代安銀 梁云 劉定東 吳玲

【摘要】?目的?觀察脾組織微波消融治療肝硬化脾功能亢進對患者體液免疫功能的影響。方法?選擇2016年6月至2018年8月收治的肝硬化脾功能亢進患者30例作為研究對象，采用微波定量消融脾臟方法治療（脾臟消融體積20%～40%），所有患者均進行一次微波治療。在治療前及治療后1周、2周、8周分別檢測患者的外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補體C3、C4。結(jié)果?治療后患者IgG水平均高于治療前，IgA、IgM治療后1周高于治療前（P< 005），治療后2周及8周與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;補體C3治療后1周、2周高于治療前，補體C4治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后8周C3水平、治療后2周及8周C4水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論?微波消融脾臟治療脾功能亢進可在一定程度上提高機體免疫水平。

【關鍵詞】?微波消融;脾功能亢進;免疫功能

中圖分類號：R657.3+1;R657.6+3?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.09.010

肝硬化屬于臨床常見疾病，在肝硬化失代償期間，脾因長期瘀血而腫大，晚期脾腫大伴有白細胞、血小板、紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進，可出現(xiàn)貧血、感染及出血傾向，嚴重影響患者生活。目前臨床上對于肝硬化脾功能亢進主要采用脾臟切除和藥物對癥治療，前者影響患者免疫功能，而藥物對癥治療效果不理想。為了提高肝硬化脾功能亢進的治療效果，我院采用脾組織微波定量消融治療，取得較理想的效果，為臨床治療肝硬化脾功能亢進提供了新的思路，現(xiàn)報告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇2016年6月至2018年8月來我院治療肝硬化脾功能亢進的30例患者，其中男23例，女7例;患者年齡38～69歲，平均（51.1±42）歲。29例患者有慢性乙肝病史，術前均予抗乙肝病毒藥物治療（17例予恩替卡韋，9例予拉米夫定+阿德福韋酯，2例予替諾福韋酯，1例予替比夫定+阿德福韋酯），微波消融術后繼續(xù)按原方案抗病毒治療;有1例患者有慢性丙肝病史，在行微波消融治療前后均未接受任何抗病毒治療;所有患者均未使用干擾素。脾臟腫大均為輕、中度，無巨脾，無腹水，血漿白蛋白水平在正常范圍，術前肝功能評估Child分級均為A級，凝血酶原時間在正常范圍，血象主要以白細胞及血小板下降為主，院外反復予升白細胞藥物及血小板對癥治療，效果不理想，治療前所有患者均詳細溝通并簽字同意。

1.2?主要儀器

ECO-100C微波消融治療儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），主要包括：（1）微波能量輸出主機，頻率2450 MHz，最大功率120 W。（2）電極針，分為針柄、14G的針桿和微波輻射芯線三部分;針柄連接治療儀的電纜和進、出水管道;針桿長18 cm，外殼覆蓋特氟龍，治療時冷水在外導體和內(nèi)導體之間循環(huán)，可使針溫保持在37℃以下;位于尖端部分的微波輻射芯線長約1.5 cm，外層包裹四氟乙烯。（3）循環(huán)泵，在治療時驅(qū)動針桿內(nèi)冷水循環(huán)降溫。

1.3?方法

完善術前準備后，30例病人均在腹腔鏡下進行微波消融治療，氣管插管全麻，左腰背部稍墊高，必要時手術床右傾，臍上1 cm戳孔建立氣腹，探查腹腔，分別在劍突下（肝圓韌帶左側(cè)）及左中腹腋前線戳孔，游離脾結(jié)腸韌帶，暴露脾臟下極，消融針經(jīng)皮（近脾臟處）穿刺進入腹腔，從脾臟下極或其背側(cè)刺入脾臟，進行消融，脾臟較大者予雙針同時進行消融，消融功率65～75 W，消融時間為10～20分鐘，消融一次退針約2.5 cm后再次消融，直至退至脾臟包膜下，消融脾臟針道口預防其出血，其中1例患者脾結(jié)腸韌帶出血予生物夾夾閉止血，均留置腹腔引流管，術中均靜滴碳酸氫鈉堿化尿液，治療后采用超聲探查腹腔有無液性暗區(qū)，常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)及尿常規(guī)、腎功能，觀察有無出血現(xiàn)象及腎功能異常，消融后行CT三維重建評估消融體積，消融脾臟體積20%～40%。3例患者術后出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，1例出現(xiàn)穿刺處皮膚灼傷，3例出現(xiàn)少量腹水，3例出現(xiàn)腎功能異常，4例出現(xiàn)發(fā)熱（37℃～39℃），經(jīng)相應治療后均順利康復出院。

1.4?觀察指標

治療前及治療后1周、2周及8周分別檢測患者的外周血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM及補體C3、C4的變化。免疫球蛋白檢測采用免疫比濁法，補體檢測采用單向免疫擴散法。

1.5?統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用方差分析，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2?結(jié)果

2.1?患者治療前、后外周血IgG、IgA、IgM變化

治療后IgG水平均高于治療前，IgA、IgM治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后2周及8周IgA、IgM水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2?患者治療前、后外周血補體C3、C4變化情況

補體C3水平治療后1周、2周高于治療前，C4水平治療后1周高于治療前（P<0.05），治療后8周C3水平、治療后2周及8周C4水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3?討論

