周祥飛

摘 要：近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的急速上漲對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政造成相當(dāng)大的壓力，政府隨之將工作重點(diǎn)放到了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式改革上。臨沂市自2017年12月31日實(shí)行按病種收費(fèi)改革，明確了116種限價(jià)管理的病種范圍、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)以及退出管理等規(guī)定。臨沂市現(xiàn)階段的單病種政策起到了一定的積極作用，有效控制了醫(yī)院成本增長(zhǎng)，但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題需要重新思考。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)尾》N政策;績(jī)效;調(diào)查

一、調(diào)研的背景及研究的意義

單病種付費(fèi)源自20世紀(jì)70年代美國(guó)提出的疾病診斷相關(guān)組理念，通過(guò)對(duì)患者入院后的醫(yī)療行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)整個(gè)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行限價(jià)[1]。單病種管理是城市公立醫(yī)院綜合改革的一項(xiàng)重要舉措，也是降低群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)、確保醫(yī)?；鸢踩挠行緩胶褪侄?。本文就衛(wèi)健委出臺(tái)的單病種限價(jià)管理政策在臨沂地區(qū)實(shí)施情況做闡述，將老百姓看病難、看病貴的問(wèn)題解決落實(shí)到位。

二、研究路徑和基本方法

本文采用定量方式對(duì)臨沂市境內(nèi)的就醫(yī)群眾進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。選取了臨沂市的蘭山區(qū)、臨沭縣境內(nèi)的就醫(yī)群眾作為抽樣調(diào)查對(duì)象，在選取的調(diào)查點(diǎn)中采取隨機(jī)入戶問(wèn)卷調(diào)查的方式收集調(diào)查數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上以定量數(shù)據(jù)分析的結(jié)果為依據(jù)，闡釋臨沂市的單病種限價(jià)管理政策實(shí)施狀況和就醫(yī)群眾需求狀況，研究臨沂市單病種實(shí)施政策實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，歸納出制約單病種政策的影響因素。調(diào)查小組對(duì)臨沂市境內(nèi)的2個(gè)縣區(qū)發(fā)放了500份調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)審核后回收有效問(wèn)卷491份，廢卷9份，廢卷率1.8%。

三、關(guān)于單病種政策的認(rèn)知與意愿的調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及分析

調(diào)查小組回收491份有效問(wèn)卷，男性有258人，占52.55%，女人有233人，占47.45%，男女比例為1.11∶1;年齡以30-50歲為主，占66.14%，30歲以下占9.50%，50歲以上占24.36%;學(xué)歷分布中碩士及以上的占10.4%，大學(xué)本科占15.7%，大專學(xué)歷的占15.4%，大專學(xué)歷以下的占58.5%，說(shuō)明臨沂市就醫(yī)群眾受教育程度不高，大專學(xué)歷以上的占比未過(guò)半;個(gè)人月均收入階層占比最高的是3000-5000元，高達(dá)41.51%，其次是個(gè)人月均收入3000元以下的階層，占比27.28%，然后是個(gè)人月均收入5000-10000元的階層，占比19.1%，占比最少的是個(gè)人月均收入在10000元以上的階層，僅為12.11%，說(shuō)明臨沂市就醫(yī)群體中個(gè)人月均收入超過(guò)萬(wàn)元的高收入階層還是少數(shù)，主要是以中低收入為主。

調(diào)查小組成功回收的491份就醫(yī)群眾的調(diào)查問(wèn)卷顯示，就醫(yī)群眾選擇“知道并了解單病種政策”的有237人，占48.27%;選擇“不知道單病種政策”有254人，占51.73%。這說(shuō)明臨沂市知道并了解單病種政策的群眾比例不高，未過(guò)半數(shù)。

x2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，臨沂市就醫(yī)群眾中知道單病種支付方式的比例隨著個(gè)人的文化程度高低成正比。即學(xué)歷越高，知道單病種支付方式的比例越高。

調(diào)查問(wèn)卷顯示，臨沂市單病種政策在實(shí)施后，多數(shù)就醫(yī)群眾認(rèn)為實(shí)施單病種限價(jià)管理后醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。在“知道單病種支付方式”的237份就醫(yī)群眾的有效問(wèn)卷中，認(rèn)為單病種限價(jià)管理后花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用比實(shí)施前減少的達(dá)到79.75%，保持持平的為20.25%，增長(zhǎng)的為0。

