剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩產(chǎn)程的分析及護(hù)理

廖文梅　方海琴

[摘要] 目的 探究經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠并陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察及護(hù)理效果。方法 回顧性方便選取2016年12月—2018年3月于該院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并進(jìn)行陰道試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象，觀察其陰道試產(chǎn)結(jié)局、出血情況、瘢痕厚度、產(chǎn)程以及試產(chǎn)成功、失敗的相關(guān)因素。結(jié)果60例產(chǎn)婦中陰道試產(chǎn)成功的有46例，試產(chǎn)失敗的有14例。陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的人數(shù)占比最高;陰道試產(chǎn)成功組的住院天數(shù)為（2.86±0.35）d，失敗組為（5.87±1.21）d，成功組的初次哺乳時(shí)間為（1.24±0.35）d，失敗組的初次哺乳時(shí)間為（2.67±0.32）d，成功組的住院天數(shù)與初次哺乳時(shí)間均明顯短于失敗組（t=8.51、4.40，P<0.05）;試產(chǎn)成功組的住院費(fèi)用為（4 326.36±23.36）元，失敗組為（8 647.54±26.72）元，試產(chǎn)成功組的住院費(fèi)用明顯少于失敗組（t=183.0，P<0.05）;試產(chǎn)成功組的新生兒體重為（3.22±0.12）kg，失敗組為（3.51±0.10）kg，成功組新生兒體重顯著輕于試產(chǎn)失敗組（t=2.39，P<0.05），但產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分、瘢痕厚度以及上次剖宮產(chǎn)間隔均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行全面的產(chǎn)前評(píng)估、產(chǎn)前健康宣教，分娩時(shí)采用全程連續(xù)性助產(chǎn)護(hù)理，分娩后進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)可以顯著提升剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)的成功率，保障母嬰生命健康。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù);再次妊娠;陰道分娩;產(chǎn)程;觀察;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0127-03

Analysis and Nursing of Vaginal Delivery after Re-pregnancy after Cesarean Section

LIAO Wen-mei， FANG Hai-qin

Yancheng Maternal and Child Health Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224000 China

[Abstract] Objective To investigate the observation and nursing effect of cesarean section re-pregnancy and vaginal trial production. Methods A retrospective selection of 60 pregnant women who underwent cesarean section and vaginal trials in our hospital from December 2016 to March 2018 was conveniently selected as an observation object to observe the outcomes of vaginal trial production， bleeding， scar thickness， labor process， and factors related to the success and failure of trial production. Results Of the 60 cases of maternal vaginal trials， 46 cases were successful， and 14 cases of the trials failed. Among the successful vaginal trials， the number of people with scar thickness ≥1.5? mm and ≤2.5 mm was the highest; the number of hospital stays in the successful vaginal trial group was （2.86±0.35） d， and the failure group was （5.87±1.21） d， the first time in the successful group of the breastfeeding time was （1.24±0.35） d， and the initial breastfeeding time in the failed group was （2.67±0.32） d. The hospitalization days and the initial breastfeeding time in the successful group were significantly shorter than the failure group （t=8.51， 4.40， P<0.05）. The hospitalization cost of the successful trial production group was （4 326.36±23.36） yuan， and the failure group was （8 647.54±26.72） yuan. The hospitalization expenses of the successful trial production group were significantly less than the failure group （t=183.0， P<0.05）; trial production of the weight of newborns in the successful group was （3.22±0.12）kg， and that in the failure group was （3.51±0.10） kg. The weight of the newborns in the successful group was significantly lighter than that in the trial production failure group （t=2.39， P<0.05）， but the maternal age， There was no statistically significant difference in gestational age， postpartum hemorrhage， neonatal Apgar score， scar thickness and interval between the last cesarean section （P>0.05）. Conclusion Comprehensive prenatal evaluation， prenatal health education， and full-time continuous midwifery care for women who have had vaginal delivery after cesarean section. Strict monitoring during delivery can significantly improve the vaginal delivery after cesarean section. The success rate of trial production guarantees the health of mothers and children.

[Key words] Cesarean section; Re-pregnancy; Vaginal delivery; Labor; Observation; Nursing

剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮又稱瘢痕子宮，瘢痕子宮對(duì)再次妊娠的分娩及預(yù)后等有較大的影響作用。隨著我國二胎政策的正式實(shí)施，瘢痕子宮再次妊娠的人群在近年呈大幅上升趨勢(shì)。選擇再次妊娠的婦女當(dāng)中，絕大部分具有進(jìn)行陰道分娩的期望，這是因?yàn)殛幍婪置淇梢员苊忾_腹手術(shù)引發(fā)的腹腔粘連、感染等情況，還可以極大降低新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]，進(jìn)而達(dá)到提升產(chǎn)后舒適度，節(jié)約治療費(fèi)用等目的。但由于瘢痕子宮陰道試產(chǎn)比正常子宮陰道試產(chǎn)具有更高的風(fēng)險(xiǎn)，因此如何提高助產(chǎn)士的助產(chǎn)水平、護(hù)理水平是降低二次剖宮產(chǎn)率的重要因素[2]。鑒于此，該文方便選取2016年12月—2018年3月期間該院行60例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)行觀察，通過分析觀察結(jié)果以展開如下探討，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性方便選取該院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦作為觀察對(duì)象[納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)史僅為1次者;②上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)口位于子宮下段且術(shù)后切口無感染等不良并發(fā)癥者;③經(jīng)倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)且自愿簽署該研究知情同意書者。排查標(biāo)準(zhǔn)：①該次妊娠出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征者[3];②多胎者;③病案信息不全無法進(jìn)行分析者，60例產(chǎn)婦的年齡為22～41歲，平均（31.54±2.85）歲;體重55～78 kg，平均（64.73±3.66）kg;孕次為1～3次，平均（1.49±0.32）次。

1.2? 調(diào)查方法

選取該院進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的60例產(chǎn)婦病案，充分收集其年齡、該次妊娠距離上一胎分娩的時(shí)間、孕周、產(chǎn)程情況、瘢痕厚度、陰道試產(chǎn)結(jié)果、新生兒體重計(jì)Apgar評(píng)分、分娩時(shí)與產(chǎn)后出血量的數(shù)據(jù)。此外，根據(jù)陰道試產(chǎn)的結(jié)果將這60例產(chǎn)婦分為成功組與失敗組，成功組有46例（76.67%），失敗組有14例（23.33%）。

1.3? 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 產(chǎn)婦出血量以及陰道試產(chǎn)成功組的各產(chǎn)程時(shí)間

60例產(chǎn)婦中，分娩時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量>500 mL的有2例，占總例數(shù)的3.33%;分娩時(shí)及產(chǎn)后2 h出血量≤500 mL的為58例，占總例數(shù)的96.67%。陰道試產(chǎn)成功組的46例產(chǎn)婦的第一產(chǎn)程時(shí)間為（5.61±1.10）h，第二產(chǎn)程時(shí)間為（0.28±0.09）h，第三產(chǎn)程時(shí)間為（0.09±0.01）h，總產(chǎn)程時(shí)間為（6.12±1.23）h。

2.2? 陰道試產(chǎn)成功組的瘢痕厚度

46例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的例數(shù)占總例數(shù)最多，見表1。

2.3? 對(duì)比陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組的哺乳與住院情況

經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，陰道試產(chǎn)成功組的住院天數(shù)與初次哺乳時(shí)間均明顯短于失敗組（P<0.05），同時(shí)試產(chǎn)成功組的住院費(fèi)用也明顯少于失敗組（P<0.05），見表2。

2.4? 對(duì)比陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組的相關(guān)因素

試產(chǎn)成功組的新生兒體重顯著輕于試產(chǎn)失敗組（P<0.05），但產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分、瘢痕厚度以及上次剖宮產(chǎn)間隔均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3? 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示，中國平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.5%，居世界首位[4]。因此，如何提升剖宮產(chǎn)再次妊娠的陰道試產(chǎn)成功率，進(jìn)而保障有生產(chǎn)需求的廣大婦女的生命健康是我國公共衛(wèi)生安全的一項(xiàng)重要議題。通常在醫(yī)生與產(chǎn)婦決定剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道試產(chǎn)前，需進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，在試產(chǎn)時(shí)予還將以優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。

據(jù)臨床研究數(shù)據(jù)表明，不管前一次的分娩方式如何，妊娠間隔若<2年則會(huì)提升下一次妊娠的新生兒早產(chǎn)、低體重、前置胎盤的發(fā)生率[5]。這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后的子宮切口愈合分為是3個(gè)階段，即修復(fù)器、成熟期、機(jī)化期[6]。首先纖維瘢痕阻止需要3～6個(gè)月才可達(dá)到成熟狀態(tài)，而機(jī)化過程更是需要至少2年的時(shí)間才可完成，所以剖宮產(chǎn)術(shù)后與下一次妊娠的最佳間隔時(shí)間為2～3年[7]。該研究結(jié)果顯示，陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組的上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間分別為（3.54±1.23）年、（3.61±1.27）年，之間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這說與上次剖宮術(shù)間隔2～3年對(duì)陰道試產(chǎn)結(jié)果并不產(chǎn)生決定性的影響，而且并非間隔時(shí)間越常試產(chǎn)成功率就越高。

