華 燁 曾日紅

南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166

“同案不同判”一般是指相同或相似案件，經(jīng)法院審理后，沒(méi)有得到相同或相當(dāng)?shù)呐袥Q結(jié)果。司法實(shí)踐中充斥著各種“同案不同判”現(xiàn)象，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件也不例外。較之其他類(lèi)型的司法裁判，醫(yī)療糾紛裁判的特殊性在于，爭(zhēng)議事實(shí)具有極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)色彩，醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的判斷順理成章地被引入裁判中。通常認(rèn)為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的判斷對(duì)于司法裁判最終的結(jié)果具有決定意義，然而在實(shí)際案件審理中，法院對(duì)相似鑒定的醫(yī)療損害糾紛作出的判決卻存在較大差異。

一、案例選擇

醫(yī)療糾紛有其特殊復(fù)雜性，研究其同案不同判問(wèn)題的案例有多種選擇，確定合適的案例對(duì)分析醫(yī)療損害賠償案件同案不同判現(xiàn)象有一定影響。本文將選擇符合如下條件的案例作為研究的“同案”①：醫(yī)療損害賠償糾紛案件由某市法院審理；案件存在醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)；鑒定意見(jiàn)為“醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，與患方損害有因果關(guān)系，原因力為輕微因素”或相似的意見(jiàn)。故以關(guān)鍵詞為“醫(yī)療損害”和“輕微因素”、法院地域?yàn)椤澳呈小钡茸鳛闄z索條件，從中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)(網(wǎng)址：http： // wenshu. court. gov. cn)檢索出105篇已公布的生效裁判文書(shū)(檢索日期為2018年7月11日)。同時(shí)增加部分篩查標(biāo)準(zhǔn)：①一審案例與二審案例同時(shí)出現(xiàn)，視為同一案例并計(jì)入二審案例；②再審案例若無(wú)改判不計(jì)；③撤回起訴后重新起訴、移送管轄等只算后一案件；④排除案件為非侵權(quán)之訴。最終，獲得82例案件，以進(jìn)行同案不同判情況統(tǒng)計(jì)分析。

二、案件概況

(一)案件基本情況

1.案件受理情況

根據(jù)此次篩選條件確定的82例案件共涉及全市所有法院，其中一審案例50例，約占61%；二審案例32例，約占39%；雖有再審案例，但鑒于均未改判，故未將其作為此次研究樣本。二審上訴案例由患方單獨(dú)上訴的13例，由醫(yī)方單獨(dú)上訴的8例，剩下11例是醫(yī)患雙方均上訴。

2.醫(yī)療鑒定意見(jiàn)情況

由于醫(yī)療糾紛案件往往涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，通常需專(zhuān)家鑒定的介入?yún)f(xié)助。本次82件案例中，做二次鑒定的案件有50例，占案件總數(shù)的61%；有31例案件，只委托了一個(gè)機(jī)構(gòu)鑒定；有1例案件未經(jīng)委托進(jìn)行鑒定，法院依事實(shí)認(rèn)定醫(yī)方行為存在過(guò)錯(cuò)，與患方損害有因果關(guān)系，原因力為輕微。

有鑒定意見(jiàn)的81例中，(1)法院根據(jù)鑒定意見(jiàn)認(rèn)定原因力大小為輕微因素的案件有63例，占案件總數(shù)的77%。這些案件將是下文分析的重點(diǎn)，其主要分為三類(lèi)。第一類(lèi)28例，只作一次鑒定，鑒定意見(jiàn)為輕微因素，雙方對(duì)此無(wú)爭(zhēng)議，法院認(rèn)定其作為案件事實(shí)依據(jù)。第二類(lèi)20例，做了兩次鑒定，鑒定意見(jiàn)均為輕微因素，法院予以認(rèn)定。第三類(lèi)15例，兩次鑒定意見(jiàn)不同，第一次鑒定認(rèn)為無(wú)因果關(guān)系或沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，而第二次鑒定意見(jiàn)為輕微因素，法院將第二次鑒定意見(jiàn)作為定案依據(jù)。(2)法院根據(jù)鑒定意見(jiàn)認(rèn)定原因力大小為非輕微并以此作出裁判有14例，其又分為兩類(lèi)：第一類(lèi)法院委托兩個(gè)以上的鑒定機(jī)構(gòu)作出鑒定，其中一次鑒定意見(jiàn)存在原因力是輕微因素，另一次鑒定意見(jiàn)改變了原有的原因力大小且法院將其作為認(rèn)定事實(shí)依據(jù)，這種情況有12例；第二種情況是鑒定專(zhuān)家組的專(zhuān)家無(wú)法形成統(tǒng)一意見(jiàn)，其中有2名專(zhuān)家認(rèn)為原因力為輕微，另外3名認(rèn)為原因力為次要因素，法院最后確定原因力為次要因素。(3)還有4例是法院不認(rèn)同鑒定意見(jiàn)或有其他證據(jù)需要加重醫(yī)方責(zé)任。

