高文莉 袁瑞霞 邢燕梅 阮珊姍 朱 毅 林 苗 戴中亮

暨南大學第二臨床醫(yī)學院 深圳市人民醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518020

舒更葡糖（Sugammadex，商品名：布瑞亭Bridion）是一種新型非去極化神經(jīng)肌肉阻滯劑（肌松藥）的拮抗藥，可以快速逆轉深肌松，降低術后肌松殘余的風險[1]。與傳統(tǒng)肌松拮抗劑（如新斯的明）比較，舒更葡糖不僅拮抗肌松劑的效能強大，而且沒有減慢心率等副作用，因此備受重視。舒更葡糖常見的藥物不良反應是術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV），發(fā)生率為3%～11%[2]。其中4 mg/kg 的舒更葡糖引起惡心的發(fā)生率為26%，略高于2 mg/kg 舒更葡糖的23%[3]。PONV 影響患者進食，延長住院時間，不利于日間手術的推廣。2017 年一篇Meta 分析[4]指出，與新斯的明比較，舒更葡糖并沒有明顯減少PONV 的發(fā)生。隨著舒更葡糖的推廣應用，大量研究相繼發(fā)現(xiàn)舒更葡糖有利于減少PONV 的發(fā)生。因此，重新就舒更葡糖對PONV 的影響進行Meta 分析有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照研究（RCT）。②研究對象：患者的年齡、性別不限，行擇期手術，使用全身麻醉。③干預措施：實驗組使用舒更葡糖，對照組使用其他肌松拮抗劑。④結局指標：患者術后出現(xiàn)惡心嘔吐的例數(shù)。

1.2 排除標準

研究對象為重癥肌無力患者；非RCT；重復發(fā)表的研究；無法獲得發(fā)生PONV 患者具體例數(shù)的研究，聯(lián)系作者仍無法獲得。

1.3 檢索策略

以“Sugammadex”“nausea”“vomiting”為關鍵詞，檢索Embase、The Cochrane Library、PubMed、CNKI 數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索從數(shù)據(jù)庫建庫至2019 年3 月31 日發(fā)表的研究。

1.4 文獻篩選、匯總和評價

由兩名研究人員對收集的文獻獨立地進行閱讀，綜合二者的篩選結果，將有爭議的研究交由第三位研究人員判決。匯總所納入文獻的基本信息，如作者、年份、研究對象、手術類型、干預措施、各組例數(shù)，對納入的文獻進行改良的Jadad 評分。依照Cochrane 手冊對納入的文獻進行偏倚風險評估，使用RevMan 5.3 軟件繪制偏倚風險評估圖。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15 軟件進行Meta 分析，計數(shù)資料使用相對危險度（RR）作為效應指標，計算RR 和95%CI，通過χ2檢驗確定研究間是否存在異質性。如果各研究間異質性I2＞50%，采用隨機效應模型；反之，則采用固定效應模型。采用“Metaninf”法判斷單個研究對總體效應量的影響。采用“Peters 法”和“Harbord 法”檢測發(fā)表偏倚，若P ＞0.05 提示無發(fā)表偏倚，并制作漏斗圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和基本信息

此研究已在PROSPERO 數(shù)據(jù)庫注冊（CRD42019 120591）。按照檢索方案共收集得文獻148 篇，通過篩選，最終僅21 篇[5-25]文獻納入分析，合計患者2248 例，其中舒更葡糖組1131 例，對照組1117 例。文獻篩選的流程圖見圖1。納入的文獻基本信息見表1。

2.2 方法學質量評估

采用改良的Jadad 評分量表進行質量評分，評分項目包括隨機序列的產(chǎn)生、隨機化隱藏、盲法和撤出。評分均≥5 分，認為研究質量較高。根據(jù)Cochrane手冊進行偏倚風險評估，評估結果見圖2。

