鈥激光前列腺剜除術(shù)與傳統(tǒng)TURP療效及并發(fā)癥比較

田進(jìn)軍 李軍 楊震宇

摘要：目的 ?比較鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療良性前列腺增生（BPH）的療效和并發(fā)癥。方法 ?選擇2015年6月～2019年6月我院收治的BPH患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表分組方法分為HoLEP組37例和TURP組41例。TURP組采用常規(guī)步驟切除增生前列腺組織，HoLEP組采用鈥激光前列腺剜除術(shù)。比較兩組手術(shù)前后國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）等指標(biāo)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 ?HoLEP組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于TURP組（P<0.05）;導(dǎo)尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)短于（P<0.01）。TURP組血清鈉、血紅蛋白均較術(shù)前降低（P<0.01）。術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年2組患者IPSS、QOL、Qmax、PVR均較術(shù)前顯著改善（P<0.01）。術(shù)后隨訪HoLEP組的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥少于TURP組（P<0.01）。結(jié)論 ?HoLEP治療BPH療效和TURP相似，HoLEP切割精準(zhǔn)、手術(shù)視野清晰，出血和并發(fā)癥更少。

關(guān)鍵詞：前列腺增生;鈥激光前列腺切除術(shù);前列腺電切術(shù)

中圖分類號(hào)：R699.8 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.023

文章編號(hào)：1006-1959（2019）18-0075-03

Abstract：Objective ?To compare the efficacy and complications of holmium laser enucleation （HoLEP） and transurethral resection of prostate （TURP） in the treatment of benign prostatic hyperplasia （BPH）.Methods ?78 patients with BPH admitted to our hospital from June 2015 to June 2019 were enrolled. The patients were divided into HoLEP group （37 cases） and TURP group （41 cases） by random number table. The TURP group used conventional procedures to remove prostatic hyperplasia， and the HoLEP group underwent holmium laser enucleation. The changes of international prostate symptom score （IPSS）， quality of life score （QOL）， residual urine volume （PVR）， and maximum urinary flow rate （Qmax） before and after surgery were compared between the two groups. Results ?The operation time of the HoLEP group was longer than that of the TURP group（P<0.05）; the catheter indwelling time and the postoperative hospital stay was shorter than the TURP group（P<0.01）. Serum sodium and hemoglobin in the TURP group were lower than those before surgery（P<0.01）. The IPSS， QOL， Qmax and PVR of the patients at 1 month， 6 months and 1 year were significantly improved compared with those before operation （P<0.01）. The short-term and long-term complications of the HoLEP group were lower than those of the TURP group， and the statistical significance was significant （P<0.01）. Conclusion ?The efficacy of HoLEP in the treatment of BPH is similar to that of TURP. HoLEP has precise cutting， clear surgical field， and less bleeding and complications.

Key words：Prostatic hyperplasia;Holmium laser prostatectomy;Prostate resection

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病[1]。目前經(jīng)尿道前列腺點(diǎn)切除術(shù)（TURP）仍被很多地方廣泛認(rèn)為是外科治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。TURP是通過(guò)一個(gè)薄的環(huán)狀電極通過(guò)變換電流波形、電壓峰值及電流能量來(lái)實(shí)現(xiàn)的[3]，由電切和電凝兩個(gè)步驟組成。目前也存在一定并發(fā)癥，如因沖洗液吸收過(guò)多導(dǎo)致的血容量擴(kuò)張及稀釋性低鈉血癥（TURS）發(fā)生率約2%，需要輸血的幾率約2%～5%[4]，術(shù)中術(shù)后早期死亡率分別為0.2%～18%[5]，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿道狹窄3.8%、尿失禁1%～2.2%、逆行射精65%～70%、勃起功能障礙5%～10%[6]，并且TURP的學(xué)習(xí)曲線也要100次以上[7]。近年來(lái)多種激光被廣泛應(yīng)用于BPH的治療，前列腺激光治療是通過(guò)組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的[8]。其中鈥激光具有良好的組織切割作用，比TURP更安全微創(chuàng)[9]。鈥激光以脈沖方式經(jīng)石英光纖傳輸和發(fā)射對(duì)組織產(chǎn)生汽化切割和凝固作用，因其很容易被水吸收，組織穿透深度僅為0.5 mm，凝固范圍為0.5～1 mm，對(duì)周圍組織損傷很小[10] ，在組織切除過(guò)程中，即使對(duì)直徑>1 mm的血管也可進(jìn)行止血，手術(shù)部位可以保持清晰視野。本研究選取我院78例BPH患者作為研究對(duì)象，比較鈥激光前列腺剜除術(shù)（HoLEP）與傳統(tǒng)TURP療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選擇2015年6月～2019年6月上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院收治的BPH患者78例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為HoLEP組37例，TURP組41例?；颊呔邢履蚵钒Y狀，經(jīng)前列腺彩超、血清前列腺特異性抗原（PSA）、直腸指診（DRE）、殘余尿（PVR）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）檢測(cè)確診為BPH。術(shù)前PSA>4 ng/ml者或直腸指診可疑結(jié)節(jié)者行直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌。兩組年齡、PSA、PVR、IPSS、QOL、Qmax資料見(jiàn)表1，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 TURP組 ?采用德國(guó)Karl Storz公司的26F回流式電切鏡，電切功率120 W，電凝功率80～100 W，沖洗液為5%甘露醇（山東齊都藥業(yè)，1503123701-1902183701，3000 ml），常規(guī)切除增生前列腺組織。

