鎖骨中外1/3骨折患者的臨床資料，旨在探討開放與微創(chuàng)技術治療鎖骨中外1/3骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月～2018年1月我院收治的70例鎖骨中外1/3骨折患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同將其分為開放組及微創(chuàng)組，每組各35例。開放組中，男26例，女9例;年齡19～61歲，平均（38.1±10.2）歲;交通傷20例，運動摔傷7例，高處墜落8例。微創(chuàng)組中，男22例，女13例;年齡21～65歲，平均（40.1±11.4）歲;交通傷17例，運動摔傷9例，高處墜落9例。兩組患者的性別、年齡、損傷類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過了醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參加研究的患者均簽署知情同意并自愿參與。

納入標準：①臨床癥狀符合鎖骨中外1/3骨折診斷標準;②年齡19～65歲;③患者及其家屬了解本研究目的。

排除標準：①不滿足手術指征者;②心、肺、肝等重要器官嚴重病變者;③臂叢神經(jīng)損傷者;④依從性差，不能配合者。

1.2方法

1.2.1開放組? 采用S型3.5 mm鈦重建鋼板內(nèi)固定，具體步驟如下。麻醉方式為臂叢麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位，肩胛骨后方墊枕抬高于床約10 cm，患肩外展位，常規(guī)消毒、鋪巾，以骨折端為中心作橫向切開長12～14 cm，依次切開各層組織，顯露骨折端，清除骨折端血塊，復位骨折端，置入一適合長度的S型3.5 mm鈦重建鋼板于前上方，分別于近端及遠端鋼板孔鉆骨孔，擰入3枚皮質(zhì)釘固定，C型臂X線機提示骨折端位置滿意及鋼板螺釘位置長度滿意后，清洗切口，止血，按層縫合，出血量為100～150 ml。

1.2.2微創(chuàng)組? 采用S型3.5 mm鈦重建鋼板內(nèi)固定，具體步驟如下。麻醉方式為臂叢麻醉，麻醉滿意后，患者取仰臥位，肩胛骨下方墊枕抬高于床約10 cm，患肩外展位，常規(guī)消毒、鋪巾，在骨折端的近端及遠端分別做橫向切口，長2～3 cm，依次切開各層組織，顯露鎖骨前上方骨皮質(zhì)，采用MIPPO技術經(jīng)皮由近端向遠端置入一適合長度的S型3.5 mm鈦重建鋼板于前上方，閉合復位骨折端，分別于近端及遠端鋼板孔鉆骨孔，擰入3枚皮質(zhì)釘固定，C型臂X線機提示骨折端位置滿意及鋼板螺釘位置長度滿意后，清洗切口，止血，按層縫合。出血量為50～80 ml。

1.2.3術后處理? 術后兩組患者均常規(guī)使用抗生素24～48 h，術后第2天開始在前臂固定帶保護下進行肩關節(jié)鐘擺功能鍛煉，約4周后復查X線片提示骨折端出現(xiàn)骨痂生長后去除前臂固定帶，6個月內(nèi)不建議騎摩托車。

1.3觀察指標

術后骨科門診1、2、3、6、12個月復診，復診時行X線檢查，觀察骨折端骨痂生長情況，以指導患者進行功能鍛煉。比較兩組患者的手術時間、手術出血量、骨折愈合時間，術后采用肩關節(jié)活動（Neer）評分評價兩組的患肩功能。

1.4評價標準

采用Neer評分標準評價療效，包括疼痛、功能、運動范圍及解剖等評分，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～<90為良，71～<80為中，<71分為差。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

