孫卓軍

[摘要]目的 探討喉罩和氣管插管在重度顱腦損傷昏迷患者院前急救中的效果。方法 選取2017年5月～2019年1月我急救中心接診的33例重度顱腦損傷昏迷患者作為研究對象，根據(jù)計算機隨機化原則將其分為觀察組（17例）與對照組（16例）。觀察組患者進行喉罩通氣，對照組患者接受氣管插管。觀察兩組患者的插管用時、首次插管成功率、氣道損傷率及復(fù)蘇成功率。結(jié)果 觀察組患者的插管用時明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的首次插管成功率高于對照組，氣道損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的復(fù)蘇成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重度顱腦損傷昏迷患者應(yīng)用喉罩置管的成功率較氣管插管要高，能縮短置管時間，降低置管對患者的損傷。

[關(guān)鍵詞]顱腦損傷;喉罩;氣管插管;重度;院前急救

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）10（c）-0078-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of laryngeal mask and tracheal intubation on pre-hospital first aid in patients with severe craniocerebral injury and coma. Methods A total of 33 patients with severe craniocerebral injury who were admitted to our emergency medical center from May 2017 to January 2019 were selected as subjects. They were divided into observation group （17 cases） and control group （16 cases） according to the principle of computer randomization. Patients in the observation group underwent laryngeal mask ventilation， and the control group received tracheal intubation. The intubation time， the first intubation success rate， the airway injury rate， and the success rate of resuscitation were observed in the two groups. Results The intubation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of the first intubation in the observation group was higher than that in the control group， the airway injury rate was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the success rate of resuscitation between the two groups （P>0.05）. Conclusion The success rate of the laryngeal mask in patients with severe craniocerebral injury is higher than that of the tracheal intubation， which can shorten the catheterization time and reduce the damage of the catheter.

[Key words] Craniocerebral injury; Laryngeal mask; Tracheal intubation; Severity; Pre-hospital first aid

導(dǎo)致顱腦損傷的主要原因有交通事故及工傷事故，因腦部有人體重要的指揮系統(tǒng)，一旦發(fā)生嚴(yán)重顱腦損傷，患者的死亡率較高，目前臨床上對重癥顱腦損傷的治療方法較多，但是整體上而言，其死亡率及殘疾率仍維持在較高水平[1]。由于患者發(fā)生創(chuàng)傷時絕大多數(shù)在院外，該類患者第一時間接受的救治為急診院前急救，因此院前急救質(zhì)量關(guān)系著患者脫離死亡危險的程度，院前急救處理不當(dāng)對患者的搶救成果有重要影響。重度顱腦損傷昏迷患者可能由于疾病原因發(fā)生呼吸抑制或者治療需要而進行人工輔助呼吸，保持氣道開放及維持有效通氣是搶救進行的前提[2]。臨床最常見的輔助呼吸媒介為氣管插管及喉罩，氣管插管是最常用的輔助通氣搶救技術(shù)，喉罩是較為新型的通氣方式，有研究[3]指出，喉罩置入過程更加簡單快捷，能提高搶救成功率。本研究選取我中心接診的33例重度顱腦損傷昏迷患者作為研究對象，旨在探討重度顱腦損傷昏迷患者應(yīng)用喉罩與氣管插管通氣的差別，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年5月～2019年1月我急救中心接診的33例重度顱腦損傷昏迷患者作為研究對象，根據(jù)計算機隨機化原則將其分為觀察組（17例）與對照組（16例）。觀察組中，男11例，女6例;年齡22～67歲，平均（45.83±7.29）歲;入院時格拉斯哥（Glasgow）昏迷評分2～8分，平均（5.21±1.00）分;損傷類型：顱腦挫裂傷6例，硬膜外或硬膜下血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，單純顱腦損傷4例;受傷原因：交通事故11例，工傷3例，鈍擊傷3例。對照組中，男11例，女5例;年齡20～69歲，平均（44.68±7.31）歲;入院時Glasgow昏迷評分3～8分，平均（5.04±1.01）分;損傷類型：顱腦挫裂傷7例，硬膜外或硬膜下血腫4例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例，單純顱腦損傷2例;受傷原因：交通事故12例，工傷3例，鈍擊傷1例。兩組患者的性別、年齡、入院時Glasgow評分、顱腦損傷類型及受傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合中華醫(yī)學(xué)會中的神經(jīng)外科分會對顱腦損傷的分類標(biāo)準(zhǔn)[4];③Glasgow昏迷評分≤8分;④均為院外發(fā)生的疾病;⑤操作均經(jīng)過現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或患者家屬簽字同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①瀕死者;②顱腦骨折;③近期內(nèi)咽喉部手術(shù)。

