房 賀，陳基快，潘博涵，水锨崎，姜曉瑜，周雅梅，趙志青，鄭興鋒

(海軍軍醫(yī)大學(xué)：A.長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)教研室；B.海軍醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生毒理學(xué)教研室；C. 長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷外科，上海 200433)

燒傷的診斷包括面積診斷、深度診斷及程度診斷三個(gè)不同方面，其中深度的準(zhǔn)確診斷對(duì)于判斷患者傷情及制定后續(xù)治療計(jì)劃具有非常重要的意義，也是燒傷外科教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容。目前，對(duì)于燒傷創(chuàng)面深度的診斷主要依賴于主觀觀測(cè)，觀測(cè)指標(biāo)往往依靠經(jīng)驗(yàn)而非精確的判斷，不同醫(yī)師對(duì)于同一創(chuàng)面的認(rèn)識(shí)及判斷不同，往往造成對(duì)于創(chuàng)面深度診斷的準(zhǔn)確率不高，在教學(xué)過(guò)程中不能形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)員往往存在困惑，教員也無(wú)法有效地評(píng)估此項(xiàng)技能的教學(xué)效果。燒傷深度診斷儀能夠?qū)齻纳疃冗M(jìn)行量化，從而對(duì)學(xué)員的深度診斷能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。本文將燒傷深度診斷儀引入燒傷教學(xué)，可以較為客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)燒傷深度的教學(xué)效果，并改進(jìn)教學(xué)方法。

1 對(duì)象和方法

1.1 教學(xué)對(duì)象

選取2017年在長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科學(xué)習(xí)的學(xué)員共計(jì)110名，其中2013級(jí)臨床醫(yī)學(xué)五年制本科實(shí)習(xí)生76名，非燒傷專業(yè)碩士研究生20名，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員14名，其中規(guī)陪學(xué)員均已取得碩士研究生學(xué)歷且均非燒傷專業(yè)。以上學(xué)員在此之前均未曾在燒傷科實(shí)習(xí)，且未參與燒傷相關(guān)的工作及研究。

1.2 教學(xué)實(shí)施

學(xué)員入科后，先對(duì)其進(jìn)行相關(guān)的理論教學(xué)，其中燒傷深度的判斷部分作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容之一。在理論授課之后，學(xué)員進(jìn)行第一次創(chuàng)面深度進(jìn)行診斷，對(duì)其診斷能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果計(jì)為培訓(xùn)前得分。此后在帶教教員的指導(dǎo)下，每位學(xué)員每天評(píng)估不低于10個(gè)燒傷創(chuàng)面。在入科培訓(xùn)后1～2周后再次對(duì)學(xué)員的創(chuàng)面深度診斷能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

根據(jù)經(jīng)驗(yàn)不同，外科醫(yī)生對(duì)于燒傷深度判斷的準(zhǔn)確率不高，據(jù)報(bào)道，基于經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)方法進(jìn)行創(chuàng)面深度診斷的準(zhǔn)確率在50%～70%之間[1-2]。激光多普勒LDI技術(shù)對(duì)于創(chuàng)面深度診斷的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的主觀診斷[3-4]，有文獻(xiàn)報(bào)道其準(zhǔn)確率則可高達(dá)95%以上[5]，燒傷深度診斷儀是基于激光多普勒技術(shù)的燒傷創(chuàng)面深度診斷儀器，由于其準(zhǔn)確率高，在教學(xué)過(guò)程中，以該儀器的診斷結(jié)果作為深度診斷的標(biāo)準(zhǔn)。以長(zhǎng)海醫(yī)院燒傷科主治醫(yī)師為調(diào)查對(duì)象，其創(chuàng)面深度診斷的準(zhǔn)確率在65%～75%。鑒于?？漆t(yī)生對(duì)創(chuàng)面深度診斷仍存一定誤差，因此我們將學(xué)員判斷的創(chuàng)面深度與燒傷深度診斷儀掃描的結(jié)果對(duì)比，若兩者相符則診斷正確，若兩者不符則診斷錯(cuò)誤，正確率在60%以上視為深度診斷合格，正確率在60%以下視為深度診斷不合格。具體實(shí)施方法：隨機(jī)抽取燒傷門急診患者10名，由學(xué)員獨(dú)立判斷其創(chuàng)面深度，同時(shí)使用燒傷深度診斷儀對(duì)創(chuàng)面深度進(jìn)行診斷，兩者對(duì)比計(jì)算學(xué)員診斷正確率，并記錄診斷合格人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料2組間差距采用t檢驗(yàn)，3組間差異采用單因素方差分析；P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較各組學(xué)員性別、年齡，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組年齡比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

