李 軍，陳 健，胡小輝，吳 曄

隨著老齡化社會來臨，股骨轉子間骨折的患者越來越多，手術已成為主要的治療手段[1-2]。髓內固定因其力學優(yōu)勢、手術時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，而越來越多的應用[3]。本研究對宣城市人民醫(yī)院2015年6月—2017年6月應用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療的50 例老年股骨轉子間骨折患者資料進行回顧性分析，探討圍手術期的處理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共50例，男性21例，女性29例；年齡65～96歲，平均(81.2±6.9) 歲。47例為行走時摔傷，3例為交通傷。按照Evans-Jensen分類[4]，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。本組病例排除了病理性骨折、轉子下骨折、閉合復位不能獲得成功者。

1.2 治療方法 椎管內或全身麻醉?；颊哐雠P于牽引床，采用牽引閉合復位，必要時器械輔助復位。根據C型臂X線機透視情況調整牽引強度、旋轉和內收角度，直至位置滿意。在股骨長軸的反向延長線與經髂前上棘垂線的交點，經皮導入1枚導針。以股骨大轉子頂點稍偏內側為進針點打入導針，透視導針位置滿意，沿導針向遠端進行切口，長約4 cm。擴髓，旋入PFNA主釘。根據經過主釘打入股骨頭內螺旋刀片的位置，調整主釘的插入深度。經瞄準器于側方開口，并打入螺旋刀片的導針，力爭在正位和側位上透視確認導針均位于股骨頭的中央位置并位于股骨頭軟骨下5～10 mm，選擇長度合適的螺旋刀片打入。最后沿瞄準器進行遠端鎖定。仔細止血，不放置引流。

1.3 術后處理 術后24 h內預防性使用抗生素。術后穿防血栓彈力襪、皮下注射低分子肝素鈉注射液預防血栓形成。術后第1 d，指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉。術后第2 d開始，鼓勵患者扶助行器下地不負重行走。術后第 4、8、12 周復查 X線平片，直至骨折愈合。術后4周開始部分負重，骨折愈合后完全負重行走。對于嚴重骨質疏松的患者，適當推遲下地負重時間。

1.4 觀察指標及功能評定 記錄手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、髖內翻畸形發(fā)生率，末次隨訪采用Harris評分[5]評估患者功能。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以表示。

2 結果

隨訪11～22個月，平均(16.3±4.2)個月。所有患者骨折均愈合。手術時間平均(80.6±13.7)min，術中出血量平均(70.8±20.6) mL，骨折愈合時間平均(4.5±0.7)個月。末次隨訪，髖關節(jié)評分平均(91.8±3.6)分。 1例出現髖內翻畸形，髖內翻畸形發(fā)生率2%(1/50)。

3 討論

老年髖部骨折發(fā)病率逐年上升，嚴重威脅老年人的健康甚至生命，已成為中國甚至全球都正在面臨的重大社會問題[6-7]。如何全面提高老年髖部骨折的救治水平，促進髖關節(jié)功能恢復，已成為當今骨科界研究的熱點和難點。

圖1 女性，66歲，右股骨轉子間骨折，術后髖內翻

3.1 內固定的選擇 近些年，微創(chuàng)醫(yī)學理念已經被越來越多的醫(yī)生所接受。髓內釘因保存骨折部位的血液供應，手術操作微創(chuàng)，符合這一理念，成為治療股骨轉子間骨折的優(yōu)先選擇[8]。2014 年，美國骨科醫(yī)師學會（american academy of orthopaedic surgeons, AAOS）發(fā)布老年髖部骨折臨床指南，對于穩(wěn)定的轉子間骨折推薦使用髖關節(jié)滑動螺釘或髓內釘固定，對于不穩(wěn)定的轉子間骨折推薦使用髓內釘固定[9]。

