項曉慧

【摘 要】：大多數(shù)癲癇患者在清醒和睡眠中均有發(fā)作，但一些癲癇與睡眠密切相關(guān)。癲癇發(fā)作有時甚至僅出現(xiàn)在睡眠中，難與異態(tài)睡眠及其他非癲癇發(fā)作相鑒別。本文將結(jié)合幾種典型的癲癇綜合征，在病理生理機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診斷及治療原則等方面對睡眠相關(guān)癲癇作一綜述。

【關(guān)鍵詞】：癲癇;癲癇綜合征;睡眠

【中圖分類號】R543【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2019）10-03--01

國際抗癲癇聯(lián)盟未對睡眠相關(guān)癲癇進(jìn)行分類，在臨床中將其分為三種類型：單純睡眠癲癇，發(fā)作僅僅或絕大多數(shù)發(fā)生在睡眠中;睡眠中加重的癲癇，即清醒和睡眠中均有發(fā)作，但癲癇活動睡眠時加重;覺醒期癲癇，發(fā)作絕大多數(shù)出現(xiàn)在由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒時。睡眠相關(guān)癲癇在所有癲癇中所占的比例為10%～15%[1]。

1 病理生理機(jī)制

睡眠和睡眠周期對癲癇發(fā)作有顯著的影響。睡眠剝奪是重要的誘發(fā)因素，睡眠障礙導(dǎo)致癲癇發(fā)作頻率增加。各種睡眠障礙在癲癇患者中發(fā)生的風(fēng)險也增加 [2]。復(fù)雜部分性顳葉癲癇發(fā)作若出現(xiàn)于睡眠中，也較清醒時更容易擴(kuò)散或繼發(fā)全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（generalised tonic clonic seizure，GTCS）。

睡眠周期中通常認(rèn)為非快速眼動（non-rapid eye movement，NREM）睡眠對癲癇發(fā)作和發(fā)作間期癇樣放電（interictal epileptiform discharges，IEDs）有易化作用，異常腦電活動的范圍亦有所擴(kuò)大[3]。癲癇發(fā)作能夠利用N3期睡眠中原本具有正常生理功能的突觸連接來鞏固難治性癲癇的致癇網(wǎng)絡(luò)[4]?？焖傺蹌樱╮apid eye movement，REM）睡眠則發(fā)揮抑制癲癇發(fā)作和IEDs的作用 [5]。與清醒時相比，REM睡眠全面性發(fā)作減少了約30%，局灶性發(fā)作減少80%左右[6]。

2 不同類型睡眠相關(guān)癲癇特點(diǎn)

2.1 單純睡眠癲癇

2.1.1 良性兒童局灶性癲癇

伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇（benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes，BECTS），又稱rolandic癲癇。絕大多數(shù)患兒限于睡眠中發(fā)作[7]。

伴枕葉棘波的良性兒童癲癇，包括早發(fā)型良性兒童枕葉癲癇（Panayiotopoulos綜合征）和晚發(fā)型兒童枕葉癲癇（Gastaut綜合征）。Panayiotopoulos型除了睡眠以外，沒有其他明顯誘發(fā)因素。Gastaut型盡管視覺發(fā)作常常出現(xiàn)在白天，但繼發(fā)偏身或全面性抽搐則多出現(xiàn)在睡眠中[8]。

2.1.2 夜間局灶性癲癇

夜間或睡眠相關(guān)局灶性癲癇最常見的為夜間額葉癲癇（nocturnal frontal lobe epilepsy，NFLE）。許多夜間局灶性癲癇與遺傳關(guān)系密切，如常染色體顯性夜間額葉癲癇（autosomal dominant NFLE，ADNFLE）最早發(fā)現(xiàn)與編碼神經(jīng)煙酰乙酰膽堿受體α4亞單位蛋白的CHRNA4基因相關(guān)[9]。此后在其他ADNFLE家系中逐漸發(fā)現(xiàn)了CHRNA2、CHRNB2、CRH、KCNT1、DEPDC5P等基因[10]。臨床表現(xiàn)為頻繁的、叢集的、短暫的運(yùn)動性發(fā)作，幾乎僅發(fā)生于NREM睡眠[11]。