培訓(xùn)前學(xué)員創(chuàng)面深度診斷合格率為38.2%，培訓(xùn)1周后合格率為59.1%，培訓(xùn)2周后合格率為83.6%，較培訓(xùn)前合格率均有提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表1。

表1 不同時(shí)期學(xué)員合格情況

注：P值均為與培訓(xùn)前比較

不同學(xué)歷學(xué)員在同一時(shí)期的診斷合格率基本相同，差異無(wú)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但同一學(xué)歷在不同時(shí)期(培訓(xùn)前、培訓(xùn)1周后、培訓(xùn)2周后)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表2。

表2 不同學(xué)歷學(xué)員在不同時(shí)期合格人數(shù)

注：P值為3個(gè)時(shí)期合格率的差異比較

3 討論

皮膚是人體最大的解剖器官，從外向里依次分為表皮層、真皮層及皮下組織，不同組織分層之間又由結(jié)構(gòu)與功能不同的細(xì)胞組成。由于皮膚解剖學(xué)特點(diǎn)，熱力因素引起的皮膚燒傷往往表現(xiàn)不一，傳統(tǒng)的燒傷深度診斷即是基于此來(lái)做出判斷。燒傷深度診斷一般采用三度四分法，即將燒傷深度分為I度、淺II度、深I(lǐng)I度和III度，而在燒傷學(xué)界，在2003年經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)燒傷外科學(xué)會(huì)討論，將三度四分法擴(kuò)展為四度五分法，即將原來(lái)III度燒傷分為III度和IV度[6]，新的III度燒傷指皮膚全層的燒傷，IV度燒傷指深筋膜以下，傷及肌肉、肌腱、骨等的深度燒傷。在燒傷外科教學(xué)中，我們已經(jīng)按照更新的燒傷深度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教學(xué)，這既符合教學(xué)要求，同時(shí)又給學(xué)員以學(xué)術(shù)在不斷更新進(jìn)步的初步印象，對(duì)學(xué)員以后臨床、教學(xué)、科研的學(xué)習(xí)均有一定的幫助。

燒傷深度診斷是燒傷外科教學(xué)中基礎(chǔ)，也是每位醫(yī)學(xué)生必須掌握的技能之一。I度燒傷在組織學(xué)上表現(xiàn)為傷及表皮淺層的燒傷，臨床表現(xiàn)為表面紅斑狀、干燥，燒灼感；淺II度燒傷為傷及表皮生發(fā)層和真皮乳頭層，局部可有大小不一水皰形成，伴紅腫，表皮脫失后創(chuàng)基紅潤(rùn)、滲出較多，疼痛明顯；深I(lǐng)I度燒傷為傷及真皮乳頭層以下但未達(dá)皮膚全層，創(chuàng)面局部也可由水皰形成，但創(chuàng)基紅白相間，痛覺(jué)遲鈍；III度燒傷又稱焦痂樣燒傷，局部蒼白、焦黃甚至炭化，一般無(wú)水皰形成，創(chuàng)基質(zhì)韌如皮革，痛覺(jué)消失，感覺(jué)遲鈍，拔毛試驗(yàn)不痛且易于拔除，局部可見(jiàn)樹枝樣栓塞的毛細(xì)血管網(wǎng)；IV度燒傷早期表現(xiàn)往往與III度燒傷類似。傳統(tǒng)的燒傷深度診斷方法即是基于以上不同的臨床表現(xiàn)，不難看出，I度和III度、IV燒傷臨床表現(xiàn)相對(duì)較為特異，臨床診斷也比較容易，準(zhǔn)確率也相對(duì)較高，而介于其之間的淺II度和深I(lǐng)I度燒傷在臨床表現(xiàn)上存在相似之處，并且此兩類燒傷創(chuàng)面在臨床中較為普遍，診斷依據(jù)以主觀判斷為主，因此準(zhǔn)確率不高，且與經(jīng)驗(yàn)呈一定相關(guān)性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)驗(yàn)薄弱的醫(yī)師判斷燒傷創(chuàng)面深度的準(zhǔn)確率為約50%，而經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師的準(zhǔn)確率也僅達(dá)64%～76%[7]。因此，傳統(tǒng)的燒傷深度診斷方法存在診斷不夠準(zhǔn)確且與醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的問(wèn)題，基于傳統(tǒng)深度診斷方法的教學(xué)往往存在以下問(wèn)題：僅憑帶教教師經(jīng)驗(yàn)判斷，對(duì)燒傷深度的診斷不夠準(zhǔn)確，且與帶教教師經(jīng)驗(yàn)相關(guān)，無(wú)法形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使學(xué)員進(jìn)行深度診斷，沒(méi)有可靠的參照進(jìn)行評(píng)判，易使學(xué)員產(chǎn)生困惑，無(wú)法評(píng)估教學(xué)效果。在教學(xué)過(guò)程中，特別是診斷不同層次的教學(xué)對(duì)象，由于無(wú)法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估，因此也無(wú)法針對(duì)性地進(jìn)行教學(xué)改進(jìn)和提高。

