馮斌 周世紅 宋偉

【摘 要】目的：探討應(yīng)用外固定支架結(jié)合皮瓣轉(zhuǎn)移治療脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后軟組織缺損并骨外露的手術(shù)治療效果。方法：取出脛骨內(nèi)固定，改為外固定支架固定骨折，設(shè)計臨近皮瓣或者帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果：本組22例，得到隨訪者20例，另2例外地患者失訪。年齡18—56歲，平均32.5歲，隨訪9個月～3年，平均18個月，骨折均愈合，創(chuàng)傷部位及取皮瓣區(qū)域無疼痛，通過功能鍛煉，臨近關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常。結(jié)論：脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死并缺損，通過改為外固定支架固定，皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，可達(dá)到骨折愈合良好，功能恢復(fù)滿意，不失為一種可供選擇的治療方式。

【關(guān)鍵詞】脛骨;骨折;軟組織缺損;外固定支架;皮瓣

【中圖分類號】R683.4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

脛骨骨折內(nèi)固定術(shù)后由于脛骨的解剖特點，常常出現(xiàn)局部軟組織壞死、缺損并內(nèi)固定外露。如何覆蓋創(chuàng)面、維持骨折固定并預(yù)防骨質(zhì)出現(xiàn)感染是骨科面臨的一項重要課題。我們自2015年1月-2019年5月共收治該類患者22例，采取取出內(nèi)固定、徹底清創(chuàng)、設(shè)計臨近皮瓣或者帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面、外固定支架固定骨折。獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：自2015～2019年，我院共收治脛骨骨折術(shù)后軟組織缺損并骨外露患者22例，隨訪20例，余2例失訪（外地患者）。22例中男14例，女8例，年齡21～67歲，平均36.5歲。左側(cè)10例，右側(cè)12例。傷后至首次接受手術(shù)治療時間為2h～12d。根據(jù)Gustilo分型[1]：Ⅰ型12例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。致傷原因：車禍傷13例，高處墜落傷2例，重物砸傷5例，扭傷2例。首次術(shù)中采用鋼板固定13例，髓內(nèi)釘固定4例，克氏針內(nèi)定固定并石膏外固定5例。本次入院創(chuàng)面最大9.0×4.0cm，最小3.0×3.0cm，創(chuàng)口內(nèi)均可見內(nèi)固定及骨質(zhì)外露。

1.2 手術(shù)方法：1）徹底清創(chuàng)：切除創(chuàng)口周圍所有瘢痕組織，直至正常組織為止;徹底清除創(chuàng)口內(nèi)膿液、不良肉芽組織直至創(chuàng)面完全新鮮。2）取出內(nèi)固定：取出創(chuàng)口內(nèi)鋼板、螺釘及克氏針等，拔除髓內(nèi)釘，徹底清除骨折斷端間不良肉芽組織，切除硬化的骨質(zhì)，打通髓腔。3）設(shè)計并切取臨近皮瓣。4） 骨折復(fù)位并外固定支架固定：骨折重新復(fù)位，根據(jù)骨折情況選用單臂外固定支架或者環(huán)形外固定支架以及組合式外固定支架進(jìn)行固定。5）皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供皮瓣區(qū)域采用中厚皮片植皮并打包包扎。術(shù)中要特別注意徹底清創(chuàng);骨折復(fù)位后根據(jù)情況取自體髂骨植骨，如果是長段骨質(zhì)缺損者（外院曾反復(fù)切除，骨質(zhì)缺損超過4.0cm）采用同種異體骨加自體髂骨混合植骨處理。

1.3 術(shù)后處理和功能鍛煉：術(shù)后抬高患肢，24～48h拔除引流管。術(shù)中、術(shù)后根據(jù)術(shù)前創(chuàng)口細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素靜脈滴注（錢列民【2】對清創(chuàng)前和清創(chuàng)8小時后創(chuàng)面分泌物進(jìn)行培養(yǎng)分析，認(rèn)為清創(chuàng)后革蘭氏陰性菌株明顯高于革蘭氏陽性菌菌株）。術(shù)后合理、正規(guī)的功能康復(fù)訓(xùn)練。注意預(yù)防針道感染。負(fù)重功能鍛煉時間需要定期隨訪攝X光線片，根據(jù)骨折愈合的情況決定，一般需要3個月左右。待骨折完全愈合后分步或者一期拆除外固定支架。有美觀要求的可以在拆除外固定支架同期行皮瓣整形處理。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：采用Johner Wruhs制定的脛骨干骨折術(shù)后評定標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：骨折愈合≤5個月，膝踝關(guān)節(jié)活動正常，無疼痛，步態(tài)正常，負(fù)重時間≤3個月。良：骨折愈合≤8個月，膝關(guān)節(jié)活動良好，踝關(guān)節(jié)活動范圍減少≤25°，旋轉(zhuǎn)成角畸形≤10°，肢體短縮≤1㎝。差：骨折不愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動較差，旋轉(zhuǎn)成角畸形>10°或肢體短縮>1㎝。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪9～36月，平均20.8個月。手術(shù)療效評定結(jié)果：優(yōu)10例，良8例，差2例。術(shù)后并發(fā)癥：皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死2例，經(jīng)過再次清創(chuàng)后逐步愈合。針道感染3例，經(jīng)過加強(qiáng)換藥并加強(qiáng)針道護(hù)理后逐步愈合。骨折不愈合1例，經(jīng)過再次清創(chuàng)并植骨后骨折愈合。殘留踝關(guān)節(jié)強(qiáng)直1例。

