王 軍，王星燁，張松林

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病科，陜西 西安 710061)

現(xiàn)代臨床醫(yī)生培訓(xùn)過程中，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是推動醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的重要途徑，是我國醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的重要組成部分[1]。而心血管內(nèi)科是內(nèi)科系統(tǒng)培訓(xùn)的重要科室之一，學(xué)科發(fā)展和知識更新快，危重癥及急診較多，如何在有限的時限內(nèi)高效地將復(fù)雜的專業(yè)知識教授給規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師，并且要保證臨床醫(yī)療安全及質(zhì)量，值得進一步研究和探討。傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(Lecture-based Learning，LBL)，由于其自身的缺陷越來越不能滿足醫(yī)學(xué)生成長的需要[2]。而基于案例的教學(xué)方法(Case-based Learning，CBL)是以臨床病例為基礎(chǔ)，在指導(dǎo)教師的帶教下根據(jù)住院醫(yī)師自己掌握的理論知識，主動發(fā)現(xiàn)問題，進而討論、分析和解決問題，可以加強住院醫(yī)師的臨床思維能力和實踐能力，從而滿足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的需要[3-4]。但住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于臨床實習(xí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以提高職業(yè)素養(yǎng)及臨床規(guī)范診療能力為核心，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等。目標是培養(yǎng)具備規(guī)范的臨床診療能力，并兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)的臨床醫(yī)師。因此，不斷引入和探尋新的教學(xué)方法是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式不斷改進的重點[5-7]。我院自2015年起在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中實施指定規(guī)培教員的制度，負責進行日常臨床帶教工作。劉晶等的薈萃分析顯示導(dǎo)師負責制較傳統(tǒng)的教學(xué)方法可以提高學(xué)生的理論考試、技能考試、病例分析和綜合考試成績[8]。因此，本研究初步探討和分析了在心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中貫徹CBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師負責制的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年1月期間在我科室輪轉(zhuǎn)的46名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師(規(guī)培學(xué)員)將其分為對照組和研究組，每組23名規(guī)培學(xué)員，對照組采用CBL教學(xué)模式，研究組采用CBL教學(xué)法并單獨指定規(guī)培教員的聯(lián)合培養(yǎng)模式(CBL教學(xué)模式聯(lián)合導(dǎo)師制)。

1.2 教學(xué)方案的實施

CBL教學(xué)內(nèi)容的制定：按照我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施細則結(jié)合本專業(yè)臨床教學(xué)大綱，針對心血管內(nèi)科臨床常見、多發(fā)病制定案例教學(xué)內(nèi)容，按照教學(xué)大綱列出重要知識點及自學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和參考文獻。根據(jù)病例設(shè)置2～3個需要深入探討的問題。結(jié)合所選病例推演診療思路：由規(guī)培學(xué)員匯報病史及進行心血管系統(tǒng)查體，其他學(xué)員指出存在的問題和遺漏之處，再由帶教教師點評及分析討論，制訂診療方案。使用統(tǒng)一的教學(xué)幻燈，針對住院醫(yī)師制定學(xué)習(xí)計劃，可對內(nèi)容及問題進行優(yōu)化。對照組：將規(guī)培學(xué)員分配到各醫(yī)療組作為一線臨床醫(yī)師參加臨床工作和學(xué)習(xí)，分管適當床位，由所在醫(yī)療組的二線和三線醫(yī)師負責臨床帶教，采用以上教學(xué)方案，參加本科室每周一次的理論學(xué)習(xí)和新知識學(xué)習(xí)。

導(dǎo)師制聯(lián)合CBL教學(xué)內(nèi)容的制定：研究組采用CBL教學(xué)結(jié)合導(dǎo)師負責制模式，即為規(guī)培學(xué)員指定具有豐富臨床經(jīng)驗、良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師作為導(dǎo)師，導(dǎo)師按培訓(xùn)大綱完成相關(guān)疾病理論的教學(xué)，除前述CBL教學(xué)方案實施教學(xué)外，每周至少1次指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員查閱文獻、整理和分析數(shù)據(jù)或參與臨床科研工作。使學(xué)生能熟練地掌握本學(xué)科的基本理論、主要疾病的診斷、鑒別診斷以及處理原則，規(guī)范、熟練地掌握本學(xué)科臨床技能；指導(dǎo)學(xué)生與患者溝通的技巧和建立良好醫(yī)患關(guān)系的方法。

培訓(xùn)時間：經(jīng)過崗前培訓(xùn)，隨機分組后對兩組學(xué)員采取不同帶教方式，以規(guī)培輪轉(zhuǎn)周期3個月作為帶教時間。

