陶海龍,龍德勇,趙江濤,朱 揆,陳英偉,陳曉杰,董建增1,

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 鄭州 450052 2)首都醫(yī)科大學(xué)北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科 北京100029

肥厚型梗阻性心肌病的臨床癥狀與左室流出道壓差有密切關(guān)系，傳統(tǒng)藥物治療常不能有效降低左室流出道壓差。臨床上常用的緩解流出道壓差的方法有室間隔心肌切除術(shù)和乙醇室間隔化學(xué)消融術(shù)。室間隔心肌切除術(shù)創(chuàng)傷較大，技術(shù)操作要求較高；而乙醇室間隔化學(xué)消融術(shù)治療效果依賴于間隔支的解剖走形以及與肥厚間隔心肌的對應(yīng)關(guān)系，而且圍術(shù)期房室傳導(dǎo)阻滯及心肌梗死的發(fā)生率高，遠(yuǎn)期再次梗阻、壓差升高現(xiàn)象不容忽視[1-2]。近年國外報道[3-6]可采用射頻消融室間隔治療肥厚型梗阻性心肌病。我們采用心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融室間隔治療肥厚型梗阻性心肌病20例，療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料回顧性分析2018年5月至2019年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成的心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融室間隔治療的肥厚型梗阻性心肌病患者20例的資料?；颊咝g(shù)前均行經(jīng)胸心臟超聲檢查，測量室間隔厚度、收縮期二尖瓣瓣葉前向運動(systolic anterior motion，SAM)現(xiàn)象、左室流出道壓差。入選標(biāo)準(zhǔn): 經(jīng)胸心臟超聲診斷為肥厚型心肌病伴有流出道梗阻(SAM陽性)，靜息狀態(tài)下左室流出道壓差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；經(jīng)充分藥物治療癥狀改善不明顯或不能耐受不良反應(yīng)，有嚴(yán)重臨床癥狀，尤其伴有黑矒、暈厥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肥厚型非梗阻性心肌病、主動脈瓣嚴(yán)重狹窄、終末期心力衰竭、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。本研究符合2013年修訂的《赫爾辛基宣言》對倫理學(xué)的要求。

20例患者中，男15例，女5例；年齡(49.8±7.9)歲；病史(5.3±2.2) a；室間隔厚度(20.3±1.9) mm;左室流出道壓差(106.0±36.5) mmHg;6 min步行試驗(404.2±25.6) m；其中合并黑矒、暈厥癥狀者13例，NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級者12例。

1.2心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔射頻消融術(shù)①左室測壓:股動脈途徑置入6F豬尾導(dǎo)管，跨越主動脈瓣逆行進(jìn)入左室腔，分別在左室心尖部、左室流出道、主動脈瓣上測壓，計算左室流出道壓差。②左室解剖建模:股靜脈途徑置入心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(Biosense-Webster, Diamond Bar, CA,美國)，在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行左室腔建模，實時觀察SAM現(xiàn)象，并對SAM對應(yīng)的室間隔部位進(jìn)行標(biāo)記(圖1)。③左室傳導(dǎo)束標(biāo)測:股動脈途徑或穿間隔途徑置入Smart鹽水灌注消融電極(Biosense-Webster, Diamond Bar, CA,美國)進(jìn)入左室腔，在三維標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下，標(biāo)測His 束及左前分支、左后分支傳導(dǎo)束并加以標(biāo)記。④靶部位的選擇及消融:以SAM對應(yīng)的室間隔部位作為消融首選靶點，避開His及近端傳導(dǎo)束的分布區(qū)域(圖2)。

左上：心腔內(nèi)超聲顯示SAM部位與左室間隔肥厚心肌相接觸(A點)；左下：消融前后左室壓力曲線，可見消融后左室壓差明顯下降；右側(cè)：心腔內(nèi)超聲顯示界面，可見導(dǎo)管位于右室間隔，超聲扇面正對SAM部位，消融導(dǎo)管與SAM對應(yīng)的室間隔心肌(紅色區(qū)域)緊密貼靠

圖1心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下經(jīng)皮室間隔射頻消融示意圖

心腔內(nèi)超聲顯示界面，可見消融導(dǎo)管位于左室間隔面SAM部位(紅色區(qū)域)，該部位與正常傳導(dǎo)束分布區(qū)域(黃點)相毗鄰，消融靶點(紅點)避開了傳導(dǎo)束分布區(qū)域

圖2正常傳導(dǎo)系統(tǒng)分布區(qū)域標(biāo)測及間隔消融示意圖

消融能量35 W，冷鹽水灌注流速17 mL/min，溫度43 ℃，每次放電時間40～60 s，觀察放電后心率、心律、QRS波形態(tài)及房室傳導(dǎo)情況。每次放電后重復(fù)左室測壓，以放電后左室流出道壓差下降50%為放電有效標(biāo)準(zhǔn)。如累計3次放電后左室流出道壓差無下降或出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性房室傳導(dǎo)阻滯等，則放棄進(jìn)一步消融。以消融后左室流出道壓差下降>50%作為即刻消融成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、指脈氧參數(shù)，心腔內(nèi)超聲實時監(jiān)測有無心臟瓣膜損傷及心包積液。