1.2方法

入選的所有重癥顱腦損傷昏迷患者在院前搶救時均給予常規(guī)的心電監(jiān)護、氧氣吸入、吸痰、靜脈用藥等[5]，事先向患者家屬告知插管的重要性及必要性，強調(diào)呼吸支持的重要性，同時告知插管可能產(chǎn)生的風(fēng)險及并發(fā)癥，征得患者家屬的知情同意。

對照組患者給予氣管插管，調(diào)整患者臥位，取仰臥位，保證患者口腔、咽喉平行;喉鏡經(jīng)右邊口角進入口腔，慢慢移動至中間;喉鏡片的尖端位置逐漸從舌背移向舌根位置;操作者向上提起會厭，暴露聲門[6]。右手將導(dǎo)管經(jīng)聲門插進氣管內(nèi)，感覺呼出的氣流后，表示插管成功。當(dāng)氣囊通氣時，患者胸廓隨之起伏，變動明顯，雙肺聽診有明顯的呼吸音，退出喉鏡;放入牙墊，固定導(dǎo)管。

觀察組患者執(zhí)行上述的常規(guī)治療及護理，通氣方式為喉罩通氣。準(zhǔn)備第三代喉罩，選擇型號，檢查喉罩是否漏氣，排除通氣罩內(nèi)的空氣，將通氣罩進行適量的潤滑;操作者左手維持患者頭顱稍微后仰，打開口腔，清除分泌物;右手將喉罩通氣管置入患者口腔內(nèi)中間位置，向內(nèi)推移，進入咽喉部感覺到阻力且無法繼續(xù)推進時，喉罩置入成功;通氣罩內(nèi)充氣，喉罩固定;連接人工通氣，出現(xiàn)呼吸聲時說明插管成功[7-8]。

在氣管插管及喉罩插管時，均要選擇型號合適的管道及喉罩，因刺激明顯躁動的患者酌情給予鎮(zhèn)靜藥物靜脈滴注，以緩解病情[9]。在插管過程中，注意患者面色、神志、生命體征的變化。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組患者的插管用時，插管用時指用物準(zhǔn)備完畢、管道接近患者口唇部開始計時，至管道置入有效為停止計時時間。比較兩組的插管相關(guān)指標(biāo)，包括首次插管成功率、氣道損傷率及復(fù)蘇成功率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者插管用時的比較

觀察組患者的插管用時為（23.03±5.24）s，對照組患者為（65.39±6.34）s，觀察組患者的插管用時明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=20.9738，P=0.0000）。

2.2兩組患者插管相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的首次插管成功率高于對照組，氣道損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的復(fù)蘇成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3討論

氣管插管是將特制的導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管、方便人工輔助通氣的技術(shù)，在心肺復(fù)蘇的搶救及伴有呼吸功能障礙的危急重癥患者搶救過程中發(fā)揮著重要作用，是通暢氣道的“終極”方法，是呼吸道管理方法中使用最廣泛、最有效、最快捷的手段之一，對患者的搶救結(jié)果起重要作用，對降低病死率起至關(guān)重要的影響[10]。氣管插管操作時，操作者挑起患者會厭、打開咽喉部通道時，因為機體的迷走神經(jīng)反射，加之兒茶酚胺的釋放增加，引起患者血管收縮、血壓增高，患者可出現(xiàn)心跳驟停、呼吸暫停;特別是病情危重、心功能不全及存在嚴(yán)重缺氧患者，心肌耗氧量快速增加可引起或加重心肌缺血[11]，更容易發(fā)生呼吸、心跳的驟停，增加了重度顱腦損傷患者的死亡風(fēng)險。因此氣管插管要求經(jīng)驗豐富、動作迅速且有良好的處理應(yīng)急情況能力的醫(yī)生進行，雖然我急救中心急救醫(yī)生均配備了可視喉鏡，并掌握了氣管插管技術(shù)及技巧，但是個人熟練程度、現(xiàn)場環(huán)境及顱腦損傷患者的具體體型、咽喉部情況等有現(xiàn)實差異，因此較容易出現(xiàn)插管用時過久或反復(fù)插管情況，增加了操作中對患者的損傷概率。

