鄭曉純 范玉瀅 杜愛紅 馬紅艷

[摘要] 目的 探討重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管影響因素并提出風(fēng)險護(hù)理干預(yù)措施。 方法 選擇2016年5月～2018年11月治療的重型顱腦損傷患者358例作為對象，記錄并統(tǒng)計患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管原因;根據(jù)患者是否發(fā)生非計劃性拔管分為發(fā)生組（n=24）和未發(fā)生組（n=334）。查閱兩組病例資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間，對上述影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析;針對上述影響因素給予風(fēng)險護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 358例重型顱腦損傷患者中，24例發(fā)生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%;單因素及多因素Logistic分析結(jié)果表明年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管的危險因素。 結(jié)論 重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率較高，受到的影響因素較多，加強(qiáng)患者風(fēng)險護(hù)理干預(yù)有助于降低PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 重型顱腦損傷;PICC導(dǎo)管;非計劃性拔管;影響因素;風(fēng)險護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號] R473.6 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0161-04

Nursing care of unintentional extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury based on influencing factors analysis

ZHENG Xiaochun ? FAN Yuying ? DU Aihong ? MA Hongyan

Department of Nursing， Guangdong 999 Brain Hospital， Guangzhou ? 510510， China

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury and to propose risk nursing interventions. Methods A total of 358 patients with severe craniocerebral injury who were treated from May 2016 to November 2018 were enrolled. The causes of unplanned extubation of PICC catheters were recorded and counted. The patients were divided into occurrence group（n=24） and no occurrence group（n=334） according to whether patients had unplanned extubation. The data of the two groups were reviewed. The gender， age， diabetes， hypertension， fracture， presence of the infection in other parts before catheterization， PICC catheterization time were analyzed. The single-factor and multi-factor Logistic analysis were performed on the influencing factors. The risk care interventions for the above influencing factors were given. Results Of the 358 patients with severe craniocerebral injury， 24 patients had unplanned extubation. The top three causes of extubation were self-extraction， catheter-related bloodstream infection， and catheter-related thrombosis. They accounted for 20.83%， 16.67%， and 12.50%， respectively. The results of single-factor and multi-factor Logistic analysis showed that age， pre-tube infection at other parts， and PICC catheterization time were risk factors for unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury. Conclusion The incidence of unplanned extubation of PICC catheter in patients with severe craniocerebral injury is high， and there are many influencing factors. Strengthening patient risk nursing intervention can help reduce the incidence of unplanned extubation of PICC catheter.

[Key words] Severe craniocerebral injury; PICC catheter; Unplanned extubation; Influencing factors; Risk nursing intervention

重型顱腦損傷是由于暴力直接或間接作用于頭部引起的顱腦損傷，臨床表現(xiàn)為意識障礙、肢體癱瘓、感覺障礙、偏盲等[1];對于伴有顱底骨折患者，可伴有腦脊液耳漏、呼吸循環(huán)障礙等，影響患者健康、生活[2]。PICC是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈（SVC），是一種安全、方便、簡單的置管技術(shù)[3-4]。PICC導(dǎo)管不僅可以減少重型顱腦損傷患者多次靜脈穿刺的痛苦，更可避免反復(fù)穿刺引起的機(jī)械性靜脈炎、高滲性及刺激性藥物引起的化學(xué)性靜脈炎、藥物外滲引起的組織壞死，但是，部分患者PICC留置導(dǎo)管過程中由于護(hù)理、操作不當(dāng)或并發(fā)癥等原因，導(dǎo)致患者非計劃性拔管，不僅會增加患者反復(fù)穿刺痛苦，亦可增加治療成本，影響患者預(yù)后[5-6]。因此，本文以重型顱腦損傷患者作為對象開展研究，探討重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管影響因素及風(fēng)險護(hù)理干預(yù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月～2018年11月治療的重型顱腦損傷患者358例作為對象，根據(jù)患者是否發(fā)生非計劃性拔管分為發(fā)生組和未發(fā)生組。發(fā)生組24例，男14例，女10例，年齡18～71歲，平均（57.57±5.88）歲。致傷原因：墜落傷8例，鈍器傷6例，交通事故傷10例。未發(fā)生組334例，男192例，女142例，年齡17～73歲，平均（58.15±5.93）歲。致傷原因：墜落傷114例，鈍器傷128例，交通事故傷92例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像檢查確診;（2）均留置PICC導(dǎo)管，且患者均可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）合并惡性腫瘤或入院資料不全者;（2）近1個月給予其他方法治療或?qū)Ρ菊{(diào)查結(jié)果產(chǎn)生影響者。