1.3手術(shù)情況術(shù)中左室測壓顯示，左室流出道壓差(89.0±9.3) mmHg，患者均完成心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下左室腔建模。17例采用經(jīng)主動脈逆行途徑標(biāo)測、消融，3例因?qū)Ч苣嫘械轿焕щy，采用穿間隔途徑放置電極進(jìn)行消融。消融放電(5.6±0.9)次。消融后左室流出道壓差 (44.0±35.2) mmHg，消融后即刻壓差無明顯變化3例；術(shù)中一過性左束支傳導(dǎo)阻滯3例；未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4治療效果術(shù)后6個月，復(fù)查心臟彩超，記錄室間隔厚度、SAM現(xiàn)象、左室流出道壓差，復(fù)查6 min步行試驗。SAM現(xiàn)象陽性3例，左室流出道壓差、6 min步行試驗均較消融前明顯改善(P<0.001)，見表1。

表1患者術(shù)前術(shù)后室間隔厚度、左室流出道壓差、6min步行試驗比較(n=20)

組別室間隔厚度/mm左室流出道壓差/mmHg6 min步行試驗/m術(shù)前20.3±1.9106.0±36.5404.2±25.6術(shù)后6個月19.2±2.428.4±12.9525.0±25.2t1.4618.94514.996P0.152<0.001<0.001

2 討論

肥厚型心肌病患者，嚴(yán)重的二尖瓣SAM導(dǎo)致的室間隔與二尖瓣前葉接觸是導(dǎo)致左室流出道梗阻的重要因素。以前多采用大功率、大范圍消融來降低左室流出道壓差。Lawrenz等[6]采用心腔內(nèi)射頻消融室間隔治療肥厚型梗阻性心肌病19例，平均消融放電31.2次，功率54.7 W；4例患者出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，均安裝起搏器。Sreeram等[4]采用經(jīng)皮射頻消融室間隔治療兒童肥厚型梗阻性心肌病32例，平均消融放電27次，1例死亡。近期，Cooper等[5]采用心腔內(nèi)超聲指導(dǎo)下射頻消融SAM對應(yīng)的室間隔部位治療5例肥厚型梗阻性心肌病，具體消融參數(shù)設(shè)置如下：消融功率50～60 W，冷鹽水灌注流速30 mL/min，每次放電2 min，放電時間28～42 min；即使如此大范圍高強(qiáng)度的消融，室間隔厚度僅輕度下降，由(18.25±1.89) mm下降至(16.75±2.50) mm，其中2例患者出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，另有1例患者死于嚴(yán)重腹膜后出血。

本研究采用心腔內(nèi)超聲三維標(biāo)測指導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融室間隔治療肥厚型梗阻性心肌病患者20例。消融時采用常規(guī)消融能量設(shè)置(35 W，17 mL/min)，每次放電時間40～60 s，消融放電4～7次。經(jīng)有限范圍的消融，患者左室流出道壓差即出現(xiàn)明顯下降，患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。我們推測，消融后流出道壓差下降、梗阻緩解并非完全因為室間隔的局部損傷及厚度下降；其機(jī)制可能為消融引起左室間隔面?zhèn)鲗?dǎo)束末梢傳導(dǎo)延遲，繼而引起室間隔運動的不協(xié)調(diào)，從而使左室流出道壓差下降。 消融中出現(xiàn)一過性左束支傳導(dǎo)阻滯，也提示消融損傷可能引起左室間隔面的激動傳導(dǎo)。

本研究中多數(shù)患者SAM對應(yīng)的室間隔部位與室間隔最突出部位一致，均位于室間隔基底部。該部位毗鄰左室傳導(dǎo)束末梢，射頻消融可通過損傷傳導(dǎo)束末梢影響局部心肌的運動，導(dǎo)致局部心肌運動的不同步性增強(qiáng)，使梗阻得以緩解。本組中1例患者術(shù)中及隨訪期左室流出道壓差無顯著下降，其心臟超聲及心肌磁共振顯示室間隔最突出部位偏心尖部，與SAM對應(yīng)室間隔部位不一致，對室間隔基底部消融尚不能充分緩解左室流出道的梗阻，即使對偏心尖部的部位亦進(jìn)行消融，但由于該部位與傳導(dǎo)束末梢解剖分布關(guān)系不密切，因此消融對室間隔運動協(xié)調(diào)性的影響不大。

此外，射頻消融對室間隔局部心肌的損傷存在延遲治療作用。1例患者在常規(guī)消融處消融3次后，術(shù)中即刻左室流出道壓差下降并不顯著，術(shù)后1個月隨訪臨床癥狀明顯改善，心功能及心臟彩超左室流出道壓差下降明顯，可能與消融即刻間隔組織水腫有關(guān)。因此，擴(kuò)大消融范圍并不能明顯消除心肌肥厚，但增加了手術(shù)風(fēng)險。

射頻消融室間隔作為治療肥厚型梗阻性心肌病的一項新技術(shù)，對心肌細(xì)胞的損傷小，不受間隔支動脈解剖變異的影響，操作風(fēng)險相對較低，易被患者接受。但消融技術(shù)參數(shù)，如消融靶點選擇、范圍及能量設(shè)置，以及治療機(jī)制的明確有待進(jìn)一步研究。