第一代喉罩在20世紀(jì)80年代出現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)材料的不斷更新及對喉罩的實際臨床應(yīng)用總結(jié)，適合東方人咽喉特點的第三代喉罩在我國得到廣泛的應(yīng)用與推廣[12]。喉罩的形狀及應(yīng)用方式介于面罩及氣管插管之間，其組成部分包括套囊、充氣管、指示球囊、喉罩插管、接頭、充氣閥等，使用方法多為經(jīng)口盲插法，無需暴露患者的聲門，幾乎無需應(yīng)用喉鏡及肌松劑，對醫(yī)護人員的技術(shù)要求較低，即使是未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員放置成功率仍可達(dá)87%以上[13];操作時對患者的刺激較小，血流動力學(xué)改變輕微，操作簡單、快捷，為患者贏得了搶救時間。

正常人體的咽喉部位及氣管上分布著較多的感受器，對異物刺激較為敏感，喉罩通氣法相較于氣管插管而言，后者對感受器的刺激更大，刺激機體釋放兒茶酚胺，因激素影響，患者血管平滑肌收縮，血壓增高、心率增快，心肌耗氧量增加，對于昏迷的重度顱腦損傷患者來說，加重了患者的心肌負(fù)擔(dān)，增加了腦部血氧消耗，使患者的顱腦損傷更加嚴(yán)重[14]。而喉罩通氣無需通過聲門，在置管過程中較少應(yīng)用肌松劑及喉鏡，對患者的損傷、刺激小，同時因置管簡單易行，一次成功率高，避免了反復(fù)插管對患者的創(chuàng)傷，減輕了患者的痛苦;喉罩插管對患者的體位沒有嚴(yán)格要求[15]，在實施過程中對時間及地點無特殊要求，因此避免了院外搶救重度顱腦損傷患者時的移動，就地開放氣道、恢復(fù)通氣，延長了搶救時間。

本研究為了探討喉罩和氣管插管在重度顱腦損傷昏迷患者院前搶救中的效果差別，采用隨機分組形式檢驗喉罩和氣管插管的應(yīng)用效果，其中觀察組實施喉罩置管，對照組實施氣管插管，結(jié)果顯示，觀察組患者的插管用時明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的首次插管成功率高于對照組，氣道損傷率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示利用喉罩進行通氣，操作更加簡單、快捷，患者能在有效的時間段內(nèi)接受氧氣的輸送，緩解患者重要器官缺氧狀態(tài)，為患者的搶救創(chuàng)造時間，提高患者的復(fù)蘇率，同時可減輕插管對患者的損傷，進一步證實了喉罩通氣的優(yōu)越性。在復(fù)蘇成功率的比較中，觀察組的復(fù)蘇成功率為70.59%，而對照組為56.25%，前者比例高于后者，但尚未形成統(tǒng)計學(xué)意義，筆者對此進行分析，理論上而言，重癥顱腦損傷的患者恢復(fù)了有效通氣后，能緩解腦、腎、心臟等重要臟器的缺氧狀態(tài)，為心臟復(fù)蘇及后續(xù)的其他搶救措施奠定了基礎(chǔ)，共同作用下使患者復(fù)蘇成功，但是院前急救條件并不充分，患者即刻可進行的處理措施有限，加之病情嚴(yán)重程度差異，均對復(fù)蘇效果有極大的干擾;同時造成該數(shù)據(jù)結(jié)果的因素還有樣本量問題，筆者因各種因素限制，取得的樣本量較少，導(dǎo)致對復(fù)蘇成功率的整體評估不夠精確。

此外，在喉罩的應(yīng)用中，注意結(jié)合患者實際情況選用合適型號的喉罩，使用前檢查喉罩整體包裝是否完好，保證用物的無菌性;檢查通氣罩是否存在漏氣情況。置入成功后進行有效的固定，避免喉罩脫落。在使用時間較長時，間隔1～2 h進行放氣、充氣，以免長時間壓迫患者咽喉部導(dǎo)致局部血流障礙。

綜上所述，喉罩通氣能更好地緩解重度顱腦損傷昏迷患者的缺氧狀態(tài)，該置管方式對患者的損傷小、刺激小，且一次成功率高;急診醫(yī)生經(jīng)過短時間培訓(xùn)后即能掌握操作要領(lǐng)，值得急診與臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-03-11? 本文編輯：任秀蘭）