田李芳，陳 釗，王 莉，高 潔，韓 錦，段朝陽，付榮國

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，陜西 西安 710004)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的一個(gè)重要組成部分，對臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)尤其是基層人才培養(yǎng)起著至關(guān)重要的作用[1]。醫(yī)學(xué)生完成學(xué)?；镜睦碚摷皩?shí)踐教育后在大型三甲醫(yī)院通過嚴(yán)格的規(guī)范化、系統(tǒng)化的臨床工作訓(xùn)練，使其具備臨床工作的基本素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)道德操守，掌握臨床工作所必需的醫(yī)學(xué)理論知識、操作技能和臨床思維方法，成為合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，同時(shí)為成為中高級臨床醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。因此，做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量是提高各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師整體水平的關(guān)鍵，在這一環(huán)節(jié)狠抓落實(shí)，實(shí)施有效可行的培訓(xùn)方法和考核管理措施，確保住院醫(yī)師培訓(xùn)的高質(zhì)量，如此才可推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展[3]。

腎病內(nèi)科作為承接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的重要科室，如何有效提高住院醫(yī)師在腎病內(nèi)科培訓(xùn)質(zhì)量一直是我們關(guān)心的重點(diǎn)問題。以往我們采取了全科疑難病例討論、治療組內(nèi)病例討論、針對住院醫(yī)師的多媒體教學(xué)、每周固定時(shí)間學(xué)習(xí)腎病最新文獻(xiàn)和治療的前沿進(jìn)展、出科室時(shí)腎臟病學(xué)理論和實(shí)踐技能考試等活動(dòng)[4]來激發(fā)住院醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣。這些活動(dòng)大多是由帶教教師主講，規(guī)培醫(yī)師被動(dòng)接受為主，在教學(xué)活動(dòng)的特定時(shí)間內(nèi)，由于規(guī)培醫(yī)師腎臟病學(xué)知識的有限性限制了其主動(dòng)交流的機(jī)會[5]。住院醫(yī)師群體還具有分散性、專業(yè)性等特點(diǎn)，同一地點(diǎn)、時(shí)間的培訓(xùn)難度較大[6]。

近年來，隨著智能手機(jī)的普及，幾乎所有人都能用現(xiàn)代通訊技術(shù)迅猛發(fā)展的產(chǎn)物----微信來實(shí)現(xiàn)與他人的積極溝通和交流。通過朋友圈、群、和二人私聊可實(shí)現(xiàn)信息的廣泛傳播和共享，是我國目前人與人之間主流社交之一[7]。我們將利用此平臺的諸多優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)建本科室針對規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的微信培訓(xùn)互動(dòng)群，利用該群對學(xué)員進(jìn)行管理溝通和學(xué)習(xí)指導(dǎo)，并對微信培訓(xùn)互動(dòng)群應(yīng)用的效果做總結(jié)評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年9月～2019年4月來我院腎病內(nèi)科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師共103人，其中男41名，女62名；年齡(26.4±3.7)歲；專碩類研究生52人，本科畢業(yè)后直接規(guī)培人員51人；本院校規(guī)培生35人，外院規(guī)培生68人；在本科室培訓(xùn)時(shí)間1個(gè)月的學(xué)員33人，培訓(xùn)期2個(gè)月的學(xué)員42人，培訓(xùn)期3個(gè)月的學(xué)員28人。

1.2 微信學(xué)習(xí)互動(dòng)群的建立及運(yùn)行

由本科室教學(xué)秘書建立微信群，獲取群二維碼，提供給來本科室接受規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生掃描關(guān)注，規(guī)定群成員以姓名+科室+醫(yī)院名+培訓(xùn)時(shí)間命名?？剖页闪⒁?guī)培生微信學(xué)習(xí)群項(xiàng)目管理和運(yùn)行小組，由教學(xué)主任監(jiān)督，教學(xué)秘書和住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)學(xué)習(xí)內(nèi)容的整體規(guī)劃、編輯、推送和反饋意見的整理，由科室各位規(guī)培帶教教師負(fù)責(zé)審核、答疑和討論學(xué)習(xí)內(nèi)容。

1.3 微信學(xué)習(xí)互動(dòng)群的內(nèi)容

微信學(xué)習(xí)群中內(nèi)容廣泛豐富，形式不限?；景ǎ好谀蛳到y(tǒng)疾病基礎(chǔ)理論、腎病內(nèi)科常見病及多發(fā)病的診治、典型病例討論、疑難病案討論、血液凈化技術(shù)的原理操作和進(jìn)展、腎臟病學(xué)前沿進(jìn)展、國際國內(nèi)腎臟病學(xué)大會直播。為吸引規(guī)培醫(yī)生學(xué)習(xí)興趣，標(biāo)題常常形象新穎、具有趣味性，討論內(nèi)容大多為規(guī)培醫(yī)生管理病人過程中遇見的常見問題。本科室以每周1～2次的頻率向規(guī)培學(xué)員推送學(xué)習(xí)內(nèi)容，并注明重點(diǎn)掌握和考核的內(nèi)容，就臨床管理病人過程中遇到的問題可隨時(shí)在群中展開討論。