3討論

目前，越來越多的骨科醫(yī)生認為治療鎖骨骨折的目的不單是為解剖復位，還要追求堅強固定，最重要的是最大限度恢復患者肩關節(jié)受傷前的功能活動。鎖骨骨折后，由于局部發(fā)生腫脹及皮下瘀血畸形等情況，很容易發(fā)生骨折移位，可能對患者的生活質(zhì)量造成不良影響[13]。越來越多患者及醫(yī)生傾向于手術治療，鎖骨骨折手術治療方式很多，有克氏針、鋼絲張力帶、重建鋼板，由于克氏針及鋼絲固定不牢靠，所以目前對于鎖骨骨折患者更多選擇重建鋼板內(nèi)固定，S型鈦重建鋼板及普通螺釘固定對骨折周圍軟組織血運不會嚴重影響，而且能為骨折端提供穩(wěn)定的固定作用，提高愈合率，并能降低術后并發(fā)癥發(fā)生[14-15]，重建鋼板治療中外1/3鎖骨骨折的效果顯著，S型鋼板不需預彎，縮短手術時間及保持鋼板的彈性模量，為目前治療鎖骨骨折的主流方向。隨著科技的進步及人民生活水平的提高，微創(chuàng)手術越來越受到廣大患者的關注，并成為了創(chuàng)傷骨科的潮流，患者及家屬更加樂意選擇微創(chuàng)手術[16-18]。

本研究結果提示，微創(chuàng)組患者的手術出血量少于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相較于開放手術，微創(chuàng)手術具有以下優(yōu)點：①手術切口小;②術中需要剝離的組織少;③對于骨折端軟組織的血管干預少。因此手術出血量較少。微創(chuàng)組患者的手術時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示微創(chuàng)組花費的手術時間短，原因分析如下。①骨折復位后經(jīng)小切口通過皮下置入鋼板，需要花費的時間短;②因為微創(chuàng)切口小，需要縫合的皮下及皮膚組織少。微創(chuàng)組患者的骨折愈合時間短于開放組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示微創(chuàng)組的愈合時間更短，原因：①微創(chuàng)組不需要剝離骨折端的骨膜，能保護骨折端的血運供應;②復位骨折端時采取手法復位，不需要使用復位鉗，避免外力作用于骨折兩端，骨膜血運未受到破壞;③骨折兩端的附麗組織未予以剝離，能更大程度保護附麗組織的血運。由于微創(chuàng)手術極少干預骨折端、骨折兩端的骨質(zhì)以及周圍附麗組織的血運，故骨折愈合時間比開放手術短。兩組患者的Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），原因分析如下。①鎖骨中外1/3骨折，多數(shù)未累及肩關節(jié)各骨組織及肩袖損傷;②肩關節(jié)的功能活動度影響因素包括生理因素，如骨性限制、軟組織的限制、韌帶的限制和肌肉的張力等及病理因素，如神經(jīng)肌肉攣縮、周圍軟組織攣縮、關節(jié)內(nèi)異物、關節(jié)疾病等，其中骨性限制方面與鎖骨肩峰端骨折有一定關系，而與鎖骨內(nèi)、中、外骨折關系不大。

微創(chuàng)手術需熟悉鎖骨的解剖，對于鎖骨中外1/3骨折，遠折端由于重力作用向內(nèi)、下方移位，近端由于肌肉牽拉向上、后移位，形成凸面向上的成角、及錯位縮短畸形，因此可以在脊柱后方墊一軟枕，約5 cm高，患肢外展約60°，這樣有利于骨折端分開，方便閉合復位骨折端;在置入螺釘時，應先置入離骨折端最近的兩端螺釘，并能做到適當?shù)募訅汗钦鄱?，然后再置入其余螺釘，這樣能有效縮短手術時間。微創(chuàng)手術需要更多的臨床實踐及臨床經(jīng)驗，學習曲線長，不容易掌握，因此在三甲醫(yī)院相對容易開展，而在以一甲及二甲的醫(yī)院開展微創(chuàng)技術相對較困難。鎖骨微創(chuàng)手術具有瘢痕小的特點，對于瘢痕體質(zhì)的患者及女性患者更傾向于該術式，而且有利于減輕疼痛及早期肩關節(jié)的功能鍛煉。術者的專業(yè)水平及手術操作、病例選擇也會影響統(tǒng)計結果。本研究僅納入70例患者，研究缺乏大數(shù)據(jù)樣本及多中心合作支持，故微創(chuàng)手術的優(yōu)越性尚需進一步的研究及探討，今后需納入更多的樣本進行研究，才能得出更加有說服力的客觀數(shù)據(jù)。