經(jīng)過(guò)調(diào)查小組工作人員對(duì)就醫(yī)群眾進(jìn)行了單病種限價(jià)管理政策的介紹后，再次回收的調(diào)查問(wèn)卷顯示了對(duì)實(shí)施單病種限價(jià)管理政策的態(tài)度，53.26%的被調(diào)查群眾選擇了“支持實(shí)施單病種政策”，24.73%的群眾選擇了“反對(duì)實(shí)施單病種政策”，剩下的22.01%的群眾對(duì)實(shí)施單病種政策選擇了“不夠了解所以不表態(tài)”。

與傳統(tǒng)的按照項(xiàng)目付費(fèi)相對(duì)，62.73%的就醫(yī)群眾認(rèn)為“單病種限價(jià)管理政策更好”，26.23%的就醫(yī)群眾認(rèn)為“之前傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)更好”，剩下11.04%的就醫(yī)群眾認(rèn)為“二者沒(méi)區(qū)別”。這說(shuō)明臨沂市的就醫(yī)群眾大多認(rèn)為單病種限價(jià)管理政策對(duì)比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)政策更好，對(duì)單病種政策的發(fā)展前景抱有積極的態(tài)度，能夠改善傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)政策的不足。

對(duì)于是否采用過(guò)單病種付費(fèi)方式治療，23.4%的被調(diào)查群眾選擇了“采用單病種付費(fèi)方式治療過(guò)”，54.7%的被調(diào)查群眾選擇了“未采用單病種付費(fèi)方式治療過(guò)”，剩下的21.9%的被調(diào)查群眾選擇了“不清楚什么是單病種付費(fèi)”。這說(shuō)明多數(shù)就醫(yī)群眾對(duì)單病種政策不夠了解，有待進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。

臨沂市單病種限價(jià)管理政策實(shí)施后，調(diào)查小組工作人員對(duì)群眾進(jìn)行了就醫(yī)體驗(yàn)改善的相關(guān)調(diào)查，如表1所示。

對(duì)于單病種政策是否降低醫(yī)療費(fèi)用，52.34%的就醫(yī)群眾認(rèn)為實(shí)施單病種政策能夠“降低醫(yī)療費(fèi)用”，48.27%的就醫(yī)群眾認(rèn)為實(shí)施單病種政策能夠“減少大處方、濫收費(fèi)項(xiàng)目”，27.90%的就醫(yī)群眾認(rèn)為實(shí)施單病種政策能夠促使“醫(yī)護(hù)診療水平提高”，50.31%的就醫(yī)群眾認(rèn)為單病種政策能夠“降低平均住院日”，25.25%的就醫(yī)群眾認(rèn)為單病種政策能夠“改善就醫(yī)環(huán)境”，17.72%的就醫(yī)群眾認(rèn)為單病種政策能夠促使醫(yī)護(hù)工作人員“改善服務(wù)態(tài)度”。這說(shuō)明臨沂市實(shí)施單病種政策后，在降低醫(yī)療費(fèi)用、降低平均住院日等方面卓有成效，有效改善了群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

最后，調(diào)查小組收集了就醫(yī)群眾關(guān)于單病種限價(jià)管理政策看法的調(diào)查問(wèn)卷?；厥盏挠行?wèn)卷顯示，被調(diào)查的就醫(yī)群眾在面對(duì)“您認(rèn)為在單病種改革中應(yīng)該更多地反應(yīng)哪一方的利益？”時(shí)，52.34%的群眾選擇了“平衡醫(yī)院與患者的利益”，9.16%的群眾選擇了“醫(yī)院利益”，38.50%的群眾選擇了“患者利益”，說(shuō)明了就醫(yī)群眾認(rèn)為醫(yī)院利益也是疾病治療的有力保障，需要衛(wèi)健委等政府主管部門平衡好醫(yī)院與患者的關(guān)系。而在調(diào)查中在面對(duì)“你將來(lái)愿意選擇何種醫(yī)療費(fèi)用支付手段？”的問(wèn)題時(shí)，53.16%的群眾選擇了“進(jìn)一步完善單病種限價(jià)管理政策”，說(shuō)明就醫(yī)群眾對(duì)于單病種政策持積極態(tài)度，看好單病種政策的未來(lái)發(fā)展前景。

