實行總額控制下按病種分值付費的SWOT分析

景秀雯　王健　梁坤　孫曉杰

[摘要]醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，科學(xué)合理的支付方式，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置?？刭M是當(dāng)前醫(yī)保改革的主題，總額控制下按病種分值付費具有控費效果顯著、緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、國家政策支持等優(yōu)勢和機(jī)會，同時也存在調(diào)整系數(shù)不合理等局限性，需進(jìn)一步完善。因此，本文運(yùn)用SWOT模型，分析我國各地區(qū)實行總額控制下按病種分值付費的現(xiàn)狀，總結(jié)當(dāng)前共性問題，繼而提出相應(yīng)的發(fā)展策略，為進(jìn)一步完善按病種分值付費方式提供思路。

[關(guān)鍵詞]總額控制;病種分值;支付方式;SWOT分析

[中圖分類號] R197? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0150-04

[Abstract] The medical insurance payment system is the core of medical insurance management， and the scientific and reasonable payment method is conducive to standardizing medical behavior and promoting the rational allocation of medical resources. The subject of the current medical insurance reform is to regulate the expenses. The payment method of settlement by disease classification under total budget control has the advantages and opportunities for significant effect of regulating the expenses， alleviating the burden of patients′ medical treatment and national policy support. There are also limitations such as unreasonable adjustment factors， which require further perfect. Therefore， this paper uses SWOT model to analyze the implementation status of payment method of settlement by disease classification under total budget control in various regions of China， summarizes the current common problems， and then proposes corresponding development strategies to provide ideas for further improvement.

[Key words] Total budget control; Settlement by disease classification; Payment method; SWOT analysis

醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心，是推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的著力點，科學(xué)合理的支付方式，有利于規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置[1]?！蛾P(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)實行多元復(fù)合支付方式，重點推行按病種付費。根據(jù)《2017年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，我國醫(yī)保支出增速超過25%，因此，控費是當(dāng)前醫(yī)保改革的主題。總額控制下按病種分值付費是按服務(wù)項目付費、按病種付費以及總額預(yù)算的混合體[2]，能夠有效控費、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間相互監(jiān)督，形成良性競爭。該方法在德國、日本、澳大利亞等國均有實施，并取得了較好成效[3-4]。本文基于SWOT模型，分析我國實施現(xiàn)狀的優(yōu)勢、劣勢、機(jī)遇、挑戰(zhàn)，繼而提出相應(yīng)的發(fā)展策略，為進(jìn)一步完善按病種分值付費方式提供思路。

1總額控制下按病種分值付費的基本涵義

總額控制下按病種分值付費制度，是通過統(tǒng)一的疾病診斷分類ICD-10編碼以及診治方式，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)[5]。遵循“總額預(yù)付、預(yù)算管理、月預(yù)結(jié)算、年度決算、總量控制”的原則，實行病種分類權(quán)重系數(shù)（病種分值）、醫(yī)院等級系數(shù)與考核系數(shù)動態(tài)平衡法的結(jié)算模式[6]。有利于醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化利用，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)將收入與實際成本掛鉤。

基于SWOT模型，總額控制下按病種分值付費中，“S”指根據(jù)對病種分值自身情況的分析，確定其內(nèi)部優(yōu)勢;“W”指對于實施按病種分值付費的不利因素;“O”指有利于按病種分值付費的客觀環(huán)境;“T”指出現(xiàn)了可能會威脅到按病種分值付費方式實施和發(fā)展的不利因素。我國按病種分值付費經(jīng)過十五年的發(fā)展，成效顯著。隨著醫(yī)改進(jìn)程的推進(jìn)，現(xiàn)實中仍存在許多制約因素阻礙其良性發(fā)展，本文通過SWOT矩陣分析模型，綜合系統(tǒng)分析按病種分值付費所面臨的內(nèi)部優(yōu)勢和劣勢、外部機(jī)會和威脅，從而最大限度地利用內(nèi)部優(yōu)勢和外部機(jī)遇，規(guī)避威脅，降低風(fēng)險。

