羅亮 楊力寶 池萬忠

[摘要] 目的 探討在微創(chuàng)手術(shù)中肋骨骨折進(jìn)行內(nèi)固定，手術(shù)前運(yùn)用超聲技術(shù)進(jìn)行定位的價(jià)值和影響。 方法 選取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例進(jìn)行固定手術(shù)的肋骨骨折患者，隨機(jī)分為兩組，即實(shí)驗(yàn)組（21例）和對照組（22例）。實(shí)驗(yàn)組選用微創(chuàng)切口的先進(jìn)超聲定位技術(shù)，對照組選用傳統(tǒng)剖胸切口的X線、CT體表定位技術(shù)。對比兩組患者手術(shù)的切口長度、體表定位的精準(zhǔn)率、手術(shù)當(dāng)日和第2日胸腔的引流量以及術(shù)后引流的時(shí)間。 結(jié)果 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者手術(shù)切口長度?。≒<0.05），體表定位準(zhǔn)確率高（100.00% vs 84.11%，P<0.05），手術(shù)當(dāng)日胸腔的引流量少（P<0.05），術(shù)后胸腔進(jìn)行引流的時(shí)間短[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d，P<0.05]。兩組在檢查過程中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 在肋骨骨折患者進(jìn)行的內(nèi)固定手術(shù)定位中，術(shù)前運(yùn)用超聲定位具有切口小、定位準(zhǔn)、減少手術(shù)后胸腔引流量和引流時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，無明顯不良反應(yīng)，在臨床上有非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 超聲定位;肋骨骨折;微創(chuàng)手術(shù);胸部創(chuàng)傷;手術(shù)切口長度

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）29-0090-04

The application value of preoperative ultrasound localization in minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures

LUO Liang ? YANG Libao ? CHI Wanzhong

Department of Thoracic Surgery， Sanming Second Hospital in Fujian Province， Sanming ? 366000， China

[Abstract] Objective To investigate the value and influence of preoperative ultrasound localization on the minimally invasive surgery for internal fixation of rib fractures. Methods 43 patients with rib fractures who underwent fixed surgery from January 2016 to December 2018 were randomly divided into two groups， including the experimental group（21 patients） and the control group（22 patients）. The experimental group used advanced ultrasound positioning technique with minimally invasive incision， and the control group used X-ray and CT surface positioning technique of traditional thoracotomy. The length of the incision， the accuracy of the surface location， the drainage of the thoracic cavity on the day of surgery and the second day of surgery， and the time of postoperative drainage were compared between the two groups. Results Compared with that of the control group， the length of the surgical incision in the experimental group was small（P<0.05）; the accuracy of surface location in the experimental group was high（100.00% vs 84.11%， P<0.05）; the drainage volume of the thoracic cavity in the experimental group was less on the day of surgery（P<0.05）; and the drainage time of the thoracic cavity after surgery in the experimental group was shorter[（4.90±0.29）d vs （7.00±0.32）d， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in the two groups during the examination. Conclusion In the internal fixation of patients with rib fractures， preoperative ultrasound localization has the advantages of small incision， accurate positioning， reduced thoracic drainage and drainage time after operation， without obvious adverse reactions. It has important application valuein clinical medicine.

[Key words] Ultrasound localization; Rib fracture; Minimally invasive surgery; Chest trauma; Length of surgical incision