3 討論

3.1 脛骨由于解剖結(jié)構(gòu)原因，其前內(nèi)側(cè)沒有肌肉組織覆蓋，在外傷等暴力因素作用下，容易導(dǎo)致軟組織缺損。另外，在手術(shù)操作后，尤其是過度剝離等動作進(jìn)一步損傷了軟組織的血供，術(shù)后容易出現(xiàn)軟組織邊緣壞死，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定、骨質(zhì)以及肌腱等外露，如果并發(fā)了嚴(yán)重的感染，最后甚至導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果。一旦出現(xiàn)骨質(zhì)、內(nèi)固定以及肌腱等外露，創(chuàng)面處理較為困難，單純的換藥耗時、費力，而且面臨醫(yī)療糾紛的壓力。曹建明等【4】報道傳統(tǒng)治療方法是經(jīng)過反復(fù)的清創(chuàng)，待創(chuàng)面感染控制后二期手術(shù)植骨，其治療周期長、再次骨不連及感染發(fā)生率高。臨床多推薦采用肌瓣、肌皮瓣、筋膜瓣、游離皮瓣等予以修復(fù)。但由于分離皮瓣、吻合血管等技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院開展。劉家國等[5]采用VSD技術(shù)序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折骨外露19例，取得良好療效，但要求術(shù)者具有精湛的顯微外科技術(shù)和相應(yīng)的設(shè)備。

3.2 脛骨骨折術(shù)后一旦出現(xiàn)軟組織缺損并內(nèi)固定及骨質(zhì)外露，大多存在不同程度的感染。既往曾采用保留內(nèi)固定、直接清創(chuàng)后皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，但發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)感染的幾率很大。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）具有引流徹底、保持創(chuàng)面清潔、控制軟組織創(chuàng)面感染等作用。對于有骨外露的創(chuàng)面，使用VSD技術(shù)治療后可保持創(chuàng)面清潔，并可促進(jìn)部分肉芽組織生長，使創(chuàng)面達(dá)到適宜行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的條件。趙軼波等【6】采用灌洗式負(fù)壓封閉引流技術(shù)與閉式?jīng)_洗聯(lián)合運用治療脛骨感染性骨外露47例，取得良好療效。在本組病例中，我們采用拆除原有內(nèi)固定并對骨折斷端及鄰近髓腔進(jìn)行清創(chuàng)，切除硬化的骨質(zhì)，使用擴(kuò)髓器擴(kuò)髓，達(dá)到徹底清創(chuàng)的目的。改為外固定支架固定，繼續(xù)穩(wěn)定骨折斷端。外固定支架具有手術(shù)創(chuàng)傷小，固定簡便易行，術(shù)后可根據(jù)復(fù)查X線情況及時調(diào)節(jié)糾正骨折移位情況切固定可靠等優(yōu)勢【7】。骨折固定后如何消滅創(chuàng)面是個難題。如果創(chuàng)面較小，我們采用臨近軸形皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。小腿腓腸肌皮瓣（和或）肌皮瓣、筋膜皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由于皮瓣切取方便、轉(zhuǎn)位簡單、且存活率高等優(yōu)勢，在臨床上有廣泛的運用。國內(nèi)學(xué)者顧玉東【8】認(rèn)為皮瓣移植的基本原則為：從患者的需求出發(fā)，以最小的代價獲取最理想的效果。李之華等【9】采用腓腸肌肌瓣移位成形術(shù)修復(fù)脛骨中上段骨外露伴軟組織缺損14例，取得良好療效。選擇局部軸形皮瓣需要注意：1）皮瓣區(qū)域不得有瘢痕，尤其是已經(jīng)完全瘢痕化的皮膚。2）軸形皮瓣最好選擇順行皮瓣，逆行皮瓣如果沒有明確的血管供應(yīng)，容易出現(xiàn)皮瓣尖端壞死。3）皮瓣的蒂部不得過分扭轉(zhuǎn)。4）皮瓣的長寬比例要適當(dāng)，最好不要超過2：1。5）切取皮瓣禁忌操作粗暴，要掌握好無創(chuàng)技術(shù)。如果軟組織缺損較多，我們選用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或者脛后動脈穿支皮瓣或者腓腸肌內(nèi)側(cè)支配動脈穿支皮瓣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血供恒定，容易查找，是臨床經(jīng)常選用的皮瓣。術(shù)中可先形成神經(jīng)血管組織蒂，再取島狀皮瓣。如果所需皮瓣面積較大時，可先于近端分離出腓腸神經(jīng)、小隱靜脈先形成島狀皮瓣，然后進(jìn)行轉(zhuǎn)移覆蓋。如果選用脛后動脈穿支皮瓣，則要注意術(shù)中解剖時務(wù)必保護(hù)好穿支，否則皮瓣壞死的幾率很大。吳軍等【10】對小腿皮瓣轉(zhuǎn)移成功修復(fù)創(chuàng)面的關(guān)鍵進(jìn)行了總結(jié)：①皮瓣選取要以局部皮瓣為主;②盡量避免使用游離皮瓣，而應(yīng)選取帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面;③皮瓣修復(fù)盡量一次性完成;④局部皮瓣、肌瓣和筋膜瓣聯(lián)合使用可提高創(chuàng)面修復(fù)的臨床療效;⑤如果同側(cè)皮瓣可以修復(fù)創(chuàng)面，盡量避免使用交腿皮瓣;⑥皮瓣切取后的創(chuàng)面游離植皮修復(fù);⑦皮瓣術(shù)后要充分引流，包扎時避免皮瓣特別是皮瓣蒂部受壓是提高皮瓣存活率的重要措施;⑧皮瓣選取前要充分評估外傷致知名血管受損的情況，必要時需行血管造影或者超聲檢查。

