李洋

【摘 要】急性膽管炎是指肝、內(nèi)外膽管的急性炎癥，其總病死率為10%～30%【1】，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。因此及時(shí)合理使用抗菌藥物對(duì)急性膽管炎預(yù)后極為重要。現(xiàn)將參與的l例急性膽管炎患者抗感染方案進(jìn)行分析，以期為臨床醫(yī)師合理用藥提供意見與建議。

【關(guān)鍵詞】急性膽管炎 ? ? 感染性休克 ? ?多器官功能衰竭 ? ?藥學(xué)監(jiān)護(hù) ? ?藥學(xué)服務(wù) ? ?合理用藥

【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2019）11-03--01

1 病例資料

1.1 病史摘要

患者，男，38歲。于入院前10小時(shí)無(wú)明確誘因出現(xiàn)上腹部脹痛，無(wú)肩背部放射痛，有惡心，無(wú)嘔吐，輕度反酸、噯氣，入院前3小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)，未發(fā)熱（體溫未測(cè)），急就診入院。

體格檢查：體溫：36.9℃ ?脈搏：106次/分 ?呼吸：20次/分 ?血壓100/60mmHg?；颊甙l(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般。咽部無(wú)充血水腫，無(wú)異常分泌物，雙側(cè)扁桃體紅腫，表面有膿性滲出物，雙下頜角淋巴結(jié)有觸壓痛。腹壁軟，劍突下及右下腹有壓痛，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常。

既往病史：平素體健，無(wú)明確藥物及食物過敏史，曾有消化性潰瘍病史。

實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞11.36×109/L，中性粒細(xì)胞86%，總膽紅素87.9umol/l，直接膽紅素 ?55.5umol/l，間接膽紅素32.4umol/l，谷丙轉(zhuǎn)氨酶650.5U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶332.8U/L，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶447U/L，乳酸脫氫酶300U/L，C反應(yīng)蛋白102.1mg/L。

急診腹部彩超提示：1.慢性膽囊炎;膽汁淤積 2.左腎尿鹽結(jié)晶（多發(fā)）3.肝、胰、脾、右腎聲像圖及彩色血流未見明顯異常。

診斷：1、急性膽管炎（中度） ?2、化膿性扁桃體炎

1.2 治療經(jīng)過

根據(jù)急性膽管炎內(nèi)科治療原則，給予禁食水、營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)調(diào)節(jié)、抑酸、抗感染等治療。醫(yī)生給予患者注射用頭孢唑啉鈉注射劑1g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜滴，每日三次，預(yù)防繼發(fā)感染。臨床藥師建議更改治療方案為頭孢哌酮舒巴坦鈉，建議未被采納（藥物更改依據(jù)將在后文進(jìn)行分析）。對(duì)已實(shí)施的抗感染治療方案進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)：告知護(hù)士頭孢唑啉鈉用藥后可能出現(xiàn)血栓性靜脈炎及皮膚瘙癢、皮疹等過敏癥狀，一旦出現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生或臨床藥師。治療過程中關(guān)注患者皮膚黃染、血象、肝功、體溫及腹痛變化情況。

患者用藥3天，夜間體溫升至38.5℃，醫(yī)師考慮患者可能存在梗阻性黃疸，急性膽管炎，且無(wú)手術(shù)禁忌癥，當(dāng)日在放射科行ERCP（內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)），并對(duì)引流出的膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)（培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：糞腸球菌，無(wú)真菌生長(zhǎng)），繼續(xù)原抗感染方案治療。術(shù)后患者無(wú)出血、穿孔、胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生，患者疼痛較前明顯減輕，體溫恢復(fù)正常。

患者用藥10天后復(fù)查血常規(guī);WBC：5.02×109/L，NEUT：51.9%，直接膽紅素9.50umol/L，間接膽紅素10.90 umol/L. 復(fù)查生化：離子、肝腎功恢復(fù)正常。

2 分析及建議

2.1 分析

在2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組推薦的《急性膽道系統(tǒng)的診斷和治療指南》中指出：所有懷疑急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物（A級(jí)推薦），進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)（B級(jí)推薦）。社區(qū)獲得性急性膽管炎的致病菌多為腸道需氧菌，如大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸球菌。中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（2級(jí)），首選含β一內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)）【2、3、4】，應(yīng)靜脈用藥。如果首選藥物無(wú)效，可改用碳青霉烯類藥物，如美羅培南1.0～3.0 g/d。亞胺培南/西司他丁1.5—3.0 g/a。如果懷疑銅綠假單胞菌感染，推薦使用頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。

