劉 杰，高彥霞，李 萍

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004)

急診科是所有醫(yī)院中病種最多，重癥患者最集中和搶救任務(wù)最頻繁的科室，是所有急診患者入院治療的必經(jīng)之科室。經(jīng)過多年不斷發(fā)展，急診醫(yī)學(xué)現(xiàn)已成為集急診、急救及重癥監(jiān)護為一體的綜合學(xué)科，是一門綜合性強、跨學(xué)科的醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，不同于其他科室，急診醫(yī)學(xué)科以疾病的輕、重、緩、急來界定疾病?；谝陨?，傳統(tǒng)的急診教學(xué)模式已不能適應(yīng)快速發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)，為了不斷尋找改進急診醫(yī)學(xué)的教育方法，提高急診醫(yī)學(xué)的規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，我們不斷探索與創(chuàng)新，試圖尋找更好的急診醫(yī)學(xué)規(guī)住院醫(yī)師范化培訓(xùn)方法。微課(ML)核心內(nèi)容是教學(xué)視頻，作為全新的教學(xué)模式被廣泛關(guān)注[1]。團隊基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法(TBL)是美國教育學(xué)家提出的一種新型教學(xué)模式，有助于學(xué)習(xí)者的團隊協(xié)作精神，注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性、靈活性及實踐能力[2]。查閱相關(guān)文獻，未找到關(guān)于ML結(jié)合TBL在急診科規(guī)培教學(xué)中應(yīng)用的相關(guān)文章，本文旨在研究微課程(ML)結(jié)合團隊基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法(TBL)在急診科規(guī)培教學(xué)中的應(yīng)用，為急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)提供更多更好的方法。

1 對象與方法

1.1 一般資料

2017年～2018年在急診科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師(簡稱為“規(guī)培醫(yī)師”)60名，隨機分為2組。A組(傳統(tǒng)教學(xué)法組)30名，采用急診醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)方法進行規(guī)培教學(xué)，B組(ML聯(lián)合TBL教學(xué)法組)30名，采用微課聯(lián)合TBL教學(xué)方法進行急診規(guī)培教學(xué)。兩組規(guī)培醫(yī)師的年齡、性別、學(xué)歷、專業(yè)、工作時間和參加規(guī)培學(xué)習(xí)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 帶教及相關(guān)教學(xué)方法

此次研究所有帶教均為急診工作6年以上的高年資主治醫(yī)師或者副主任醫(yī)師，均已獲得教師資格證書，且經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院規(guī)培教師培訓(xùn)合格并頒發(fā)證書。兩組帶教者的性別、年齡、學(xué)歷、職稱等均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

A組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法：每周一次理論課學(xué)習(xí)，由帶教教師教課，結(jié)合實際病例系統(tǒng)講解急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、膿毒癥休克及深靜脈置管(頸內(nèi)靜脈和股靜脈)、心肺復(fù)蘇等技能操作，均按照規(guī)培大綱教學(xué)進行。

B組采用ML+TBL教學(xué)模式進行教學(xué)：⑴ML：①典型疾病學(xué)習(xí)：周一至周五每日早晨交班后進行一次床旁主題微課學(xué)習(xí)，分別針對急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、膿毒癥休克的診斷及治療，并將三種疾病的相關(guān)知識點拆分為多堂微課進行床邊學(xué)習(xí)，每次微課時間不超過10分鐘，課后將相關(guān)知識點以微信推送規(guī)培教學(xué)群課后復(fù)習(xí)。②技能操作學(xué)習(xí)：規(guī)培生入組后安排深靜脈置管(頸內(nèi)靜脈和股靜脈)、心肺復(fù)蘇等微課程集中觀看，并現(xiàn)場給予講解，鼓勵自行安排業(yè)余時間自行學(xué)習(xí)，同時在日常工作中遇到相關(guān)操作，通過微課的形式進行臨床講解。⑵TBL：將本組分為6小組，每組5名規(guī)培醫(yī)師，分三個階段進行TBL。第一階段是準(zhǔn)備階段，規(guī)培醫(yī)師首先熟悉帶教者課前提供的課程目的、要求及相關(guān)病例信息，規(guī)培醫(yī)師通過微課研究相關(guān)資料，通過關(guān)注疾病的不同方面，比如病因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療等，組內(nèi)成員彼此協(xié)作；第二階段是閱讀保證過程，包括個人閱讀評價考試和團隊閱讀評價考試，均為閉卷考試。個人閱讀評價考試有10道多選題(每題10分)，要求每名規(guī)培醫(yī)師30分鐘內(nèi)完成，患者入院后進行團隊閱讀評價考試，可獲得詳細檢查結(jié)果，其中包括10道多項選擇題，各小組30分鐘內(nèi)完成，然后帶教者對討論及答案做出相應(yīng)評價，并提供反饋。第三階段是應(yīng)用課程概念，要求規(guī)培醫(yī)師基于微課所學(xué)到的相關(guān)疾病知識，進行總結(jié)、分析各推理，并得出相應(yīng)結(jié)論。然后帶教者對每個小組的討論進行評價，并總結(jié)課程的主題。