目前有關股骨轉子間骨折髓內釘治療的研究主要集中在PFNA、Gamma3和InterTan。頭螺釘是選擇螺旋刀片還是拉力螺釘，Shin等[10]以及Stern等[11]等通過前瞻隨機對照試驗，發(fā)現兩者的治療效果沒有統計學意義。內固定的成敗主要與尖頂距(tip apex distance, TAD)值有關，當TAD值＞20 mm時，頭螺釘有高切出風險。積水潭醫(yī)院危杰等[12]采用定量CT檢測股骨頭松質骨密度，據股骨頭松質骨密度選擇頭螺釘，當股骨頭松質骨密度低于150 mg/cm3時建議使用螺旋刀片，反之建議使用拉力螺釘。因本醫(yī)院無定量CT，對老年股骨轉子間骨折患者采用頭螺釘為螺旋刀片的PFNA內固定。盡管本研究末次隨訪患者髖關節(jié)評分平均(91.8±3.6) 分，髖關節(jié)功能恢復滿意，但相對已有文獻報道[10]，本研究的手術時間較長、術中出血量較多?？赡芎臀覀兊氖中g操作不夠熟練有關，后期仍需努力。本研究有1例術后出現髖內翻畸形(圖1)，考慮術中骨折復位不良，打入螺旋刀片導針時未進行位置調整有關。術中應透視確認骨折復位質量，避免髖內翻畸形的發(fā)生。

圖2 術后髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛

3.2 加強圍手術期的處理 (1)疼痛。世界衛(wèi)生組織和國際疼痛學會已經把疼痛命名為一種疾病[13]，術后鎮(zhèn)痛不足普遍存在[14]，對患者機體產生嚴重不良影響，疼痛已成為骨科手術后延遲患者出院的第一因素[15]。良好的鎮(zhèn)痛可以提高患者的生活質量，加速疾病的康復[16]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛的處理方式，術前給予疼痛宣教、口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，必要時靜脈輸液或肌注鎮(zhèn)痛藥物。入手術室后麻醉科醫(yī)師給予髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛(圖2)。鎮(zhèn)痛效果一般能維持2 d，2 d后再改為口服非甾體鎮(zhèn)痛藥，必要時靜脈輸液或肌注鎮(zhèn)痛藥物。經過術前、手術、術后鎮(zhèn)痛處理，患者感覺無疼痛或有疼痛但可忍受。(2)血栓。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)是骨科大手術(人工全髖關節(jié)置換術、人工全膝關節(jié)置換術和髖部骨折手術)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，也是患者圍手術期死亡及醫(yī)院內非預期死亡的重要因素之一[17]。2014 年，AAOS老年髖部骨折臨床指南，推薦常規(guī)進行靜脈血栓栓塞預防[8]。本研究的處理方式是，患者入院后完善雙下肢血管彩超檢查，穿戴彈力襪。如果血管彩超提示有近端血栓(腘靜脈以近)或混合血栓(同時包含近端、遠端)，給予放濾器和抗凝治療?？鼓桨笧?，住院期間低分子肝素鈉注射液2500 IU Q12 h 皮下注射；出院后改口服利伐沙班片10 mg Q12 h 3周，后改為15 mg QD，抗凝3個月。每2 周復查一次血管彩超。如果血管彩超提示有遠端血栓(腘靜脈以遠)，住院期間低分子肝素鈉注射液 2500 IU Q12 h 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。對于血管彩超提示無下肢靜脈血栓，住院期間低分子肝素鈉注射液 2500 IU QD 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。本研究未有患者因下肢靜脈血栓造成死亡情況發(fā)生。(3)貧血。越來越多研究發(fā)現，髓內釘治療老年股骨轉子間骨折時隱形失血量明顯多于顯性出血量，術后血液大量進入組織間隙[18-19]，皮膚出現瘀斑，臨床應更重視隱性失血。本研究的處理方式是，患者入院后進行全血細胞分析(五分類)檢驗，對于缺鐵性貧血患者，術前就靜脈給予蔗糖鐵治療。雖然術中出血不多，但考慮存在隱形失血，術后多次復查血常規(guī)。若血紅蛋白低于80 g/L，就給予輸血。

綜上所述，PFNA內固定術是治療老年股骨轉子間骨折的有效術式。老年轉子間骨折患者因全身情況復雜，合并癥和并發(fā)癥多，需要多學科協作治療[7，20]，加強圍手術期的處理，提高手術的療效。由于本研究為回顧性研究，病例數較少，隨訪時間較短，因此后期仍需深入研究。