2實行按病種分值付費的實施流程

我國病種分值付費制度實施包括分值確定、費用結(jié)算、監(jiān)管措施[7-8]，具體見表1。

3實行按病種分值付費的SWOT分析

3.1優(yōu)勢分析——成果及經(jīng)驗

3.1.1醫(yī)保支出增速減緩，控費效果顯著? 按病種分值付費將病種轉(zhuǎn)換為分值，是一種用于加權(quán)分配的“權(quán)數(shù)”[9]。分值單價=年度可分配醫(yī)?；稹碌貐^(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際發(fā)生的累計分值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的醫(yī)?；饍敻犊傤~=機(jī)構(gòu)年度總分值與×本地分值單價。分值不等于醫(yī)療費用，能有效避免病種與費用之間的直接關(guān)系，控制醫(yī)?；鸬闹С觥Ｄ喜?、淮安等地實施后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率與當(dāng)期結(jié)余率都有所下降。2012～2015年，南昌市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增長率下降了20.51%，并低于同期全國的平均增幅。截至2018年，淮安市實施按病種分值付費15年來，醫(yī)保統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)余率始終維持在2%～3%的合理水平[10]。

3.1.2患者自付比例下降，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕? 為保障參保人的醫(yī)療待遇，按病種分值付費設(shè)置了“實際報銷比例”考核指標(biāo)，促使定點醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為;通過簽訂定點服務(wù)協(xié)議，為個人負(fù)擔(dān)比例設(shè)定范圍，超過個人自付比例上限的費用，從醫(yī)院結(jié)算費用中直接扣除，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為[11]，患者的自付比例下降，報銷比例上升，緩解患者因病致貧、因病返貧。2015年，銀川市實施按病種分值付費后，腦梗死和糖尿病患者人均費用明顯減少，平均住院費用呈下降趨勢[12]。2011～2015年，南昌市住院費用個人支付比例由30.71%降到27.88%，職工醫(yī)保住院實際報銷比例由65.17%上升到76.44%[13]。

3.2劣勢分析——問題和不足

3.2.1調(diào)整系數(shù)設(shè)置不合理，基金易流入三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、類型、規(guī)模不同，診治疾病的嚴(yán)重程度、收費標(biāo)準(zhǔn)也存在差異，各地通過設(shè)置調(diào)整系數(shù)平衡差異。但是，我國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置不平衡，患者偏向三級醫(yī)院就診，導(dǎo)致下級醫(yī)院患者較少，補(bǔ)償則較少。按照實際醫(yī)療費用確定調(diào)整系數(shù)，醫(yī)?；鹨兹肴夅t(yī)療機(jī)構(gòu)，不利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，對分級診療的實施產(chǎn)生不利影響[14-15]。2015年，銀川市實施按病種分值付費后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中，三級醫(yī)院分別占總結(jié)算費用的84.14%和61.3%[16]。

3.2.2防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)新不規(guī)范醫(yī)療行為? 現(xiàn)有按病種分值結(jié)算辦法引導(dǎo)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取利益可能存在以下問題：①逆向選擇。病種初始分值按照過去2～3年的實際平均費用計算，增加補(bǔ)償，可能發(fā)生逆向選擇，即選擇收治成本可控患者。醫(yī)保部門對自費患者（如下級機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者）未進(jìn)行協(xié)議管理，醫(yī)院為獲取利益，會選擇向其提供“過度醫(yī)療”[13]。②高套分值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償來源于分值，分值已確定，醫(yī)院可能會選擇把患者“診斷”成高分值病種。如患者入院時同時患有高血壓和心臟病，本次就診為治療高血壓，而出院診斷可能為心臟病，醫(yī)院依此套取高分值病種。

3.3機(jī)會分析——機(jī)遇和動力

3.3.1醫(yī)保改革為病種分值的實行提供了土壤? 支付方式改革意見中肯定了按病種付費的效果，強(qiáng)調(diào)看其成效，為其推廣與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作任務(wù)通知》提到，2018年在全國全面推開按病種付費改革，政策的出臺為病種分值的發(fā)展提供了機(jī)遇。各省市相繼出臺了適用于本地的改革，強(qiáng)調(diào)將實施按病種分值付費方式。如2018年3月29日，山東省逐步擴(kuò)大淄博、東營等市開展按病種分值付費;廣東省要求全面開展按病種分值付費。