1.3 評價方法

對2組規(guī)培醫(yī)師結(jié)束規(guī)培時進行相關(guān)知識考試，包括理論考試和操作考試兩部分，兩組考試內(nèi)容(理論、操作及病例分析)均相同，分值分別為100分。規(guī)培結(jié)束后對2組進行教學(xué)方法的問卷調(diào)查，評價他們對兩種不同教學(xué)方法的滿意度，內(nèi)容包括“是否有利于課余時間學(xué)習(xí)”“加強理論知識的學(xué)習(xí)”“激發(fā)主動學(xué)習(xí)興趣”“培養(yǎng)學(xué)習(xí)能力”“發(fā)揮主觀能動性”“提高臨床思維能力”“提高團隊能力”等，問題答案設(shè)置“是”和“否”2個選項。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較

B組在理論考核、操作考核和病例分析方面得分都高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組考試結(jié)果比較

注：與A組相比，◇P<0.05。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果比較

兩組規(guī)培醫(yī)師總共60份問卷調(diào)查表全部有效。B組的問卷調(diào)查結(jié)果滿意度明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 組問卷調(diào)查情況總結(jié)[n(%)]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法的不足

急診醫(yī)學(xué)專業(yè)是一門多學(xué)科交叉的學(xué)科，其特點在于患者病情危重且復(fù)雜，涉及知識面廣泛，整體觀念性強，對臨床醫(yī)生基礎(chǔ)要求高，救治綜合能力強等，以上使急診科成為規(guī)培醫(yī)師提高臨床救治水平，鍛煉臨床思維的重要科室。急診科接收的病患大部分病情危重且復(fù)雜，往往涉及多器官、系統(tǒng)的疾病，對急診醫(yī)師的快速應(yīng)變能能力、全局把握觀及心理素質(zhì)等都有較高要求，故急診醫(yī)學(xué)科在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中培養(yǎng)臨床醫(yī)生的綜合能力方面的作用不言而喻。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)方法比較簡單和單一，遠遠不能勝任快速發(fā)展的急診醫(yī)學(xué)專業(yè)，而且缺乏教學(xué)特色，對臨床思維的培養(yǎng)缺乏系統(tǒng)性，培訓(xùn)效果往往事倍功半。因此，我們亟待改革住院醫(yī)師規(guī)培的教學(xué)方法，積極發(fā)揮臨床醫(yī)生的主觀能動性，增強臨床思維能力和臨床執(zhí)行能力。綜上，現(xiàn)有傳統(tǒng)教學(xué)方法弊大于利，有待改進。