1.3 教學(xué)效果評價

培訓(xùn)結(jié)束出科考核采用閉卷理論考試、臨床技能考核及問卷調(diào)查3部分，然后分析和評價兩組的教學(xué)效果。①理論考試以心內(nèi)科常見病、多發(fā)病的定義、診斷、鑒別診斷、診療原則為重點。②臨床技能考核分為心血管系統(tǒng)查體和心電圖診斷。③調(diào)查問卷包括學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通、科研追蹤等方面，每方面均分為五個層次，分別為很好、好、一般、較差、很差，分別按4～0 分計。另外，問卷中設(shè)計了對教學(xué)方法、帶教教師的整體評價，分為非常滿意、比較滿意、不太滿意及不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況對比

學(xué)員年齡在21～26歲之間，將46位新醫(yī)師隨機分入對照組與研究組，兩組性別構(gòu)成及平均年齡比較無顯著性差異(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組基本情況比較

2.2 出科考核成績對比

兩組規(guī)培學(xué)員出科考核成績顯示，無論是在理論基礎(chǔ)還是臨床技能考核時，研究組平均成績均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組規(guī)培學(xué)員考核成績比較分)

注：* 與對照組相比P<0.05

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

46份問卷調(diào)查表全部填寫回收。研究組在學(xué)習(xí)興趣(3.9±0.7vs3.5±0.5,P=0.0309)、醫(yī)患溝通(4.1±0.3vs3.0±1.2,P=0.0001)、科研追蹤(4.0±0.4vs2.5±0.6,P<0.0001)方面得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1)。

另外，對規(guī)范化培訓(xùn)所采用的教學(xué)方法整體評價的結(jié)果顯示：研究組的總體教學(xué)滿意度達到91.3%；而對照組總體教學(xué)滿意度為52.17%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

圖1 問卷調(diào)查結(jié)果注：*與對照組相比P<0.05

表3 兩組學(xué)員教學(xué)滿意度比較

注：*與對照組相比P<0.05

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是現(xiàn)代臨床醫(yī)生培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，是臨床醫(yī)師提高自身診斷和治療水平的必要繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，也是提高我國整體臨床醫(yī)師質(zhì)量的有利措施。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師需在有限的時間(一般為3年)內(nèi)，完成包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實踐能力、專業(yè)理論知識、人際溝通交流等方面的培養(yǎng)，具有“時間短、內(nèi)容多，任務(wù)重”的特點[1]。而心血管內(nèi)科是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中重點的科室，又有其自身的特點：①專業(yè)性強，需要具備扎實的解剖、病理生理、診斷等基礎(chǔ)；②學(xué)科涉及面廣，指南更新快，需要在短時間內(nèi)掌握常見疾病的臨床診療技能及心電圖、超聲、影像學(xué)等基礎(chǔ)知識并及時追蹤學(xué)科發(fā)展方向及新進展；③心血管內(nèi)科患者發(fā)病急，病情變化快，急危重癥較多，需要具有快速敏銳的應(yīng)急能力和細致的臨床觀察分析能力。因此，如何在資源和時間有限的情況下高效地將復(fù)雜的專業(yè)知識教授給規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，并且要保證臨床醫(yī)療安全及質(zhì)量，探索與評估不同的教學(xué)模式的效果顯得尤其重要。