1.2.2 HoLEP組 ?采用美國(guó)科醫(yī)人公司VersaPluse 100W鈥激光發(fā)生器、組織粉碎器Morcellator及德國(guó)Karl Storz公司的26F腎鏡、26F回流式電切鏡，沖洗液為生理鹽水（安徽雙鶴藥業(yè)，批號(hào)1504253703-1901263703，3000ml）。手術(shù)步驟：首先常規(guī)檢查確認(rèn)輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標(biāo)志，了解膀胱內(nèi)的情況， 將鈥激光功率設(shè)定為80～100 W，在膀胱頸和精阜之間作5、7點(diǎn)切開(kāi)槽達(dá)外科包膜，兩切開(kāi)槽在精阜近側(cè)貫通，然后將前列腺中葉逆行推入膀胱。其次從5點(diǎn)切線，沿外科包膜向精阜延伸至前列腺尖部，逆時(shí)針?lè)较蛟诰返膬?nèi)側(cè)前列腺尖部，緊貼腺體畫(huà)弧旋轉(zhuǎn)切割，達(dá)3點(diǎn)位置。再在膀胱頸12點(diǎn)作切開(kāi)槽，達(dá)外科包膜，再次確認(rèn)精阜和尿道外括約肌的位置，沿此平面向5點(diǎn)方向切割，與5點(diǎn)切開(kāi)槽匯合，切除左側(cè)葉。同樣的方法切除前列腺右側(cè)葉。前列腺中葉和兩個(gè)側(cè)葉全部剜除后，前列腺窩止血后，換F26經(jīng)皮腎鏡，安置組織粉碎器。充盈膀胱，吸住前列腺組織，將前列腺組織粉碎并吸出體外，術(shù)畢留置三腔尿管。

1.3觀察指標(biāo) ?比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中沖洗液量、輸血例數(shù)、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)前術(shù)后Hb和血清Na+等指標(biāo)及圍手術(shù)期尿失禁、尿路感染等近期并發(fā)癥及尿道狹窄、膀胱頸攣縮等遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況（指術(shù)后12～24個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥）。術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，記錄Qmax、IPSS、QOL、殘余尿，重點(diǎn)記錄是否有尿失禁、尿道狹窄、尿潴留、再出血、勃起功能障礙、逆行射精、膀胱頸攣縮及尿路感染等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?用SPSS 18.0 軟件分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料使用[n（%）]表示，？字2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義顯著。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中指標(biāo)比較 ?HoLEP組手術(shù)時(shí)間較TURP組長(zhǎng)（P<0.05）;沖洗液量較TURP組少，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;HoLEP組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間均短于TURP組（P<0.01）。HoLEP組無(wú)輸血，TURP組有2例輸血，見(jiàn)表2。

2.2兩組手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 ?兩組術(shù)前血清鈉、血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;HoLEP組手術(shù)前后血清Na+、Hb比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;TURP組血清鈉、血紅蛋白均較術(shù)前降低（P<0.01），見(jiàn)表3。18例出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥（血Na+<135 mmol/L），其中2例血清Na+<120 mmol/L ，1例有較明顯的TURS表現(xiàn)，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)。