通過瘢痕厚度來衡量陰道試產(chǎn)的可行性在臨床上尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm時(shí)進(jìn)行陰道分娩才具備足夠的安全性。陳麗華等[8]發(fā)表的文章《瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)患者472例的產(chǎn)程觀察與護(hù)理》認(rèn)為能安全經(jīng)陰道分娩的子宮瘢痕厚度應(yīng)在1.5～2.5 mm之間。該研究結(jié)果顯示，46例陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦中，瘢痕厚度≥1.5 mm且≤2.5 mm的例數(shù)占總例數(shù)最多（71.74%），該結(jié)果與上述理論相符。此外，陰道試產(chǎn)成功組與試產(chǎn)失敗組的瘢痕厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這也說明了瘢痕厚度并非決定分娩方式的決定性條件。

陰道分娩過程中，胎兒的大小是其能否順利通過產(chǎn)道的重要因素，胎兒越大則通過產(chǎn)道的阻礙越大，用時(shí)越長[9]，子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的提升，極大影響陰道試產(chǎn)的安全性。該研究結(jié)果顯示，試產(chǎn)成功組的新生兒體重顯著輕于試產(chǎn)失敗組（P<0.05）。因此，在產(chǎn)婦孕期時(shí)醫(yī)院就應(yīng)予以優(yōu)質(zhì)的孕期健康宣教，通過瘢痕子宮門診時(shí)予以1對(duì)1的健康教育、派發(fā)健康知識(shí)宣傳手冊(cè)、鼓勵(lì)孕婦及其家屬參加醫(yī)院定期組織的孕期知識(shí)講座，以幫助孕婦掌握孕期營養(yǎng)管理、體重控制的能力。同時(shí)，在鄰近產(chǎn)前應(yīng)評(píng)估產(chǎn)婦對(duì)瘢痕子宮妊娠的知識(shí)掌握程度與其心理狀態(tài)，然后令其正確認(rèn)識(shí)瘢痕子宮認(rèn)識(shí)的注意事項(xiàng)，幫助其樹立分娩信心以提高生產(chǎn)時(shí)的依從性。

緊張、焦慮等不良的情緒會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)痛閾與子宮收縮能力降低等情況[10]，因此在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)時(shí)，應(yīng)予以助產(chǎn)士1對(duì)1全程連續(xù)性助產(chǎn)。該助產(chǎn)方法可以顯著提高產(chǎn)婦分娩時(shí)的安全感，通過建立良好、互信的醫(yī)患關(guān)系來消除產(chǎn)婦的緊張情緒，以提升陰道試產(chǎn)的安全性與成功率。此外，助產(chǎn)士1對(duì)1全程連續(xù)性助產(chǎn)可在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中的心理變化第一時(shí)間予以積極干預(yù)，并根據(jù)產(chǎn)婦情況提前做好相對(duì)應(yīng)的剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備、產(chǎn)婦與新生兒搶救準(zhǔn)備。

陰道分娩過程中，第一產(chǎn)程時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)適時(shí)引導(dǎo)產(chǎn)婦飲水、排便、呼吸，同時(shí)依據(jù)產(chǎn)婦個(gè)人意愿選擇自由體位與分娩凳、分娩球等助產(chǎn)工具。此外，助產(chǎn)士還將嚴(yán)密監(jiān)察產(chǎn)婦的腹部瘢痕是否出現(xiàn)壓痛，是否具病理性縮復(fù)環(huán)以及尿血、陰道不規(guī)則出血等現(xiàn)象，對(duì)此類子宮破裂的征兆進(jìn)行及早預(yù)判，盡量使發(fā)現(xiàn)異常到進(jìn)行應(yīng)急干預(yù)的時(shí)間<30 min。第二產(chǎn)程時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)陰道產(chǎn)婦合理應(yīng)用腹壓，適當(dāng)放寬會(huì)陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)指征，耐心安撫大聲喊叫的產(chǎn)婦，盡量減少第二產(chǎn)程用時(shí)。第三產(chǎn)程時(shí)助產(chǎn)士應(yīng)予以產(chǎn)婦子宮按摩，檢查胎盤是否殘留以及軟產(chǎn)道的完整情況，對(duì)撕裂、不良子宮收縮產(chǎn)生的出血第一時(shí)間予以縫合、止血干預(yù)。產(chǎn)后2 h是產(chǎn)后出血的高發(fā)期，因此護(hù)理人員在監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征的同時(shí)也應(yīng)持續(xù)觀察其子宮收縮、會(huì)陰創(chuàng)口等情況，囑咐產(chǎn)婦盡早通過飲食攝取能量，并與新生兒進(jìn)行早接觸、早吸吮。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)婦在決定是否進(jìn)行陰道試產(chǎn)前，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其各項(xiàng)身體條件進(jìn)行充分的評(píng)估，不可僅憑單一或少量指標(biāo)制定方案，應(yīng)在保障產(chǎn)婦、新生兒生命健康的前提下滿足產(chǎn)婦的陰道試產(chǎn)需求，并在分娩過程中予以優(yōu)質(zhì)的助產(chǎn)、護(hù)理服務(wù)，以提高產(chǎn)婦預(yù)后，減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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（收稿日期：2019-04-21）