1.4 評價(jià)方法

學(xué)員規(guī)培結(jié)束出科時(shí)組織筆試，試卷總分100分，腎臟疾病基礎(chǔ)知識題40分，病例分析題60分。參考相關(guān)文獻(xiàn)[8]自行設(shè)計(jì)評價(jià)問卷，其中包括13條問卷項(xiàng)目內(nèi)容。采用Liker5級評分，從“非常不同意/非常不滿意”到“非常同意/非常滿意”依次賦1～5分，分越高表示評價(jià)或滿意度越高。共發(fā)放問卷103份，回收100份，有效回收率為97%。調(diào)查學(xué)員對微信互動(dòng)群學(xué)習(xí)方式的評價(jià)，總結(jié)學(xué)生問卷調(diào)查的結(jié)果，以百分?jǐn)?shù)表示持有某一看法的學(xué)員占規(guī)培總?cè)藬?shù)的比值，得出大多數(shù)規(guī)培學(xué)員的意見。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行兩組考試成績的t檢驗(yàn)，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 考試成績

微信互動(dòng)群組規(guī)培學(xué)員的考試總成績?yōu)?92.1±4.9)分，往年同期規(guī)培學(xué)員組為(88.2±5.1)分，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。基礎(chǔ)知識部分，微信互動(dòng)群組規(guī)培學(xué)員組的成績?yōu)?38.3±4.6)分，往年同期規(guī)培學(xué)員組的成績?yōu)?38.2±4.3)分，兩組成績無顯著性差異(P>0.05)。臨床病例分析及解決問題部分，微信互動(dòng)群組規(guī)培學(xué)員的考試總成績?yōu)?53.8±5.9)分，往年同期規(guī)培學(xué)員組為(50.1±5.8)分，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果

對參與微信互動(dòng)群的100名規(guī)培學(xué)員進(jìn)行不記名問卷調(diào)查。由表1得出規(guī)培醫(yī)生微信互動(dòng)群評價(jià)調(diào)查問卷平均分最高的5個(gè)條目依次是我和群中帶教教師交流很愉快、群成員工作態(tài)度對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)非常有幫助、出腎病科后我愿意繼續(xù)在群中交流學(xué)習(xí)、群中所學(xué)內(nèi)容對腎病臨床實(shí)踐非常有幫助及群共享學(xué)習(xí)資料很豐富。由表2得出規(guī)培醫(yī)生對微信互動(dòng)學(xué)習(xí)群的學(xué)習(xí)形式、教師帶教態(tài)度、學(xué)習(xí)時(shí)間長度、學(xué)習(xí)內(nèi)容豐富度及對臨床的指導(dǎo)價(jià)值滿意度較好。群中100名學(xué)員中絕大多數(shù)成員表示喜歡微信互動(dòng)交流這種學(xué)習(xí)和培訓(xùn)形式。

表1 調(diào)查問卷的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 微信互動(dòng)群中規(guī)培成員的滿意程度[n(%)]

3 討論

醫(yī)學(xué)是一門注重實(shí)踐且需要不斷學(xué)習(xí)及經(jīng)驗(yàn)積累的學(xué)科，臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)基本教育畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育過程中不可或缺的重要組成部分，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員將來要成為能夠獨(dú)立診療疾病的臨床醫(yī)生，因此抓好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，是各個(gè)醫(yī)院乃至醫(yī)學(xué)界人才隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵[9]。微信互動(dòng)學(xué)習(xí)群模式是現(xiàn)代通訊技術(shù)和醫(yī)學(xué)教育結(jié)合的產(chǎn)物，是新媒體教學(xué)方法的延伸，它使規(guī)培學(xué)員的學(xué)習(xí)具有探索性、主動(dòng)性，能激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，對于培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、靈活掌握醫(yī)學(xué)知識、臨床實(shí)踐判斷能力等綜合素質(zhì)具有重要作用。隨著醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展，微信互動(dòng)學(xué)習(xí)群模式能更好地調(diào)動(dòng)規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)思考、積極管理病人的主動(dòng)性，從而掌握豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技能,培養(yǎng)出高質(zhì)量的住院醫(yī)師[10]。