3.3.2各試點地區(qū)的探索提供借鑒經(jīng)驗? 2003年，淮安市首次實施按病種分值付費。2012年，國家先后選擇南昌、東營、中山作為試點。截至2019年1月，全國已有13省，近50個城市實行按病種分值付費，且都在不同程度上受益?；窗彩凶鳛槭讉€實施地，提供了許多有效經(jīng)驗，如涵蓋全市90%以上病例的892個常見病、多發(fā)病病種賦予了相應(yīng)分值，建立分值折合、特例單議、長期住院補(bǔ)償?shù)扰涮讬C(jī)制，激勵約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為[17]。根據(jù)各地經(jīng)驗，按病種分值付費能夠有效避免推諉重病患者、過度醫(yī)療等常見的支付方式弊端，促使醫(yī)院自我約束、控制成本，促進(jìn)醫(yī)院之間良性競爭。

3.4威脅分析——壓力和挑戰(zhàn)

3.4.1信息系統(tǒng)有待進(jìn)一步智能化、統(tǒng)一化? 按病種分值付費涉及病種分值設(shè)置、系數(shù)動態(tài)調(diào)整、醫(yī)療行為監(jiān)管等。如病種分值確定需要2～3年的醫(yī)療費用大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，這需要借助統(tǒng)一、完善的信息系統(tǒng)來采集、整理、傳送病例信息，與醫(yī)保的結(jié)算和監(jiān)管相結(jié)合，促進(jìn)病種分值各個環(huán)節(jié)的科學(xué)化，發(fā)揮其控費、降低個付比等優(yōu)勢。對醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能化與科學(xué)化要求較高。當(dāng)前，我國的醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化水平缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)，數(shù)據(jù)質(zhì)量是重大隱憂，病案準(zhǔn)確性和可靠性不足，可能導(dǎo)致整個系統(tǒng)的異化[17]。

3.4.2監(jiān)管制度需繼續(xù)健全和完善? 按病種分值付費的病種分類、分值確定、系數(shù)調(diào)整等各個環(huán)節(jié)會直接影響到實施效果，需要完善的監(jiān)管機(jī)制進(jìn)行監(jiān)督考察。但是，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用情況僅有醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠獲取，由于情況復(fù)雜、數(shù)量巨大，監(jiān)管的效果并不理想[18]。如醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)分值對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行支付，總額確定的前提下，總分值越高，現(xiàn)金價值越低。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得高的補(bǔ)償金額會產(chǎn)生診斷升級、分解住院等不規(guī)范的醫(yī)療行為。采取規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會因現(xiàn)金價值低而獲得較少的補(bǔ)償金額，產(chǎn)生不公平的現(xiàn)象，對醫(yī)保機(jī)構(gòu)的監(jiān)管產(chǎn)生較大挑戰(zhàn)。

4對實施按病種分值付費的戰(zhàn)略分析

根據(jù)上述分析發(fā)現(xiàn)，需要依靠內(nèi)部優(yōu)勢、把握外部機(jī)會，來彌補(bǔ)內(nèi)部劣勢，化解外部環(huán)境的威脅，使按病種分值付費得到更多的發(fā)展空間，實行總額控制下按病種分值付費的SWOT分析矩陣具體見表2。

4.1 SO策略：依靠內(nèi)部優(yōu)勢，利用外部機(jī)會

多試點地區(qū)的實踐表明，按病種分值付費能合理控制醫(yī)療費用的增長，保障醫(yī)?；鸬挠行Ю?，降低個人支付比例，減少患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)階段，支付方式改革有利于按病種分值付費進(jìn)一步推廣與發(fā)展。各地醫(yī)保部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住機(jī)遇，及時推廣，因地制宜，探索適合本地的具體改革思路。如為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為異化，東營市采取日?？己伺c非現(xiàn)場考核相結(jié)合，對住院管理、日常稽查等5個方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果與醫(yī)保結(jié)算支出掛鉤[19]。