夜間顳葉癲癇（nocturnal temporal lobe epilepsy，NTLE）發(fā)作絕大多數(shù)出現(xiàn)在睡眠中，表現(xiàn)為特征性的突然從睡眠中醒來并伴有感覺先兆，繼而進(jìn)展為復(fù)雜部分性發(fā)作 [12]。夜間頂葉癲癇（nocturnal parietal lobe epilepsy，NPLE）和夜間枕葉癲癇（nocturnal occipital lobe epilepsy，NOLE）多在青少年或成年早期發(fā)病，由于在睡眠中發(fā)作，患者往往缺乏感覺或視覺等先兆。

夜間局灶性癲癇需與睡眠中出現(xiàn)的其他發(fā)作性事件相鑒別。NREM異態(tài)睡眠有時與癲癇發(fā)作難以鑒別，兩者可有相似的臨床表現(xiàn)，如覺醒時的模糊狀態(tài)、異常運(yùn)動、夢游癥等。但若存在癥狀刻板、單晚反復(fù)發(fā)作、發(fā)作后意識模糊、偏身無力或失語、缺乏相關(guān)的夢境等特點(diǎn)，結(jié)合腦電圖的異常發(fā)現(xiàn)，則應(yīng)更多的考慮癲癇的診斷而非異態(tài)睡眠。相反，若患者發(fā)作頻率低、持續(xù)時間相對較長，則更多提示異態(tài)睡眠。

夜間局灶性癲癇的診斷確立后需及時開始治療。應(yīng)告知患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣以及保證足夠的睡眠時間。如果患者同時存在其他睡眠障礙，應(yīng)盡早識別并接受治療。

2.2 睡眠中加重的癲癇

Lennox-Gastaut綜合征是一種兒童期癲癇性腦病，強(qiáng)直發(fā)作尤其好發(fā)于NREM睡眠，腦電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性快活動和慢的（1.5Hz～2.5Hz）全面性棘慢波放電[13]。

伴慢波睡眠中持續(xù)性棘慢復(fù)合波（continuous spike and wave during sleep，CSWS）的癲癇性腦病，如Landau-Kleffner綜合征為兒童期癲癇性腦病。癲癇發(fā)作主要在夜間?；純簞?cè)胨瘯r腦電圖即刻顯示持續(xù)性棘慢復(fù)合波并持續(xù)整個NREM睡眠，終止于REM睡眠[14]。

2.3 覺醒期癲癇

青少年肌陣攣癲癇（juvenile myoclonic epilepsy，JME）表現(xiàn)為肌陣攣、失神和GTCS三聯(lián)征。三分之一的患者有典型失神發(fā)作，出現(xiàn)在覺醒后的肌陣攣發(fā)作是最突出和最具有特征性的發(fā)作類型，GTSC通常發(fā)生在肌陣攣發(fā)作之后[15]。多數(shù)患者丙戊酸鹽治療有效。

覺醒期全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作，與JME密切相關(guān)，易在早晨覺醒期發(fā)作，但缺乏JME特征性的肌陣攣發(fā)作。

綜上，癲癇在不同年齡的兩性中有很高的患病率和發(fā)病率，發(fā)生于睡眠中的癲癇發(fā)作有時難以與非癲癇發(fā)作相鑒別。籠統(tǒng)地診斷癲癇難以為疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療等各方面提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)。重視癲癇和癲癇發(fā)作與睡眠的關(guān)系，借助長程腦電圖、視頻腦電圖、高分辨MRI等輔助檢查手段，可能會幫助癲癇患者及臨床醫(yī)生更好地對抗疾病。

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