2.3兩種治療前后療效評(píng)分比較 ?兩組術(shù)后1月、6月、12月IPSS、QOLS、RUV、Qmax均較術(shù)前改善（P<0.01），但組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ?術(shù)后78例患者獲隨訪1～24 個(gè)月，其中同一病人可能患多種并發(fā)癥。HoLEP組的并發(fā)癥少于TURP組（P<0.01），見(jiàn)表5。隨訪12～24個(gè)月的HoLEP、TURP組的患者分別為17、20例，各有20、21例因更換電話聯(lián)系方式和不再來(lái)院隨訪等原因失訪，HoLEP組遠(yuǎn)期并發(fā)癥少于TURP組（P<0.01），見(jiàn)表6。

3討論

BPH是目前泌尿外科常見(jiàn)的疾病之一，很多地區(qū)仍采用TURP金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，TURP存在一些手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，對(duì)于高齡及合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者療效欠佳，HoLEP是治療該疾病的新技術(shù) [11]。本研究通過(guò)對(duì)比HoLEP與TURP術(shù)的療效及并發(fā)癥探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，HoLEP需要組織粉碎，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，沖洗液量較少，術(shù)中生理鹽水沖洗避免了低鈉血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)水吸收、安全，術(shù)后恢復(fù)快。術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間較短，無(wú)需過(guò)多沖洗，沖洗顏色均較清。留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間較TURP術(shù)式大大縮短，減輕了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鈥激光切割精準(zhǔn)，在處理前列腺尖部時(shí)可減少尿道括約肌的損傷，降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率，術(shù)后很快恢復(fù)排尿，且小便通暢，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿路感染發(fā)生。HoLEP熱損傷區(qū)及組織消融表淺，可提供滿意止血，由于較少的凝固壞死脫落再出血發(fā)生率較低，術(shù)中術(shù)后無(wú)需輸血。BPH行TURP術(shù)后出血有一定的比例，主要是術(shù)后繼發(fā)性出血引起血塊滯留而導(dǎo)致再處理。為較好降低出血率要充分做好術(shù)前評(píng)估，積極控制感染和治療各種合并癥，術(shù)中仔細(xì)操作止血，防止不必要的創(chuàng)傷，術(shù)后囑患者保持大便通暢，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。TURP術(shù)后引起性功能障礙，國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道，主要表現(xiàn)為勃起功能障礙和逆行射精，主要是由于破壞了膀胱頸部?jī)?nèi)括約肌功能，因此逆行射精的發(fā)生率較高。前列腺手術(shù)對(duì)BPH患者勃起功能影響的因素主要為前列腺包膜穿孔致陰莖海綿體神經(jīng)受損以及尿道牽拉或過(guò)度擴(kuò)張損傷陰莖海綿體及尿道海綿體而導(dǎo)致。還有手術(shù)對(duì)性生理的影響及年齡、術(shù)前性功能狀態(tài)、配偶的態(tài)度等。HoLEP術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生率較少，可能與其切割精準(zhǔn)，較少發(fā)生前列腺包膜穿孔致陰莖海綿體神經(jīng)受損和較少損傷前列腺尖部神經(jīng)有關(guān)。本研究中HoLEP療效與TURP相當(dāng)，風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥少于TURP術(shù)，經(jīng)HoLEP治療的患者Qmax均獲得持續(xù)穩(wěn)定的提高，生活質(zhì)量也有明顯改善，而IPSS的降低也較穩(wěn)定。

綜上所述，通過(guò)評(píng)估BPH患者術(shù)前及術(shù)后隨訪的IPSS評(píng)分、Qmax、PVR及QOL評(píng)分的變化可知，HoLEP治療BPH療效和TURP相似，HoLEP在留尿管時(shí)間、住院天數(shù)、都要優(yōu)于TURP，并發(fā)癥也較TURP少。缺點(diǎn)是手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，組織粉碎有時(shí)尚有困難。HoLEP切割精準(zhǔn)、手術(shù)視野清晰，出血等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥更少，有良好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床應(yīng)用。

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收稿日期：2019-8-12;修回日期：2019-8-20

編輯/肖婷婷