(二)案件判決情況

選擇賠償比例分析，可以有效避免因個(gè)案具體案情不同而導(dǎo)致的賠償數(shù)額的差異，比較“同案”賠償比例即可以清晰看出判決是否一致，是否做到“同判”。

所選案例中醫(yī)院賠償最低是0，最高的為85%的賠償責(zé)任，賠償比例眾數(shù)是15%，平均賠償比例為24%，0-12%有8例，13—24%有47例，25-36%有16例，37-60%有8例，61-96%有3例。所選案例精神損害賠償額最低的是0，最高的是5萬(wàn)元，賠償金額均數(shù)為16020.12元，中位數(shù)和眾數(shù)都是1萬(wàn)元。32例二審案件中，改判的有7例；改判案例均增加了醫(yī)方的賠償比例，部分案例增加了精神損害賠償金額。

即使大部分案件的責(zé)任比例都在10%-30%之間，但不能忽視個(gè)案間的差距，賠償比例最高與最低間相差85%，“不同判”現(xiàn)象明顯。至于精神損害賠償金額，不同案件也相差甚遠(yuǎn)。從整體來(lái)看，同案不同判現(xiàn)象在醫(yī)療損害糾紛中較為突出。

三、案例分析

(一)依據(jù)法院認(rèn)同情況分析

1.原因力為非輕微因素

由于本次搜索的條件是存在“原因力大小為輕微因素”的案例，所以這種情況往往涉及兩次以上鑒定且鑒定意見(jiàn)不同。其中非輕微因素的鑒定意見(jiàn)有5類(lèi)，共12例：不存在因果關(guān)系(1例)、次要因素(6例)、同等因素(4例)、主要因素(1例)。無(wú)一例外，只要鑒定中存在較重的責(zé)任因素，法官往往就“重”不就“輕”。

2.法院未依據(jù)鑒定意見(jiàn)裁判

法院未依據(jù)鑒定意見(jiàn)作出裁判的案件僅5例，除了1例未委托鑒定，其余4例均為否定鑒定意見(jiàn)給出的原因力大小。就醫(yī)療糾紛案件，一般法院會(huì)委托專(zhuān)業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定意見(jiàn)，若爭(zhēng)訟雙方對(duì)意見(jiàn)沒(méi)有異議則將其作為一項(xiàng)重要的定案依據(jù)進(jìn)行裁判。若法院排除鑒定意見(jiàn)而作出裁判的，形式上明顯屬于“同案不同判”情形。

3.鑒定意見(jiàn)為輕微因素，法院認(rèn)同鑒定意見(jiàn)

存在鑒定意見(jiàn)為“醫(yī)方醫(yī)療行為屬于醫(yī)療事故，與患方損害存在因果關(guān)系，原因力大小為輕微因素”，法院認(rèn)同鑒定意見(jiàn)，并依此做出判決。這種情況是本次研究的主要研究對(duì)象(下文簡(jiǎn)稱(chēng)此類(lèi)案件為完全同案案件)，完全符合本次研究關(guān)于“同案”的要求，一共63例。這種情況判決的賠償比例最高的為85%，最低的為10%，平均為20%，眾數(shù)為20%。

結(jié)合上文醫(yī)療鑒定意見(jiàn)情況分類(lèi)，第一類(lèi)28例判決賠償比例最高為30%，最低為10%，平均為19%，此類(lèi)個(gè)案間差異尚未超出合理范圍，尚且認(rèn)為此類(lèi)案件符合同案同判要求。第二類(lèi)20例判決賠償比例最低10%，最高85%，還有一例判決院方承擔(dān)40%的責(zé)任，這明顯超出“輕微因素”所應(yīng)負(fù)的責(zé)任。第三類(lèi)15例判決賠償比例最低10%，最高50%，最高這例也明顯造成同案不同判。由此可見(jiàn)，存在多次鑒定的案件往往會(huì)對(duì)同案同判造成影響。

(二)依據(jù)其他事實(shí)情況分析

1.依據(jù)審級(jí)分析

本次所選案件均是一審和二審，一審案件共40例，所判賠償比例最高為30%，最低為0，平均17%；二審案件共23例，所判賠償比例最高為85%，最低為10%，平均24%。同時(shí)有7例二審案件直接改判，7例案件上訴人均有患方，而且最終判決均是將賠償比例提高。