3.2 ML聯(lián)合TBL教學(xué)法有助于提高整體教學(xué)質(zhì)量

ML近年來作為新型教學(xué)模式被廣泛關(guān)注，核心部分為課堂教學(xué)短視頻，是由60秒課程演變而來，通過錄制簡短的音頻或視頻來介紹某些重要的知識點，可供學(xué)生反復(fù)、多次下載學(xué)習(xí)重要知識點的講授，具有簡單、實用和可接受度高等特點。隨著新的電子時代的到來，近兩年ML結(jié)合其他醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)模式順應(yīng)產(chǎn)生并在針對規(guī)培醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生中得到廣泛應(yīng)用[3]。但ML也有其自身的缺點，如教學(xué)反饋不夠及時，即帶教者與學(xué)習(xí)者不能及時溝通，還有學(xué)習(xí)者都是單一學(xué)習(xí)，缺乏帶教者有效監(jiān)督，對于一些自律性差的學(xué)生不適用此方法。團隊基礎(chǔ)學(xué)習(xí)教學(xué)法(TBL)是以學(xué)生為主體，團隊為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的教學(xué)方法。這種方法已然成為國外醫(yī)學(xué)教育的主要模式[4]。本研究中，將B組規(guī)培醫(yī)師分為6組，分階段進行教學(xué)，并與微課進行有機結(jié)合，學(xué)生可進行組內(nèi)討論和組間交流，充分激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和熱情，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)。本研究結(jié)果表明，在客觀考核中，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，ML和TBL有機結(jié)合進行教學(xué)，B組在理論考核、病例分析方面得分都高于A組(P<0.05)。分析其原因，首先，由于ML具有知識內(nèi)容少，教學(xué)時間短、方便利用學(xué)生碎片化時間、滿足個性化需求等特色，本身較傳統(tǒng)教學(xué)模式有其特有優(yōu)勢[5]，通過微課學(xué)習(xí)可以使學(xué)生們快速了解所學(xué)知識點，將知識點化整為零，進行多次短暫的知識強化，能夠調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性。其次，TBL教學(xué)法需要學(xué)生以團隊為單位進行微課學(xué)習(xí)后，讓規(guī)培醫(yī)生進行組內(nèi)討論，調(diào)動規(guī)培醫(yī)生的主觀能動性，集思廣益，吸取他人的經(jīng)驗和智慧，這些都有助于學(xué)生對知識的理解和掌握，擴大了學(xué)生的知識面，提升了學(xué)生的臨床思維能力和分析能力。同樣，在技能操作方面，B組成績明顯高于A組(P<0.05)。規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作技能是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，通過微課觀看急診相關(guān)的臨床操作視頻，并現(xiàn)場由帶教者給予講解，時刻答疑解惑，消除規(guī)培醫(yī)師的疑慮，并鼓勵規(guī)培醫(yī)師自行安排業(yè)余時間學(xué)習(xí)，加深印象，同時在日常工作中遇到相關(guān)操作，通過微課的形式進行臨床講解，反復(fù)強化知識點，做到學(xué)習(xí)-強化-再學(xué)習(xí)的過程，從而提高自身業(yè)務(wù)水平。

3.3 ML聯(lián)合TBL教學(xué)法有助于激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的主動學(xué)習(xí)興趣

本研究問卷調(diào)查顯示，所有B組規(guī)培醫(yī)生都認為聯(lián)合教學(xué)法能夠激發(fā)他們主動學(xué)習(xí)的興趣，提高自學(xué)能力。聯(lián)合教學(xué)中，帶教者首先提供規(guī)培醫(yī)生相關(guān)疾病課程及要求，規(guī)培醫(yī)生通過微課學(xué)習(xí)后研究相關(guān)資料，然后組內(nèi)閱讀并討論，通過考試評價學(xué)習(xí)效果，最后由帶教者做出總結(jié)及相應(yīng)評價。這種以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，學(xué)生通過微課學(xué)習(xí)，主動發(fā)現(xiàn)問題，搜集信息，進行團隊討論，培養(yǎng)了學(xué)生思考問題、分析問題和解決問題的能力。為今后的自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力的培養(yǎng)提供了有力保障。

3.4 ML聯(lián)合TBL教學(xué)法有助于提高帶教者的教學(xué)水平和教學(xué)能力

本次研究中，帶教者應(yīng)用急診科常見病和多發(fā)病制作成的ML進行現(xiàn)場教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容簡潔、精煉、重點突出，保證了帶教者在教學(xué)過程中的教學(xué)質(zhì)量，使規(guī)培醫(yī)師更容易理解及掌握重要知識點。同樣，在以帶教者為主導(dǎo)的TBL教學(xué)中，帶教者由傳統(tǒng)的講授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者和教學(xué)輔助者，這就要求帶教者不僅具備多學(xué)科知識和豐富的臨床經(jīng)驗，還要具備良好的組織能力、管理能力和引導(dǎo)能力。因此，在整個教學(xué)過程中，帶教者的教學(xué)能力和臨床能力也得到全面的提升。

綜上所述，與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，本研究中，將ML教學(xué)法和TBL教學(xué)法有機結(jié)合，優(yōu)勢互補，應(yīng)用于急診醫(yī)學(xué)科的規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中，取得了令人滿意的效果。不僅能夠提高規(guī)培醫(yī)師的理論和操作考核成績，提高其分析問題、解決問題的能力，而且有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床觀察能力和臨床思維能力，有利于培養(yǎng)其團隊協(xié)作能力，使其更好的掌握所學(xué)臨床知識，此種聯(lián)合教學(xué)法值得在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中進一步推廣。