隨著交通、工業(yè)的發(fā)展，事故的發(fā)生率不斷上升，創(chuàng)傷中50%～80%均為肋骨創(chuàng)傷，其中20%的胸部創(chuàng)傷患者情況較為嚴(yán)重，尤其是部分存在連枷胸的患者需立即進(jìn)行手術(shù)治療[1-3]。近些年，手術(shù)中肋骨內(nèi)固定的材料——可吸收的固定釘、記憶金屬接骨板以及純鈦接骨板逐漸得到骨科醫(yī)師的認(rèn)可，并代替了傳統(tǒng)的鋼絲材料[4]。手術(shù)切口多以減小手術(shù)切口、降低手術(shù)中的二次損傷為微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展研究理念。手術(shù)切口由胸腔鏡進(jìn)行輔助的微創(chuàng)手術(shù)切口逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開胸手術(shù)切口，但是，超聲定位在肋骨內(nèi)固定的臨床手術(shù)中的運(yùn)用有一定的局限性[5-8]。目前，在肋骨骨折的臨床診斷中廣泛使用超聲技術(shù)，但是手術(shù)前運(yùn)用超聲技術(shù)進(jìn)行體表定位并未得到廣泛普及。本次研究中，超聲技術(shù)在治療胸外傷微創(chuàng)手術(shù)中的運(yùn)用效果較為滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2018年12月所收治的43例進(jìn)行固定手術(shù)的肋骨骨折患者，采用數(shù)字表抽取法隨機(jī)分組，其中實(shí)驗(yàn)組21例，男14例，女7例，年齡20～56歲，平均（33.4±3.1）歲;對照組22例，男16例，女6例，年齡22～57歲，平均（33.9±3.9）歲，組間基線資料具有可比性（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有1處或者多處肋骨骨折，且有1處有明顯錯(cuò)位或者粉碎性骨折;（2）極大可能膈肌損傷的患者;（3）患者對骨折治療效果要求高且經(jīng)濟(jì)能力較好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有其他慢性疾病，不能進(jìn)行手術(shù)的患者;（2）其他部位有嚴(yán)重?fù)p傷的患者;（3）傷后2周，病情有明顯好轉(zhuǎn)，骨折處有明顯骨痂生長的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ?兩組患者手術(shù)前均進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，對于出現(xiàn)血?dú)庑氐幕颊呒皶r(shí)行胸腔閉式引流，其他的基礎(chǔ)治療包括止血、止痛、化痰護(hù)肺、控制性補(bǔ)液以及胸帶外固定等。實(shí)驗(yàn)組采用超聲定位的方式確定切口的位置及大小，手術(shù)前床邊超聲再次確定其位置。對照組采用傳統(tǒng)的方式如進(jìn)行體格檢查、CT掃描以及三維重建的方式確定切口的位置和大小，選用傳統(tǒng)的前、后外側(cè)切口等。

1.3.2 手術(shù)方案 ?所有患者的麻醉范圍均為全身麻醉，根據(jù)患者個(gè)人情況，部分患者采用雙腔氣管插管，另一部分患者則采用單腔氣管;雙側(cè)骨折的患者取平臥位，而單側(cè)骨折的患者取側(cè)臥位，且進(jìn)行墊高30°。實(shí)驗(yàn)組：不需要胸腔探查的患者可直接根據(jù)高頻超聲進(jìn)行定位的切口處行骨折復(fù)位并固定;反之，行胸腔鏡探查，進(jìn)行止血、肺部修補(bǔ)、清理血腫等，通過胸腔鏡檢查在患者胸膜破損的位置有無滲血，若有，進(jìn)行相關(guān)處理且胸管留置;患者膈肌處若存在較大損傷，切口需進(jìn)行傳統(tǒng)的剖胸，同時(shí)將此案例納入對照組。對照組：對于無需使用胸腔鏡進(jìn)行探查的患者，在骨折較為集中的地方行縱、橫或斜形切口;反之，先進(jìn)行止血、清除血腫和修補(bǔ)損傷。兩組患者均采用新型固定材料，即鎳鈦合金肋骨環(huán)抱式接骨器。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組內(nèi)固定手術(shù)患者的固定數(shù)目、骨折定位準(zhǔn)確率、切口長度以及手術(shù)當(dāng)日、第2日的胸腔引流量和引流時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS17.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x±s）表示;將非正態(tài)數(shù)據(jù)與近似正態(tài)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換且行自然對數(shù);方差齊性時(shí)行t檢驗(yàn)，反之，行校正t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料對比行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組固定數(shù)目、定位準(zhǔn)確率、皮膚切口長度比較

兩組固定數(shù)目無差異，實(shí)驗(yàn)組定位準(zhǔn)確率高于對照組，皮膚切口長度小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)后引流量和引流時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天、第2天引流量均少于對照組，引流時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

兩組在檢查過程中均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

胸部損傷會(huì)引起肋骨一處或多處骨折，若損傷嚴(yán)重，可破壞胸壁的完整性及胸廓的順應(yīng)性，進(jìn)一步引起呼吸及循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙，死亡率高達(dá)20%～50%[9-10]。以往處理肋骨多發(fā)骨折和連枷胸患者時(shí)，多采用懸吊外固定、胸壁加壓以及沙袋壓迫、包扎等技術(shù)，隨著科學(xué)的發(fā)展上述技術(shù)逐漸淘汰[11]。隨著內(nèi)固定材料不斷發(fā)展更新，針對肋骨骨折患者，多采用在骨折部位切開，進(jìn)行重新復(fù)位內(nèi)固定治療技術(shù)。相關(guān)研究證明，內(nèi)固定手術(shù)可提高治療效果，有利于患者術(shù)后的康復(fù)，同時(shí)減少并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。