4.2 WO策略：利用外部機(jī)會，克服自身不足

按病種分值付費可能會出現(xiàn)誘導(dǎo)需求等不良行為，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降和醫(yī)療資源濫用，應(yīng)采取以下措施：①抓住新醫(yī)改的機(jī)遇，實行臨床路徑管理，規(guī)范不合理醫(yī)療行為;②分值動態(tài)調(diào)整，根據(jù)試點地區(qū)的經(jīng)驗，建立分值結(jié)算專家團(tuán)隊，提高病種分值的科學(xué)性。疾病病種與病種分值會受到疾病譜、治療手段等多種因素影響，因此需根據(jù)實施情況對病種分值進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，設(shè)置合理的調(diào)整系數(shù)。如淮安市每三年或者每五年調(diào)整一次。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的互審機(jī)制，重點審核折算分值的病例，如病情重、治療期長等，審核過程中一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)治療等行為，給予扣款懲罰，如扣款額度為核算額的2～5倍[20];③平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異，除醫(yī)院等級外，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型因素（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院等），對不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置不同的調(diào)整系數(shù)。在分級診療、門診慢性病等方面向基層醫(yī)院傾斜[21]，如將一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對常見病、多發(fā)病的診治設(shè)置相同的分值，加強(qiáng)基層首診的建設(shè)，促進(jìn)分級診療的推進(jìn)。

4.3 ST策略：利用內(nèi)部優(yōu)勢，規(guī)避外部威脅

醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)方案的設(shè)計、實施與監(jiān)管，數(shù)據(jù)復(fù)雜，工程量大?！爸腔坩t(yī)?！崩没ヂ?lián)網(wǎng)、云計算等現(xiàn)代信息手段能夠滿足計算病種分值的需求[22]。因此可采取以下措施：①定期抽查，為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，德國采取定期抽查，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交相關(guān)數(shù)據(jù)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)將抽查數(shù)據(jù)與醫(yī)院提交數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，數(shù)據(jù)不一致將采取懲罰措施。但抽查需耗用大量人力資源，增加管理成本[23];②建立醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，提高智能監(jiān)控水平。實時監(jiān)測，精準(zhǔn)定位診斷升級、高套分值等違規(guī)行為。東營市設(shè)定系統(tǒng)閾值，在醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)中對結(jié)算單據(jù)全面自動審核，重點篩查異常診療行為，如高套分值、分解住院等[24];③建立誠信對照機(jī)制，將病種分值對照情況列入年度考核，納入《基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議》進(jìn)行日常管理，對查實的不合理的檢查、治療、用藥和收費等，不予結(jié)算費用，并在結(jié)算時處以3倍的扣款[25]。

4.4 WT策略：減少內(nèi)部劣勢，規(guī)避外部挑戰(zhàn)

病種分值確定、獎懲機(jī)制需動態(tài)化調(diào)整，保證及時適應(yīng)變化[26]。①調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治危重癥患者的積極性：對需專家評估確定分值的病例，先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費用，再進(jìn)行分值折算，充分調(diào)動收治大病患者的積極性，彰顯醫(yī)?！氨４蟛　痹瓌t。②建立階梯式結(jié)算機(jī)制：結(jié)算分值總量與控費效果正相關(guān)的獎懲機(jī)制，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將醫(yī)院節(jié)省的分值按比例折算，獎勵給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，節(jié)省比例越高獎勵越高，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際分值總量小于控制目標(biāo)70%時，不予獎勵[24]。③調(diào)整特例單議時間：建議將時間調(diào)整為每月1次，并進(jìn)行年終合議，保證特例問題的及時解決。

綜上所述，我國按病種分值付費實行以來，控費、惠民等成效顯著。但在實施過程中仍存在些許不足，需要不斷完善，以保證基本醫(yī)療保險制度平穩(wěn)、可持續(xù)運(yùn)行，推動醫(yī)保管理的發(fā)展。

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（收稿日期：2019-05-22? 本文編輯：任秀蘭）