微信學(xué)習(xí)群有利于促進(jìn)規(guī)培學(xué)員與腎病內(nèi)科帶教教師的溝通交流。傳統(tǒng)的規(guī)培生帶教模式主要采取了全科疑難病例討論、治療組內(nèi)病例討論、針對住院醫(yī)師的多媒體教學(xué)、每周固定時(shí)間學(xué)習(xí)腎病最新文獻(xiàn)和前沿進(jìn)展、出科室時(shí)腎臟病學(xué)理論和實(shí)踐技能考試等方式，其中最主要的內(nèi)容為臨床查房帶教和集中小課講授，在這些過程中帶教教師起主導(dǎo)作用，接觸的病例也大多是經(jīng)過帶教教師篩選的腎病內(nèi)科典型常見病例，有利于規(guī)培醫(yī)生掌握腎病內(nèi)科基本理論和常見病的診斷和治療[11]。在傳統(tǒng)帶教的基礎(chǔ)上，有了微信學(xué)習(xí)群，帶教教師可以放手讓規(guī)培醫(yī)生管理不同診療難度的病人，規(guī)培醫(yī)生隨時(shí)遇到問題，隨時(shí)可以在微信群里請教，帶教教師也能隨時(shí)掌握病人的情況。一組學(xué)員與教師間的討論交流，群里的所有學(xué)員和帶教教師都能看到并參與討論，這樣幾乎所有群中學(xué)員都能掌握此問題，這就是微信群的優(yōu)勢所在。再者，微信群中討論可隨時(shí)隨地，不受時(shí)間地點(diǎn)的影響。學(xué)員的學(xué)習(xí)時(shí)間可以由自己掌握，方便學(xué)員安排自己的上班、值班與休息時(shí)間。還有，微信中所討論的問題不用立即做出答案，規(guī)培學(xué)員有足夠的時(shí)間去思考并查閱資料，有利于臨床知識的掌握和拓展。

微信學(xué)習(xí)平臺可實(shí)現(xiàn)多種方式的交流溝通，通過圖片、視頻、文本文檔、語音、文字、直播、聊天等形式可將晦澀難懂的醫(yī)學(xué)知識形象的表達(dá)出來，有利于理解、記憶和重復(fù)實(shí)踐。當(dāng)某學(xué)員想要討論某個(gè)病例時(shí)，可在學(xué)習(xí)群中詳述該患者的基本信息、病史、癥狀、體征，用圖片表現(xiàn)患者的某個(gè)特殊體征或活檢病理結(jié)果，大家可語音或文字參與討論診斷和治療過程，此過程中帶教教師可有方向性的引導(dǎo)和提示，幫助規(guī)培學(xué)員建立正確的臨床思維過程，從而給出確切的診斷和合理的治療。帶教教師可從此病例出發(fā)，給出此類病例的視頻或文本，從而使規(guī)培學(xué)員由點(diǎn)及面，掌握一類疾病的診療。微信學(xué)習(xí)平臺的私聊功能，可實(shí)現(xiàn)任何兩人間的交流溝通，給予帶教教師及規(guī)培學(xué)員雙方尤其是學(xué)員充分的自由發(fā)揮空間，讓學(xué)員積極參與，敢于提出問題或表達(dá)自己的意見，也能使帶教教師及時(shí)聽取意見，以便隨時(shí)改進(jìn)工作方式方法及更新知識。

規(guī)培醫(yī)生微信學(xué)習(xí)群有利于促進(jìn)專業(yè)科室間的復(fù)雜病例的診療學(xué)習(xí)。腎病科臨床病例具有病癥復(fù)雜、易反復(fù)、診斷難、鑒別困難等疾病特點(diǎn)，近年來多種紛繁復(fù)雜的血液凈化方式在腎病科的飛速發(fā)展，使得腎病科臨床理論和技能在整個(gè)大內(nèi)科里屬于較難掌握的部分，尤其是許多病例特點(diǎn)并不局限于本科室疾病，有些病人合并的疾病甚至涵蓋了幾乎所有臨床科室尤其是心血管內(nèi)科、血液內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及骨科等。微信學(xué)習(xí)群中的規(guī)范化培訓(xùn)成員來自不同科室，不同醫(yī)院，背景知識和診療經(jīng)驗(yàn)也各有所長，診斷及治療病患的角度也不盡相同，大家一起討論，各抒己見，各展所長，還可將自己的專業(yè)方向與腎臟病結(jié)合起來，融會貫通，有利于理解并掌握臨床知識并找到診療疾病的最佳手段。