改判案件上訴人均有患方，這一情形不得不讓人懷疑法院在判決時(shí)有意偏袒患方。實(shí)踐中，醫(yī)方相對(duì)于患方確實(shí)處于優(yōu)勢(shì)地位，在侵權(quán)責(zé)任法等立法中存在保護(hù)患方的條款。但法院不能因?yàn)獒t(yī)方的優(yōu)勢(shì)地位，超出法官自由裁量的限制范圍對(duì)院方隨意加重責(zé)任，給出沒(méi)有說(shuō)理過(guò)程的判決，這樣會(huì)使院方不信任法院，甚至?xí)：︶t(yī)患和諧環(huán)境，損害司法機(jī)關(guān)的公正和權(quán)威。因此，在改判案件中，法院判決增加院方責(zé)任時(shí)應(yīng)該在判決書(shū)中載明改判的原因。

2.依據(jù)患者傷亡情況分析

按患者傷亡情況粗略分為死亡、傷殘和不構(gòu)成損害三類(lèi)?；颊咚劳霭咐?3例，賠償比例最高為50%，最低10%，平均19%?；颊邆麣埌咐?8例，判賠比例最高為85%，最低為10%，平均24%。從中不難看出，在這些案件中，患者傷殘的案件比患者死亡案件判賠比例要高。而且發(fā)現(xiàn)死亡的患者往往是年老體衰者，而致殘案件中的患者年齡分布廣泛。影響傷殘案件賠償比例高于死亡案件的因素有很多，或許兩者的年齡分布差異是其中之一。

3.依據(jù)精神損害賠償分析

在完全同案案件中，精神損害賠償額最高為5萬(wàn)元，最低為0，眾數(shù)和中位數(shù)為1萬(wàn)元。法院在確定案件適用精神損害撫慰金后，有的法院會(huì)將確定的精神損害賠償金額乘以判決賠償比例，有的法院是將精神損害撫慰金單獨(dú)計(jì)算，并沒(méi)有統(tǒng)一的做法。根據(jù)相關(guān)司法解釋的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到侵權(quán)責(zé)任法第五十五條第一款所規(guī)定的義務(wù)，給患者造成嚴(yán)重精神損害，患方以此為由，請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)精神損害賠償責(zé)任的，人民法院應(yīng)予支持。但是司法解釋未規(guī)定精神損害賠償具體的數(shù)額，只確定了賠償責(zé)任的必要因素。這也體現(xiàn)出我國(guó)目前對(duì)精神損害賠償規(guī)定的不足，同時(shí)，也可以理解為因個(gè)案差異法律留給法官的自由裁量權(quán)。

四、結(jié)語(yǔ)

本次研究?jī)H以鑒定為“醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、與患者損害存在因果關(guān)系、原因力為輕微因素”這一單一因素研究，無(wú)法準(zhǔn)確的判斷這些結(jié)論迥異的裁判孰是孰非。但通過(guò)本次調(diào)研分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療糾紛有其自身特色。一方面，從0%到85%的差距，離“同案同判”的民眾期待還有一定距離，并極有可能影響到司法裁判的公信力。此外，這么大的差距，也存在讓醫(yī)患矛盾加深的隱患：當(dāng)醫(yī)方責(zé)任劃分輕的時(shí)候，患方不服；當(dāng)醫(yī)方責(zé)任劃分重的時(shí)候，醫(yī)方不服；而且分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)方的上訴請(qǐng)求未被采納，而依據(jù)患方請(qǐng)求改判的案件均增加了醫(yī)方責(zé)任，且增加比例都在10%以上，甚至達(dá)到25%，這一絕對(duì)現(xiàn)象難免會(huì)讓醫(yī)方質(zhì)疑裁判的公正性。但另一方面，不得不承認(rèn)醫(yī)療糾紛案件中，存在各種差異，如患者遭受的損害差異、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的具體情形差異、疾病本身的差異、患者體質(zhì)的差異，醫(yī)療結(jié)果本身的不確定性等等。這些情況的出現(xiàn)，給法院審理此類(lèi)案件帶來(lái)了難度。其既要厘清各方當(dāng)事人之間的法律關(guān)系，又要平衡醫(yī)院、病人、家屬以及第三方之間的利益；同時(shí)還要實(shí)現(xiàn)法律效果和社會(huì)效果的有機(jī)統(tǒng)一，既要保護(hù)患者利益，又要尊重醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。這無(wú)疑對(duì)法院來(lái)說(shuō)是一種創(chuàng)造性的活動(dòng)，也是其“同案不同判”的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。②總之，法院需強(qiáng)化同案不同判的說(shuō)理，以實(shí)現(xiàn)尊重個(gè)案差異的同時(shí)，確保司法公正之目標(biāo)。③

[ 注 釋 ]

①陳杭平.論“同案不同判”的產(chǎn)生與識(shí)別[J].當(dāng)代法學(xué)，2012，26(05)：26-31.

②何然.從“同案不同判”的界定看其存在之合理性[J].法制博覽，2019(2).

③占善剛，劉洋.部分請(qǐng)求容許性的“同案不同判”及其規(guī)制[J].華東政法大學(xué)學(xué)報(bào)，2019(2)：181-192.