激光多普勒成像(Laser Doppler Imaging, DPI)技術(shù)作為一種較新的技術(shù)，結(jié)合了激光成像和多普勒血流成像兩種技術(shù)，目前，在判斷創(chuàng)面愈合時(shí)間、評(píng)價(jià)燒傷深度、指導(dǎo)燒傷治療策略以及瘢痕管理等方面均得到了廣泛應(yīng)用[8-9]，特別是在燒傷深度診斷方面，具有準(zhǔn)確性高、評(píng)價(jià)穩(wěn)定的特點(diǎn)，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的臨床深度診斷方法[3]。黃鶯等研究發(fā)現(xiàn)，LDI技術(shù)診斷創(chuàng)面深度的準(zhǔn)確率在95%以上，遠(yuǎn)優(yōu)于臨床經(jīng)驗(yàn)診斷[5]。將基于DPI技術(shù)的燒傷深度診斷儀引入燒傷教學(xué)，可以對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行量化評(píng)估，進(jìn)而對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

燒傷創(chuàng)面的深度診斷作為一種偏向?qū)嵺`的技能，僅靠理論知識(shí)的學(xué)習(xí)是不能夠完全掌握的。創(chuàng)面深度診斷能力的提高，更多地依賴于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過(guò)理論授課，學(xué)員創(chuàng)面深度診斷合格率僅為38.2%，這提示單純的理論學(xué)習(xí)對(duì)于準(zhǔn)確的燒傷深度診斷是不夠的。經(jīng)燒傷科技能培訓(xùn)1周后，燒傷深度診斷合格率為59.1%，培訓(xùn)2周后合格率為83.6%，較培訓(xùn)前均有明顯提高，這也進(jìn)一步證實(shí)持續(xù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累對(duì)于燒傷深度診斷準(zhǔn)確率的提高具有較大作用。

由于燒傷作為相對(duì)專業(yè)的學(xué)科，在很多醫(yī)院并沒(méi)有獨(dú)立的燒傷科室，沒(méi)有實(shí)踐的練習(xí)，很多醫(yī)學(xué)院校學(xué)生在畢業(yè)后甚至無(wú)法完成簡(jiǎn)單的燒傷科操作[10]。本研究也得出相似結(jié)論，即使取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的規(guī)培學(xué)員，在未經(jīng)燒傷?？婆嘤?xùn)前，燒傷創(chuàng)面深度診斷的合格率僅為35.7%，較本科在讀學(xué)員(合格率為39.5%)和研究生在讀學(xué)員(合格率為35%)無(wú)明顯差異。經(jīng)過(guò)燒傷?？婆嘤?xùn)之后，診斷合格率明顯提高，經(jīng)2周培訓(xùn)后，診斷成功率提高至85.7%，具備了?？漆t(yī)師的創(chuàng)面深度評(píng)估水平。由此可見(jiàn)，現(xiàn)階段在全國(guó)范圍內(nèi)開展的規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的繼續(xù)教育非常必要[11]，一方面可以使此前所學(xué)理論知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐；另一方面可以更加全面地掌握各?？扑仨毜幕炯寄芎退刭|(zhì)。

綜上所述，本研究首次將燒傷深度診斷儀引入燒傷教學(xué)，能夠?qū)W(xué)員的創(chuàng)面深度診斷能力進(jìn)行同質(zhì)化評(píng)價(jià)，同時(shí)也可以較為量化的反饋教學(xué)效果，為進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法提供指導(dǎo)。當(dāng)然，作為一種新型的教學(xué)工具，燒傷深度診斷儀也存在一定的不足，比如對(duì)于一些面積較大的創(chuàng)面，診斷儀掃描時(shí)間較長(zhǎng)；對(duì)于一些不夠平整創(chuàng)面，診斷儀進(jìn)行深度診斷時(shí)存在一定偏差。在以后的教學(xué)活動(dòng)中，筆者將進(jìn)一步開發(fā)燒傷深度診斷儀的教學(xué)作用，拓展新型教學(xué)方法。