目前臨床上對于肝硬化后脾功能亢進主要采用藥物、脾切除及介入治療。藥物治療效果有限，持續(xù)時間較短;傳統(tǒng)脾切除手術后除易誘發(fā)感染以外，血小板急劇增高還可使機體患血管栓塞疾病的概率增加[1～2]，研究表明門脈高壓癥形成的病理脾臟仍有免疫功能[3]，同時肝硬化脾功能亢進患者發(fā)展為肝癌的概率相對較高，應盡量采用保留脾臟的方法治療脾功能亢進，以發(fā)揮其抗腫瘤免疫作用。

治療脾功能亢進同時保留部分脾臟，目前臨床上方法較多，包括脾部分切除術、脾動脈部分栓塞術、脾血管硬化劑部分栓塞、射頻消融術等。其中射頻消融治療脾功能亢進應用較晚，國內(nèi)馮凱等人[4]率先對22例肝硬化門靜脈高壓性脾功能亢進癥患者進行射頻消融治療，結(jié)果顯示患者脾功能亢進癥狀緩解明顯，手術1周后NK細胞、CD4+T細胞、CD4+/CD8+比值均恢復術前水平，較好地保留了機體的細胞免疫功能。微波消融同為熱消融治療，與射頻消融比較，具有消融產(chǎn)熱快、溫度高、消融時間短且消融范圍大等特點[5～6]，目前在肝臟腫瘤治療中應用較多，且研究表明肝癌微波消融治療后機體免疫功能增強[7]。但微波用于治療脾功能亢進及對機體免疫功能的影響少有報道，段雅琦等[8]率先將微波技術用于治療脾大脾功能亢進患者，并檢測其細胞免疫相關指標，結(jié)果顯示微波治療后1個月外周血CD3、CD4+細胞水平明顯升高，脾臟微波消融體積≤20%組，CD8+細胞治療后1個月、3個月均高于治療前，消融體積20%～40%組NK細胞水平治療后1個月、3個月均高于治療前水平，呈上升趨勢，提示微波消融治療不僅保留了脾臟，還可在一定程度上提高機體細胞免疫水平。而目前國內(nèi)尚無微波消融治療肝硬化脾功能亢進對體液免疫指標影響的報道。

臨床上最常用的體液免疫指標是IgG、IgA、IgM和補體C3、C4。IgG、IgA和IgM在體內(nèi)主要發(fā)揮抗菌、抗病毒、中和毒素及調(diào)理作用，補體C3、C4是補體系統(tǒng)中的重要分子，補體活化可以產(chǎn)生MAC（膜攻擊復合物），參與免疫和維護內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[9]。我們將微波消融應用于肝硬化脾功能亢進治療，并監(jiān)測患者前述體液免疫指標變化。結(jié)果顯示消融治療后各檢測時間點IgG均高于術前，治療后1周IgA、IgM、C3、C4高于術前。脾臟內(nèi)B細胞占全身循環(huán)B淋巴細胞的10%～15%，主要分布于邊緣區(qū)和濾泡區(qū)，B淋巴細胞經(jīng)過抗原識別、活化、增殖和分化過程成為漿細胞，而漿細胞主要通過合成、分泌免疫球蛋白發(fā)揮體液免疫作用[10]。本研究中治療后1周患者外周血IgG、IgA、IgM較術前升高，考慮與脾臟微波消融治療后B淋巴細胞水平升高，漿細胞合成、分泌增加有關[11]，但各成分升高持續(xù)時間長短不一，術后2周IgA、IgM恢復到術前水平，而術后1周、2周及8周IgG均高于術前，考慮可能與IgG半衰期較IgA、IgM長有關[12]，前者半衰期長達23天。肝臟是合成補體C3、C4的主要場所，慢性肝炎、肝硬化患者由于肝炎病毒的感染，機體產(chǎn)生抗原抗體復合物，激活補體系統(tǒng)，引發(fā)多種生物學效應，導致補體的消耗，加之肝細胞受損合成補體功能下降，造成C3、C4水平下降[13～15]。本研究中微波消融后C3、C4水平高于術前，考慮與手術創(chuàng)傷應激致補體激活有關[16]，但C3、C4水平增高時間持續(xù)較短，術后2周C4降至術前水平，術后8周C3降至術前水平，這與病毒性肝炎、肝硬化原發(fā)疾病存在，肝臟合成功能不足，補體生成減少有關。

目前病毒性肝炎抗病毒治療主要使用干擾素及核苷類藥物，干擾素主要通過協(xié)助人體免疫系統(tǒng)提升來防御病毒，本研究中所有病例均罹患病毒性肝炎（乙肝、丙肝），但均未使用干擾素，且手術前后未調(diào)整抗病毒治療方案，以最大限度減少對檢測指標的影響。本研究中，患者進行微波消融治療，1周后檢測外周血IgG、IgA、IgM及補體C3、C4均高于術前，提示微波消融術后機體體液免疫功能得到提升，盡管IgA、IgM、補體C3、C4升高持續(xù)時間長短不一，但作為血清中含量最高、半衰期最長、機體再次免疫應答的最主要抗體IgG[12]，在術后8周仍高于術前，提示術后2個月機體體液免疫功能仍有增強。

微波定量消融治療脾大、脾功能亢進是一種微創(chuàng)、安全的有效方法[17]，本研究所有病例均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，該方法不僅保留了部分脾臟，維持了脾臟的生理功能和免疫功能，還在一段時間內(nèi)提高了機體的體液免疫功能，有一定臨床應用價值。但還有一些具體問題尚待解決，如消融操作技術規(guī)范、理想消融體積的確定、標準化適應證/禁忌證以及消融治療的后續(xù)管理等?，F(xiàn)該療法處于初步的臨床應用研究階段，相關問題尚需進一步研究。

參?考?文?獻

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（收稿日期：2019-04-22?修回日期：2019-06-12）

（編輯：潘明志）