1.3 方法

（1）非計劃性拔管原因分析。記錄患者非計劃性拔管的原因，包括：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、發(fā)熱（排除血流感染引起）、患者自行拔管、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管斷裂、接觸性皮炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、繼發(fā)性異位、其他。（2）影響因素分析。查閱兩組病例資料，統(tǒng)計患者性別、年齡、糖尿病、高血壓、骨折、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間等，對上述影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析;針對上述影響因素給予風(fēng)險護(hù)理干預(yù)[9]。（3）風(fēng)險護(hù)理方法。①加強(qiáng)PICC導(dǎo)管維護(hù)：導(dǎo)管堵塞是導(dǎo)致PICC非計劃性拔管的一項重要原因，分為血栓性堵塞與非血栓性堵塞兩種。因此，風(fēng)險護(hù)理干預(yù)過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士PICC導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，正確掌握脈沖式?jīng)_管及正壓封管的方法，合理的利用導(dǎo)管;護(hù)士應(yīng)熟練掌握患者使用藥物的pH值、濃度及配伍禁忌，避免藥物發(fā)生沉淀;對于進(jìn)行腸外營養(yǎng)患者，應(yīng)每4 h沖洗導(dǎo)管一次，保持導(dǎo)管通暢[10];②注意無菌操作與感染防治：感染在重型顱腦損傷患者中較為常見，容易增加非計劃性拔管發(fā)生率。因此，護(hù)士應(yīng)樹立無菌操作觀念，對重型顱腦損傷患者所有的操作必須嚴(yán)格遵循無菌操作原則，盡可能選擇透氣性良好、透明的貼膜，便于觀察;對于伴有全身感染患者，應(yīng)盡早合理使用抗生素;③加強(qiáng)導(dǎo)管固定，做好患者及家屬的健康宣教：針對存在導(dǎo)管脫落高危因素的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者PICC維護(hù)，風(fēng)險管理干預(yù)過程中加強(qiáng)患者及家屬相關(guān)宣傳教育工作，規(guī)范導(dǎo)管固定，避免造成導(dǎo)管的牽拉、撕扯，對于貼膜松動者盡早告知護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，應(yīng)全面評估患者，對于躁動及不能配合的患者，必要時進(jìn)行肢體約束或遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜;④減輕和預(yù)防患者皮膚過敏：本研究中有1例接觸性皮炎患者，因患者本身為過敏體質(zhì)，對黏膠過敏，無法使用透明貼膜固定而用紗布替代換藥，使用多種方法處理皮炎，癥狀仍未減輕，最終選擇拔管，提示置管前應(yīng)評估患者身體狀態(tài)，詢問患者是否對乳膠、塑料、黏膠及消毒液等過敏，避免使用刺激性的消毒液，消毒液需完全待干后再覆蓋敷料，并加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，叮囑患者多食用新鮮的水果、蔬菜，增加患者免疫力[11-12];⑤加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)技能培訓(xùn)與評估：提高穿刺技能與水平，穿刺前結(jié)合患者情況選擇管徑適宜的導(dǎo)管，采用超聲引導(dǎo)下PICC置管，選擇粗直血管，提高穿刺成功率。同時，留置導(dǎo)管期間應(yīng)每日評估導(dǎo)管留置的必要性，對于病情相對穩(wěn)定，無留置導(dǎo)管必要的患者，應(yīng)盡早拔除PICC導(dǎo)管，縮短PICC導(dǎo)管留置時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[13]。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，對重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管原因分析

358例重型顱腦損傷患者中，24例發(fā)生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%，見表1。

2.2 重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管影響單因素分析

重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生組與未發(fā)生組性別、骨折、糖尿病、高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、置管前是否存在其他部位感染、PICC置管時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管影響多因素Logistic分析

多因素Logistic分析結(jié)果表明：年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管的危險因素，見表3。

