石保平，劉亞瓊，傅 燕，李新華，路明亮，常 江，劉國(guó)彬，趙錦涵，胡宜濤，楊 娟

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 昆明 650101

藍(lán)色橡皮皰痣綜合征(blue rubber bleb nevus syndrome, BRBNS)是一種罕見的先天性靜脈畸形綜合征，主要以皮膚和胃腸道藍(lán)色皰痣樣血管畸形為特點(diǎn)，常以皮膚問題和消化道出血引起的繼發(fā)性缺鐵性貧血(IDA)就診于皮膚或消化科。本例患者因慢性消化道出血引起IDA于2019年1月就診于我院，現(xiàn)將本例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男,37歲，因“黑便1周，發(fā)現(xiàn)胃占位2 d”入院?；颊?周前因發(fā)熱服用藥物(具體藥物不詳)后出現(xiàn)黑便2次，量多，伴頭暈、乏力、心悸，未予重視，后頭暈加重，隨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胃鏡檢查提示“上消化道多發(fā)隆起性病變，性質(zhì)待查”。為進(jìn)一步診治遂轉(zhuǎn)入我院。

體格檢查：左側(cè)頸部可見2個(gè)藍(lán)色結(jié)節(jié)(圖1A)，直徑0.7和2.2 cm，壓之退縮，松開后恢復(fù)原樣。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.86×1012個(gè)/L,血紅蛋白80 g/L， 凝血功能正常，D二聚體5.90 g/L，纖維蛋白原5.42 g/L，纖維蛋白原降解產(chǎn)物19.54 mg/L，糞便潛血實(shí)驗(yàn)(+)。肝、腎功能、急性感染三項(xiàng)、心電圖、尿常規(guī)正常。

體表腫物超聲提示左側(cè)頸部上段皮下組織囊實(shí)性混合包塊(多考慮血管瘤)；全腹CT提示左側(cè)腋窩軟組織結(jié)節(jié)，肝右葉囊腫，胃竇部稍后；全消化道造影提示胃、十二指腸多發(fā)息肉樣良性病變，胃黏膜脫垂；胃鏡和結(jié)腸鏡均提示BRBNS可能(圖1B1～6、1C1～3)；超聲內(nèi)鏡提示結(jié)腸黏膜深層病變(圖1D)；顱內(nèi)血管靜脈成像提示未見明顯異常(圖1E)。

結(jié)合病史及相關(guān)檢查后診斷為BRBNS。予以抑酸、護(hù)胃、補(bǔ)充鐵劑治療后好轉(zhuǎn)，向患者建議行內(nèi)鏡下套扎及注射硬化劑治療?；颊呔芙^后出院。

2 討論

BRBNS是一種罕見的以皮膚和消化道靜脈畸形病變?yōu)橹鞯木C合征， 1958年由Bean命名，又稱Bean綜合征[1]。目前全球報(bào)道300余例，該病具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有報(bào)道[2]稱其為常染色體顯性遺傳病，但大多為散發(fā)。最新研究[3]發(fā)現(xiàn)TEK基因(Ti-2)中的雙(順式)突變(兩個(gè)相同等位基因上的體細(xì)胞突變)是BRBNS的主要原因。BRBNS皮膚病變有3種類型：Ⅰ型是巨大的靜脈畸形，可影響重要器官或結(jié)構(gòu)；Ⅱ型是覆蓋在薄層皮膚下藍(lán)色、橡膠樣、可壓縮的血管囊；Ⅲ型是不規(guī)則的藍(lán)黑色斑點(diǎn)或丘疹，外壓可變白[4]。BRBNS特征性皮膚表現(xiàn)為大小不一的藍(lán)色或藍(lán)紫色的乳頭狀結(jié)節(jié)，手指按壓可塌陷或消失，松開后迅速填充，好發(fā)于手掌和腳底[5]；典型癥狀為皮膚藍(lán)色血管畸形、胃腸道血管瘤和消化道出血[6]。研究[7]顯示小腸累及率約100%，常以消化道出血和IDA就診。Pan 等[8]報(bào)道1例因IDA引起的生長(zhǎng)遲緩和青春期延遲的BRBNS患者，并推測(cè)該現(xiàn)象可能與IDA引起的GH-IGF-I分泌缺陷以及胃腸道受累引起的吸收不良有關(guān)。有研究[9-10]提示慢性間歇性視力喪失可能是BRBNS眼眶血管瘤的表現(xiàn),少數(shù)患者可表現(xiàn)為病灶處疼痛、出汗異常，常伴有局灶性血管內(nèi)凝血，其特點(diǎn)是D-二聚體升高，纖維蛋白原降低， 甚至誘發(fā)DIC。Kassarjian等[11]報(bào)道BRBNS可累及任何器官及系統(tǒng)，以皮膚、肌肉、骨骼和胃腸道病變最為常見。BRBNS可發(fā)生腸套疊、腸梗死、窒息、心包出血、黃疸、肝硬化、DIC、血管性癡呆、共濟(jì)失調(diào)，甚至嚴(yán)重的骨科并發(fā)癥[9,12]。本例患者具有典型的皮膚藍(lán)色血管畸形，胃、腸鏡可見多發(fā)血管瘤樣損害，結(jié)合患者長(zhǎng)期因慢性消化道出血引起IDA，最終確診為BRBNS,但因患者拒絕行膠囊內(nèi)鏡檢查，故缺失小腸鏡資料。

A：頸部藍(lán)色結(jié)節(jié)；B1～6：胃鏡檢查；C1～3：結(jié)腸鏡檢查；D：超聲內(nèi)鏡檢察；E：顱內(nèi)血管靜脈成像

該病診斷依靠典型的皮膚病變、胃腸道病變，臨床癥狀并結(jié)合超聲、CT、CTA、MRI、內(nèi)鏡等輔助檢查，病理檢查并非必須進(jìn)行[13]。組織學(xué)常提示靜脈內(nèi)海綿狀血管擴(kuò)張，血管發(fā)育不良，內(nèi)皮扁平，壁不規(guī)則，平滑肌細(xì)胞不足[14]。超聲提示病變?yōu)榈脱餍盘?hào)， MRI檢查 T1加權(quán)像為等信號(hào)，在T2加權(quán)像為強(qiáng)信號(hào)，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化明顯，可伴靜脈血栓形成、激化或鈣化[11]。有報(bào)道[11-15]采用標(biāo)記紅細(xì)胞核掃描是顯示小腸受累的最佳無創(chuàng)方法且可用于檢測(cè)殘余病變和定位可能的復(fù)發(fā)病灶。BRBNS目前尚無根治方法，皮膚病變可行手術(shù)、注射硬化劑或激光治療；胃腸道病變可予以輸血、補(bǔ)充鐵劑、內(nèi)鏡下注射硬化劑、電凝、電切、結(jié)扎、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)等，有嚴(yán)重并發(fā)癥如腸破裂、腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊的可行外科治療[16-17]。Chen等[18]指出內(nèi)鏡治療具有迅速、安全、有效、費(fèi)用低等特點(diǎn)。Wang等[19]報(bào)道使用小劑量西羅莫司成功治療1例TEK基因第15外顯子突變導(dǎo)致的BRBNS病。本例患者因擔(dān)心西羅莫司及內(nèi)鏡下治療引起并發(fā)癥，給予輸血、補(bǔ)充鐵劑等治療后自動(dòng)出院。