綜上所述，采用微創(chuàng)技術置入鋼板內(nèi)固定治療鎖骨中外1/3骨折，具有手術時間短、出血量少、愈合快等優(yōu)點，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1]周淑平，石承瓚，范偉杰.鎖骨骨折的治療進展[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（1）：152-153.

[2]Ai J，Kan SL，Li HL，et al.Anterior inferior plating versus superior plating for clavicle fracture：a meta-analysis[J].BMC Musculoskelet Disord，2017，18（1）：159.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：405-406.

[4]Stanley D，Trowbridge EA，Norris SH.The mechanism of clavicular fracture.A clinical and biomechanical analysis[J].J Bone Joint Surg Br，1988，70（3）：461-464.

[5]黃永軍，黃東，吳偉熾，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定結合鎖定加壓板治療鎖骨骨折的療效觀察[J].實用手外科雜志，2015， 29（4）：424-425.

[6]丘元，蔣藝生，任旗，等.AO鎖骨鉤鋼板在鎖骨遠端骨折與肩鎖關節(jié)脫位治療中的應用價值[J].山西醫(yī)藥雜志，2015， 44（19）：2295-2297.

[7]Fuglesang HF，F(xiàn)lugsrud GB，Randsborg PH，et al.Radiological and functional outcomes 2.7 years following conservatively treated completely displaced midshaft clavicle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（1）：17-25.

[8]Ersen A，Atalar AC，Birisik F，et al.Comparison of simple arm sling and figure of eight clavicular bandage for midshaft clavicular fractures：a randomised controlled study[J].Bone Joint J，2015，97-B（11）：1562-1565.

[9]Canadina Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.A multicenter randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2007，89（1）：1-10.

[10]劉川.鎖骨中段骨折修復：重建鋼板前置與上置的生物力學差異[J].中國組織工程研究，2014，18（53）：8646-8650.

[11]孫寶柱，張振華，何鋼.不銹鋼材質(zhì)T形鎖定板修復鎖骨近端骨折及胸鎖關節(jié)脫位[J].中國組織工程研究，2015， 19（21）：3414-3418.

[12]馬緒巍，史景超，趙英煥.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2008，20（3）：60.

[13]張科學，趙晶鑫，趙喆，等.髓內(nèi)釘或克氏針與鋼板固定治療鎖骨骨折的Meta 分析[J].中國骨傷，2015，28（5）：454-461.

[14]高健，沈志敏，續(xù)斌，等.多維塑形鎖骨鋼板固定治療鎖骨中段骨折與術后骨不連的關系探討[J].中國基層醫(yī)藥，2017，24（3）：418-420.

[15]汪祺，付偉標，李云，等.鋼板聯(lián)合克氏針固定治療粉碎性鎖骨骨折的療效觀察[J].臨床醫(yī)學工程，2017，24（3）：381-382.

[16]周旭東.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術治療創(chuàng)傷性尺骨骨折的臨床效果[J].當代醫(yī)學，2018，24（36）：29-31.

[17]何錦勇，劉愛茵，庾廣文，等.雙反牽引復位經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折的臨床療效[J].中國醫(yī)藥科學，2017，7（13）：195-197.

[18]蔡戰(zhàn)強，李啟中，陳海濤，等.微創(chuàng)鎖定加壓鋼板治療肱骨外科頸不穩(wěn)定骨折的臨床觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（2）：248-250.

（收稿日期：2019-02-12? 本文編輯：任秀蘭）