3 討論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是經(jīng)外周靜脈穿刺，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管，該方法能減輕患者反復(fù)穿刺的疼痛，保護(hù)外周血管，提高患者的生活質(zhì)量[9-10]。分析重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管的相關(guān)因素，給予相應(yīng)預(yù)防措施，從而提高導(dǎo)管的利用率。本研究結(jié)果表明358例重型顱腦損傷患者中，24例發(fā)生非計劃性拔管，拔管原因中排在前三位的分別為：患者自行拔管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓，分別占20.83%、16.67%和12.50%，說明重型顱腦損傷患者非計劃性拔管原因相對較多。因此，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)對改善患者預(yù)后具有重要的意義。本研究中，多因素Logistic分析結(jié)果表明：年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間是重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管的危險因素，說明重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生影響因素較多。（1）年齡。年齡是影響重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管的獨立危險因素，通?；颊吣挲g越大，重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率越高，主要是由于患者年齡較大，自身生理功能下降及皮膚松弛等，易出現(xiàn)局部皮疹、瘙癢、導(dǎo)管脫出，從而導(dǎo)致提前拔管[14];國內(nèi)學(xué)者研究表明：對于年齡較大患者，機(jī)體器官發(fā)生衰竭，導(dǎo)致患者PICC導(dǎo)管置管率較高，由于長期住院等引起的不適，均會增加非計劃性拔管發(fā)生率。（2）是否發(fā)生感染。對于發(fā)生感染患者，導(dǎo)致PICC提前拔管;而對于PICC未感染者，嚴(yán)格按照PICC導(dǎo)管維護(hù)規(guī)范，有助于延長PICC使用時間。國內(nèi)學(xué)者研究表明：感染不僅能延長患者住院時間，亦會延長PICC置管時間，增加PICC非計劃性拔管發(fā)生率。（3）PICC置管時間。通常來說，PICC置管時間越長，患者非計劃性拔管發(fā)生率越高。本研究中，單因素分析結(jié)果表明重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生組與未發(fā)生組年齡、置管前存在其他部位感染、PICC置管時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率較高，影響患者預(yù)后，臨床上應(yīng)針對上述危險因素制定有效的措施干預(yù)，降低重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率[15]。

綜上所述，重型顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率較高，加強(qiáng)患者風(fēng)險護(hù)理干預(yù)有助于降低PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李曉莉，艾艷. 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的神經(jīng)、肢體運動及生活質(zhì)量的影響[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（4）：208-210.

[2] 孫林，張玲. 基于FOCUS-PDCA程序的優(yōu)質(zhì)護(hù)理對重型顱腦損傷患者院內(nèi)感染的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2017， 39（4）：622-625.

[3] Chao CM，Lai CC，Chan KS，et al. Multidisciplinary interventions and continuous quality improvement to reduce unplanned extubation in adult intensive care units：A 15-year experience[J]. Medicine，2017，96（27）：6877.

[4] 唐穎嘉，潘文彥，蔡詩凝. ICU患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素分析及應(yīng)對措施[J].中國實用護(hù)理雜志，2017，33（32）：2526-2529.

[5] 關(guān)晨陽，廖海濤，高文，等. 腫瘤病人PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險因素分析[J]. 護(hù)理研究，2017，31（31）：1215.

[6] 蔣海華，繆景霞，周曼，等. 護(hù)理干預(yù)對留置耐高壓注射型PICC導(dǎo)管脫出的影響[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2018， 17（3）：56-59.

[7] 王艷梅，陸靜，施蓉玲. 上海某二甲醫(yī)院PICC帶管出院患者導(dǎo)管維護(hù)知信行現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（14）：1639-1643.

[8] Arciniegas DB，Mcallister TW. Neurobehavioral management of traumatic brain injury in the critical care setting[J].Critical Care Clinics，2017，24（4）：737-765.

[9] 武艷，李曼，周欣宇，等. 基于微信公眾平臺的健康教育形式在PICC患者中的應(yīng)用效果研究[J]. 中國實用護(hù)理雜志，2017，33（32）：2532-2535.

[10] 張麗，陸箴琦，陸海燕，等. 腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的相關(guān)因素分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2017，32（14）：51-55.

[11] 袁忠，諶永毅，李旭英，等.《PICC固定標(biāo)準(zhǔn)操作流程圖》在PICC固定質(zhì)量管理中的實踐與效果評價[J]. 中國實用護(hù)理雜志，2018，34（1）：42-47.

[12] 黃現(xiàn)平. 早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)對重型顱腦損傷術(shù)后偏癱肢體康復(fù)效果的影響[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2018，47（13）：1621-1623.

[13] 劉葉. 植入式靜脈輸液港與PICC在乳腺癌患者中應(yīng)用的效果比較[J]. 中國實用護(hù)理雜志，2017，33（18）：1413-1416.

[14] 蓋垚，彭小花，曹海燕. 前饋控制預(yù)防PICC患者非計劃性拔管的價值研究[J]. 護(hù)理實踐與研究，2018，（1）：136-138.

[15] 張欣，朱玉欣，劉富德，等. 彩色多普勒超聲篩查血栓形成在腫瘤患者PICC拔管中的初步觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2017，39（10）：1573-1575.

（收稿日期：2019-06-21）