3.3 幾點臨床運用體會：1）術(shù)中操作仔細(xì)，不可粗暴，或者用力牽拉，要隨時保持無創(chuàng)技術(shù)，注意保持皮下組織和筋膜層的一致性，不可使兩者分離。我們的經(jīng)驗是在分離皮瓣之前將皮膚、皮下組織及筋膜層間斷縫合幾針，這樣在分離皮瓣時能夠有效避免皮下組織與筋膜層分離。2）手術(shù)后需要注意嚴(yán)密觀察皮瓣血循環(huán)情況。如果皮瓣出現(xiàn)蒼白，懷疑為動脈供血不足時，應(yīng)立即予以保暖、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，同時給予解痙、抗凝藥物處理。如果皮瓣青紫，腫脹，則要考慮回流不足，此時應(yīng)該首先檢查蒂部，查看蒂部是否張力過高，必要時拆除部分縫線，減輕張力，同時予以抗凝、擴(kuò)管等藥物處理。3）術(shù)前與患者及其家屬的溝通很重要。該項技術(shù)畢竟是“拆東墻補(bǔ)西墻”，術(shù)前務(wù)必得到患者及家屬的充分理解與支持，避免造成不必要的糾紛。

采用皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面是當(dāng)前一期修復(fù)軟組織缺損的主要方法。皮瓣、肌皮瓣血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，有利于感染的控制和傷口的愈合。應(yīng)用血供豐富的皮瓣、肌皮瓣修復(fù)經(jīng)過徹底清創(chuàng)的創(chuàng)面，可明顯改善病灶周圍血液循環(huán)，增強(qiáng)局部抗感染能力，為局部感染的控制，增強(qiáng)骨折的愈合創(chuàng)造了十分有利的條件。因此，面對局部軟組織缺損，內(nèi)固定及骨質(zhì)的外露，盡快實施徹底清創(chuàng)、皮瓣或者肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，對保證骨折及創(chuàng)面的愈合十分重要。而我們采用的拆除內(nèi)固定、徹底清創(chuàng)、臨近皮瓣的轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面技術(shù)技術(shù)難度不高，風(fēng)險相對較小，適合在沒有顯微外科的基層醫(yī)院使用。

參考文獻(xiàn)

Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection in the treatment of one thousand and tween-fives open fractrues of long bones：retrospective and prospective analyses[J].J bone J Joint surg （Am），1976，58（4）：453-458.

錢列民.開放性骨折患者傷口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（23）：4834—4835.

Johner R，wruhs O.Classification of tibia shaft fracture and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983，178：7—25.

曹建明，張慶喜，尹志改，等.Ilizarov外固定架骨搬移技術(shù)聯(lián)合皮瓣、VSD技術(shù)治療脛骨長段骨缺損及骨外露的療效分析[J].中國矯形外科雜志。2016，24（06）：563—566.

劉家國，劉瑩松，羅斌，等.VSD技術(shù)序貫背闊肌皮瓣游離移植治療脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折骨外露[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（02）：78——81.

趙軼波，陸向東，趙斌，等.灌洗式負(fù)壓封閉引流技術(shù)與閉式?jīng)_洗聯(lián)合運用治療脛骨感染性骨外露的療效分析[J].中國藥物與臨床.2018，18（S1）：41——43.

陶海濤，許嘉寧，張志，等.Gustilo Ⅲ型小腿開放性骨折的治療現(xiàn)狀[J].實用骨科雜志，2013，19（11）：1012—1015.

顧玉東.皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面的發(fā)展及臨床運用原則[J].中華移植雜志（電子版），2011，5（1）：5—6.

李之華，李攀登.腓腸肌肌瓣在修復(fù)脛骨中上段骨外露伴軟組織缺損中的運用.南通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2015，35（06）：608——609.

吳軍，武成興，阮興隆，等.小腿創(chuàng)傷骨折術(shù)后殘余創(chuàng)面的修復(fù)[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，24（9）：726—727.