圖1 Meta 分析的篩選流程圖

2.3 Meta 分析結果

固定效應模型的Meta 分析結果顯示：與新斯的明組比較，舒更葡糖組PONV 的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.69，95%CI：0.57～0.85，P ＜0.001），I2=0%。根據(jù)舒更葡糖的劑量進行分組，2 mg/kg 組的PONV 的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（RR=0.69，95%CI：0.54～0.87，P=0.002），I2=0%。而4 mg/kg 組的舒更葡糖與新斯的明比較差異無統(tǒng)計學意義（RR=0.71，95%CI：0.50～1.02，P=0.063），I2=0%。Meta 分析森林圖見圖3。

表1 納入的21 項RCT 基本信息

圖2 Cochrane 偏倚風險評估

2.4 敏感性分析

采用“Metaninf”命令考察單個研究對總合并效應量的影響，結果如圖4 所示，即使刪除任意一項研究，剩余20 項研究合并效應量仍然在總的效應量95%CI的上下限（0.57，0.85），可以認為本研究結果穩(wěn)健。

2.5 發(fā)表偏倚

采用Harbord 法檢測發(fā)表偏倚，結果顯示P=0.124，無發(fā)表偏倚。采用Peters 法檢測發(fā)表偏倚，結果顯示P=0.098，同樣認為無發(fā)表偏倚。見圖5。

3 討論

本研究是專門探討舒更葡糖對PONV 影響的Meta 分析，不同于2017 年Hristovska 等[4]的結果，本研究發(fā)現(xiàn)，舒更葡糖可以減少PONV 的發(fā)生；2 mg/kg 的舒更葡糖比4 mg/kg 對減少PONV 有更好的效果。

由于4 mg/kg 的舒更葡糖引起惡心嘔吐的發(fā)生率比2 mg/kg 高[3]，所以2 mg/kg 組PONV 的發(fā)生顯著低于新斯的明組，但4 mg/kg 組沒有這一優(yōu)勢。

過去的研究主要比較了舒更葡糖和新斯的明對逆轉肌松速度和程度的差異，PONV 只作為不良反應進行統(tǒng)計分析，直到Koyuncu 等[18]、Tas Tuna 等[22]和Yagan 等[23]將PONV 作為主要結局指標，才展開了專門探究舒更葡糖與PONV 關系的研究。而2017 年Hristovska 等[4]的Meta 分析并未納入這三項研究，加之近年來新的研究越來越多，因此造成了本研究結果與之不同。

圖3 舒更葡糖組和新斯的明組PONV 發(fā)生的Meta 分析森林圖

圖4 敏感性分析的結果

目前已有不少分析舒更葡糖與PONV 關系的回顧性研究[26-29]，但是回顧性研究的混雜因素較多，故在納入RCT 充足的前提下，本研究沒有采納回顧性研究。本Meta 分析納入的21 項RCT 均為高質量研究，使本研究具有較高可信度。發(fā)表偏倚分析中采用“Harbord 法”和“Peters 法”進行檢測，均未檢測出發(fā)表偏倚。

圖5 發(fā)表偏倚的漏斗圖

本Meta 分析的不足之處在于，對照組的新斯的明用量沒有統(tǒng)一。研究發(fā)現(xiàn)，2.5 mg 的新斯的明引起PONV 高于1.5 mg[30]，但是也有研究表明，使用新斯的明并不增加PONV 的發(fā)生[31]。另外，研究對象的性別、年齡、既往暈動病史等高危因素可能會對統(tǒng)計結果造成影響，術中PONV 的預防用藥及補救用藥同樣會影響PONV 發(fā)生率，納入的研究缺少這方面的數(shù)據(jù)，故無法進行統(tǒng)計分析。這也有待更多的研究填補這方面的缺失。

綜上所述，舒更葡糖比新斯的明在減少PONV 發(fā)生方面具有優(yōu)越性，對臨床具有指導意義，但是此結論有待大樣本多中心RCT 研究加以驗證。