四、關(guān)于單病種政策認(rèn)知與意愿的調(diào)查結(jié)論

臨沂市單病種政策在實(shí)施后，取得了階段性的成績(jī)。一是實(shí)施后收治患者調(diào)查問(wèn)卷顯示，認(rèn)為實(shí)施單病種限價(jià)管理后有效杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方濫用藥品耗材的現(xiàn)象，醫(yī)療費(fèi)用明顯減少，在一定程度上有效降低群眾看病貴的問(wèn)題。二是促使醫(yī)護(hù)工作人員提高診療水平、改善自身服務(wù)態(tài)度等，提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)能力。三是實(shí)施單病種限價(jià)管理政策后，有效改善了就醫(yī)體驗(yàn)。單病種限價(jià)管理政策后有效降低了患者平均住院日，在一定程度上改善了群眾就醫(yī)環(huán)境。

然而在看到單病種政策產(chǎn)生巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，也要看到其執(zhí)行過(guò)程中還存在著很多不完善、不如人意的地方。一是單病種費(fèi)用測(cè)算工作極其薄弱。醫(yī)療費(fèi)用大體分為兩類：一是合理的醫(yī)療費(fèi)用，二是不合理的醫(yī)療費(fèi)用[2]。在進(jìn)行單病種費(fèi)用測(cè)算時(shí)，部分的單病種限價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相差較大，價(jià)格偏低，醫(yī)院執(zhí)行起來(lái)難度較大，容易發(fā)生推諉扯皮的現(xiàn)象，導(dǎo)致單病種測(cè)算工作進(jìn)展緩慢。二是就醫(yī)群眾知道和了解單病種政策的比例不高，需要對(duì)就醫(yī)群眾加強(qiáng)科普宣傳，提高群眾參與的積極性與主動(dòng)性。三是目前實(shí)施的單病種數(shù)量不多，覆蓋面低。目前，臨沂市實(shí)行的單病種收費(fèi)改革只明確了116種病種范圍，覆蓋面比較低。由于地區(qū)差異，我國(guó)目前尚無(wú)法實(shí)行統(tǒng)一的按病種付費(fèi)制度[3]，且按病種付費(fèi)本身具有醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)之初的屬地化管理特性。四是現(xiàn)實(shí)施的單病種限價(jià)管理政策存在其局限性，不夠科學(xué)。相比于單病種付費(fèi)，疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、合并癥、并發(fā)癥等因素，覆蓋整個(gè)疾病譜，形成不同分組之間具有一定關(guān)聯(lián)的疾病分類體系，在醫(yī)療費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管等方面更為科學(xué)合理[4]。同時(shí)，實(shí)行按病種付費(fèi)的，不再按項(xiàng)目計(jì)價(jià)，但病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況退出按病種付費(fèi)管理程序[5]。

五、結(jié)語(yǔ)

單病種限價(jià)管理政策是控制管理成本的有效方法，雖然存在一定局限性，但在現(xiàn)行醫(yī)保定額管理的情況下，能主動(dòng)促使醫(yī)院通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獲得合理的管理效益，規(guī)范臨床醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，在一定程度上減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，改善群眾就醫(yī)體驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]宋艷玲，丁殊節(jié)，閆俊輝，等.床旁連續(xù)性腎臟替代治療中的風(fēng)險(xiǎn)管理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2010（10B）.

[2]邱鴻鐘，袁杰.現(xiàn)代衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2011.

[3]宋斐斐，趙坤元，申俊龍.臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016（3）.

[4]薛迪.按病種付費(fèi)的發(fā)展和管理關(guān)鍵點(diǎn)[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2018（1）.

[5]青海省發(fā)展改革委，衛(wèi)生廳，人力資源社會(huì)保障廳，等.關(guān)于制定青海省104種單病種住院費(fèi)用限額收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知[EB/OL].（2013-01-06）[2018-06-28].http：//www.gov.cn/jrzg/2013-01/06/con-tent_htm.