規(guī)培醫(yī)生微信學(xué)習(xí)群有利于科室?guī)Ы探處煿芾砗脤W(xué)員。醫(yī)院的培訓(xùn)管理辦公室同規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師進(jìn)行信息溝通，目前主要通過醫(yī)院辦公自動(dòng)化管理系統(tǒng)和短信平臺發(fā)布信息，通過公共郵箱交流信息，輔以微博微信、各類會議、座談訪談等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)住院醫(yī)師能有效、及時(shí)了解培訓(xùn)相關(guān)政策、通知通告等信息，而微信是這些方式中最為快捷直接的。我們科室也積極學(xué)習(xí)醫(yī)院先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，規(guī)培學(xué)員進(jìn)科后通過現(xiàn)場指導(dǎo)加入微信群互動(dòng)溝通，將規(guī)培紀(jì)律、值班紀(jì)律、工作分配、臨床工作注意事項(xiàng)及規(guī)培出科考試等事項(xiàng)由帶教教師確定后，在群中由科室統(tǒng)一通知或?qū)W習(xí)，每個(gè)學(xué)員都能及時(shí)收到信息并反饋，節(jié)約了帶教教師和規(guī)培學(xué)員的時(shí)間及精力，方便了規(guī)培學(xué)員的管理工作。

微信學(xué)習(xí)互動(dòng)群在規(guī)培醫(yī)生出科后也可發(fā)揮其紐帶作用。學(xué)員不管是回自己專科或在其他科室學(xué)習(xí)或回基層醫(yī)院工作，仍可在微信學(xué)習(xí)群中學(xué)習(xí)交流。通過微信途徑學(xué)員不僅可進(jìn)一步鞏固和深化腎病科知識的學(xué)習(xí)，也可促進(jìn)臨床各科室間的交流合作；若規(guī)培醫(yī)生回基層單位工作，微信學(xué)習(xí)群更是聯(lián)系三甲綜合醫(yī)院與地方基層醫(yī)院的紐帶[12]。通過微信學(xué)習(xí)群可隨時(shí)交流病人信息，給予診療意見甚至建議向上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診，保證疑難病例能及時(shí)得到較高水平的診治和轉(zhuǎn)診，提高基層醫(yī)院的診療水平。長此以往，微信學(xué)習(xí)互動(dòng)群能擴(kuò)大本科室的區(qū)域影響力，對于提升科室乃至整個(gè)醫(yī)院的教學(xué)臨床水平和影響力有著很好的促進(jìn)作用[13]。

規(guī)培醫(yī)生微信學(xué)習(xí)群應(yīng)用中出現(xiàn)的問題及預(yù)防。雖然我們建立的微信學(xué)習(xí)群群成員為進(jìn)入腎病科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)生，但在微信中的交流還是比較虛擬的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境，其信息傳播具有廣泛性和即時(shí)性。規(guī)培學(xué)生接觸的社會環(huán)境已較為復(fù)雜，接觸人群除帶教教師外，還有大量的病患及家屬。一旦規(guī)培學(xué)生中出現(xiàn)醫(yī)患或者師生間的矛盾沖突，極有可能借助此平臺快速廣泛傳播，對其他規(guī)培學(xué)員及帶教教師造成不良影響，甚至是不可挽回的損失和誤解。而這些問題在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中是帶教教師能及時(shí)引導(dǎo)和處理的。所以，任何事情都具有兩面性，規(guī)培醫(yī)生微信學(xué)習(xí)群在應(yīng)用中存在潛在缺陷。因此，群中帶教教師必須加強(qiáng)對交流內(nèi)容的審核監(jiān)督，積極引導(dǎo)學(xué)員如何成長為一名醫(yī)德與診療才能兼?zhèn)涞暮细襻t(yī)學(xué)人才。

作為帶教教師，切勿過分依賴微信學(xué)習(xí)群。雖然其在腎病規(guī)培教學(xué)中具有傳統(tǒng)帶教模式所不具備的優(yōu)勢，但依然無法替代傳統(tǒng)帶教模式，同樣無法替代規(guī)培學(xué)員在科室及床旁的學(xué)習(xí)和氛圍。教師在規(guī)培學(xué)員的帶教過程中，必須以臨床面授和床旁經(jīng)驗(yàn)為主導(dǎo)，以微信學(xué)習(xí)平臺為輔助，將帶教方式綜合運(yùn)用、互為補(bǔ)充，進(jìn)一步提高學(xué)生對帶教內(nèi)容的興趣，從而提高規(guī)培學(xué)習(xí)的效果。這就對微信交流學(xué)習(xí)平臺所推送的內(nèi)容如何能有效吸引學(xué)生主動(dòng)關(guān)注，如何呢激發(fā)學(xué)員診療腎臟及相關(guān)疾病的主動(dòng)性提出了更高的要求和更嚴(yán)格的監(jiān)督。

微信學(xué)習(xí)交流群是一種快捷、高效、實(shí)用的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和管理方式。我們應(yīng)該推而廣之，并加強(qiáng)其導(dǎo)向管理，不斷優(yōu)化微信群學(xué)習(xí)內(nèi)容，提高微信群學(xué)習(xí)質(zhì)量，為廣大規(guī)培醫(yī)生和帶教教師提供更好的學(xué)習(xí)平臺。