2.2 建議

雖然該患者在維持醫(yī)生原抗菌藥物方案不變的前提下，患者的寒戰(zhàn)、高熱、黃染、嘔吐、腹脹等體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但不應(yīng)歸功于抗感染治療方案，患者入院第三天行診療性ERCP，及時(shí)緩解了膽道梗阻，使患者入院時(shí)不適癥狀明顯減輕。針對(duì)醫(yī)師給予的經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案，臨床藥師認(rèn)為不妥，根據(jù)《急性膽道系統(tǒng)的診斷和治療指南》，在我國(guó)引起膽道系統(tǒng)感染的致病菌中，革蘭陰性菌約占2/3，前3位依次為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性菌前三位依次為糞腸球菌，屎腸球菌，表皮葡萄球菌?；蛴猩贁?shù)厭氧菌感染，針對(duì)中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（2級(jí)），首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)）【2、3、4】，應(yīng)靜脈用藥。臨床藥師建議在經(jīng)驗(yàn)用藥階段醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選用含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑增加對(duì)糞腸球菌，銅綠假單胞菌的抗菌活性，而后根據(jù)膽汁及血培養(yǎng)結(jié)果判斷是否換藥。但醫(yī)師認(rèn)為患者入院前合并有化膿性扁桃體炎（主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌），考慮到頭孢唑啉鈉有抗乙型溶血性鏈球菌兼厭氧菌的作用，醫(yī)師堅(jiān)持原抗感染用藥方案不變。臨床數(shù)據(jù)顯示：黃明珠等【5】學(xué)者在重癥監(jiān)護(hù)病房分離230株各種革蘭陰性桿菌，表明頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，治療重度膽道感染療效確切，且不良反應(yīng)少。頭孢哌酮/舒巴坦是復(fù)合制劑，其頭孢哌酮和舒巴坦的半衰期分別為1.7h和1.0h，舒巴坦對(duì)奈瑟菌屬和不動(dòng)桿菌屬外，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)抗菌活性，但是舒巴坦對(duì)由β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆的抑制作用，舒巴坦鈉可防止耐藥菌對(duì)青霉素類和頭孢菌素類抗生素的破壞，并且舒巴坦鈉可與某些青霉素結(jié)合蛋白相結(jié)合，因此，敏感菌株通常對(duì)復(fù)方制劑的敏感性較單用頭孢哌酮時(shí)更強(qiáng)【6】。

3 小結(jié)

綜上所述，中度、重度急性膽管炎常為多重耐藥菌感染（2級(jí)），首選含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、第三代和四代頭孢菌素、單環(huán)類藥物（2級(jí)、3級(jí)），應(yīng)靜脈用藥。亦可根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感的能在膽汁中達(dá)到有效濃度的抗菌藥物。

一直以來(lái)，在患者的診斷治療過程中，醫(yī)生占著主導(dǎo)地位，隨著新的診斷技術(shù)、新的治療方法的不斷涌現(xiàn)，需要醫(yī)生及時(shí)更新知識(shí)。由于工作繁忙，且藥物的新品種層出不窮，醫(yī)生很難對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等一一注意，而藥師所具有的專業(yè)特長(zhǎng)正可以彌補(bǔ)這一不足，協(xié)助醫(yī)生提高藥物治療的安全性和有效性【7】，同時(shí)提示醫(yī)師應(yīng)認(rèn)清病原學(xué)檢測(cè)的重要性，及早對(duì)膽汁進(jìn)行病原學(xué)檢查，合理規(guī)范的選用抗菌藥物，按療程按需給藥，避免耐藥菌株的出現(xiàn)。應(yīng)在施治疾病的過程中密切聯(lián)系臨床藥師，積極探討疾病發(fā)展

與藥品使用間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，促進(jìn)臨床合理用藥。

參考文獻(xiàn)

李奇為，季福.膽道手術(shù)患者膽汁培養(yǎng)和藥物敏感分析的臨床研究.中華外科雜志，2009，47（7）：527—529.

《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見（草案）Ⅶ.中華外科雜志，2004，42（2）：117一118.

孝思，鄒聲泉，董家鴻，等.頭孢曲松與頭孢哌酮加舒巴坦用于急性鵬管炎手術(shù)前后的療效比較.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（22）：1879—1882.