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法(LBL)是一種以教師為主導(dǎo)的灌注式教學(xué)，學(xué)生只是被動的聽，知識的流動是單向性的。LBL可以從疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷到治療逐一講解，使學(xué)生對疾病進行系統(tǒng)性的完整認識。但所學(xué)理論知識能否和實踐結(jié)合，以及能否合理運用到臨床工作中去還值得商榷。由于在臨床實踐中，面對的是一個個具體、真實，又各不相同的病例，因此在臨床教學(xué)中除了LBL教學(xué)法，基于病例的教學(xué)法(CBL)也在大量使用。CBL以典型的臨床病例為先導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，CBL教學(xué)法更易激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，偏向于培養(yǎng)學(xué)生自主分析和判斷能力，將其所學(xué)理論知識主動與實踐相結(jié)合，有利于培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)、團隊合作及存疑的思維能力[3-4]。并且CBL與其他教學(xué)方法或者模式相結(jié)合，如CBL聯(lián)合基于問題的教學(xué)法(Problem-based Learning，PBL)，翻轉(zhuǎn)課堂聯(lián)合CBL等[7,9-10]，相互取長補短，有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維能力和實踐能力的培訓(xùn)效果。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不同于本科生臨床實習(xí)，規(guī)范化培訓(xùn)要求醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后接受某一學(xué)科系統(tǒng)化、規(guī)范化的繼續(xù)教育，使其掌握從事醫(yī)療活動所應(yīng)具有的專業(yè)理論知識和臨床實踐能力，同時還應(yīng)具有良好的人際溝通交流及主動的繼續(xù)學(xué)習(xí)的能力，而傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)生培養(yǎng)的需要。另外，現(xiàn)有的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式存在一些端，如多人無序管理容易變?yōu)闊o人管理；帶教過程中注重臨床技能的培訓(xùn)，忽略了醫(yī)學(xué)人文、教學(xué)科研能力的提高。因此住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)模式和管理模式仍需不斷優(yōu)化和完善[11]。起源于14世紀英國的“導(dǎo)師制(tutor system)”，即特定教師在一定時期內(nèi)對所負責的學(xué)生進行因材施教、個別輔導(dǎo)的教學(xué)模式，目標是以問題為中心，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。在全球的高等醫(yī)學(xué)教育中，特別是研究生教育中，導(dǎo)師制已經(jīng)得到了深入、全面地開展。因其可以因材施教和追求能力專長多樣化的教育特征也可滿足個體化的臨床教學(xué)中[12-13]。我院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中引入了“指定規(guī)培教員”的培養(yǎng)模式，類似導(dǎo)師制，但并不完善。如規(guī)培醫(yī)師通常被隨機安排給各醫(yī)療小組，由于臨床工作繁忙，規(guī)培學(xué)員的培訓(xùn)模式仍舊與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相似，如傳統(tǒng)的查房帶教、LBL或CBL，同時帶教的規(guī)培教員也缺乏主動參與的動力與考核指標。因此本研究在前期的工作基礎(chǔ)上，打破傳統(tǒng)培訓(xùn)模式的局限性，制定了詳盡的CBL教學(xué)方案聯(lián)合導(dǎo)師制，實行一對一帶教的專人管理。一方面有利于不同規(guī)培學(xué)員盡快適應(yīng)臨床工作環(huán)境，從而減輕學(xué)習(xí)、工作、生活等方面帶來的心理壓力；另一方面對規(guī)培教員提出了更高的要求，增加教師本人與學(xué)生的接觸，增進了師生感情，有益于增加帶教的老師責任感和使命感；最重要的是導(dǎo)師的臨床思維、學(xué)習(xí)習(xí)慣和態(tài)度可以潛移默化的對規(guī)培學(xué)員產(chǎn)生影響，使住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的初始階段，就接受運用科學(xué)嚴謹?shù)尼t(yī)學(xué)研究思維來解決面對的臨床問題，有利于學(xué)生臨床科研能力的早期培養(yǎng)。在本研究中，研究組的規(guī)培學(xué)員配備了全職導(dǎo)師，不僅提高了臨床實踐能力和專業(yè)理論知識，而且?guī)椭錁淞⒘苏_的人生觀和價值觀。表現(xiàn)為在除了理論知識和臨床技能考核成績的進一步提高外，還激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，特別是掌握了如何追蹤臨床新技術(shù)、基礎(chǔ)研究新進展等技能，這使得規(guī)培學(xué)員在以后的工作崗位上，能夠獨立工作、了解學(xué)科發(fā)展動態(tài)，及時更新知識，培養(yǎng)了主動學(xué)習(xí)和研究的興趣和能力。同時，由于一對一的帶教，規(guī)培教員與患者的溝通技巧，人文關(guān)懷也在影響著規(guī)培學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)的提高，有利于提高學(xué)員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系[14]。本研究提示，CBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制大大提高了整體的教學(xué)滿意度(91.30% vs 52.17%)，分析其原因，更多的是由于對照組學(xué)員對機械重復(fù)的臨床工作的疲倦，人文關(guān)懷缺失、缺乏歸屬感等所致，進而減弱了培訓(xùn)效果，這與既往研究結(jié)果一致[15]。

綜上所述，在應(yīng)用CBL教學(xué)法的同時引入導(dǎo)師制建立的聯(lián)合培養(yǎng)模式，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考、積極探索的能力，同時能充分發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用，建立以導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動合作為基礎(chǔ)、以關(guān)注和激勵學(xué)生的個性發(fā)展為核心的新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。但在實施CBL教學(xué)法聯(lián)合導(dǎo)師制的教學(xué)模式時還應(yīng)注意：①制定完善的制度，明確具體的培養(yǎng)細則及考核要求，提升規(guī)范化培訓(xùn)效果。②鼓勵規(guī)培學(xué)員充分利用臨床工作空間，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題；鼓勵學(xué)員充分利用培訓(xùn)基地及學(xué)科實驗室，促進臨床與科研能力的共同進步。③加大導(dǎo)師的篩選與培訓(xùn)力度，保證培養(yǎng)導(dǎo)師的職業(yè)道德素養(yǎng)，以提升工作效果。