術(shù)前對患者的損傷情況進(jìn)行全面的評估，手術(shù)不能對患者的其他器官造成損傷。若患者為肋骨骨折聯(lián)合肺挫傷，過早進(jìn)行手術(shù)會(huì)加重患者肺挫傷的癥狀，使患者肺換氣和通氣功能障礙加重，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)后遺癥發(fā)病率增加，因此，手術(shù)可在患者肺泡滲出情況好轉(zhuǎn)之后進(jìn)行。且手術(shù)時(shí)間要避開肺泡滲出的高峰期，其手術(shù)效果更佳。但是患者手術(shù)時(shí)間過晚，患者骨折端會(huì)出現(xiàn)骨枷，部分在畸形狀態(tài)下愈合;肺泡墜積導(dǎo)致肺部出現(xiàn)感染，同時(shí)細(xì)支氣管出現(xiàn)阻塞的現(xiàn)象;出現(xiàn)難以消除的凝固型血胸，血腫機(jī)化，極易出現(xiàn)感染，胸膜亦容易出血，因此，患者手術(shù)時(shí)間一般在出現(xiàn)損傷后的2～7 d，且不宜超過2周較適宜。

以往內(nèi)固定手術(shù)多采用剖胸的方法實(shí)施[14]。但該方法切口較長，創(chuàng)傷部位滲血和感染的可能性均較大，所引發(fā)的二次損傷對身體危害嚴(yán)重。近些年，采用胸腔鏡的微創(chuàng)手術(shù)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢，有研究顯示，采用胸腔鏡技術(shù)進(jìn)行肋骨骨折定位，對于需要探查的合并血胸氣胸患者，可以有效避免切口的擴(kuò)大[15]。但在選擇病例時(shí)存在一定的局限，如肋骨錯(cuò)位不明顯、胸膜損傷部位未出現(xiàn)明顯滲血等情況，均不利于胸腔鏡的定位;患者出血量較少則無需干擾胸腔內(nèi)環(huán)境。

術(shù)中首先考慮患者胸腔大血管是否因損傷出現(xiàn)大出血的現(xiàn)象，若患者大血管存在大出血，需立即控制患者的出血情況，則不可采用胸腔鏡在術(shù)前進(jìn)行探查，立即進(jìn)行開胸手術(shù);肋骨骨折位置為第1～3肋骨或骨折位置接近脊柱時(shí)，因?yàn)榛颊吖钦厶幱屑珉喂呛捅巢考∪獾谋Ｗo(hù)，因此錯(cuò)位不明顯時(shí)無需進(jìn)行固定手術(shù);第4～10肋骨骨折時(shí)，不必固定所有肋骨，一根肋骨無明顯錯(cuò)位且相鄰肋骨已進(jìn)行固定，則已做到固定輪廓的目的，不必須進(jìn)行固定。

高頻超聲可精準(zhǔn)定位骨折，取小切口進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，可對連枷胸矯治的同時(shí)，使手術(shù)損傷程度明顯減輕。根據(jù)患者肋骨損傷情況暴露患者傷處，選取不同體位在患者疼痛位置沿肋骨方向進(jìn)行縱切和橫切掃查，比較觀察患者雙側(cè)檢查情況，找出斷端出現(xiàn)的分離和錯(cuò)位等異?，F(xiàn)象，并觀察患者的骨皮質(zhì)表面是否存在血腫及其連續(xù)性。肋骨位于胸部表淺位置，且胸壁表面平滑，可以與探頭較好耦合，減少患者胸壁軟組織對超聲波衰減，因此，患者皮膚側(cè)肋骨骨皮質(zhì)的超聲圖像非常清晰。采用高頻超聲進(jìn)行定位的手術(shù)切口微小，在胸膜外骨折處進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，對連枷胸的治療效果顯著，且可減輕手術(shù)二次損傷。常規(guī)的體格檢查、X線片和CT掃描檢查、三維重建對肋骨骨折斷端的定位均有利，但是骨折斷端錯(cuò)位會(huì)因體位的不同而發(fā)生變化，同時(shí)肌肉脂肪層等原因也會(huì)對定位產(chǎn)生影響，導(dǎo)致皮膚切口的延長。實(shí)驗(yàn)組中采用的高頻超聲定位可以準(zhǔn)確高效確定肋骨骨折斷端部位，有效避免定位不準(zhǔn)、皮膚切口延長等情況發(fā)生。對比對照組，實(shí)驗(yàn)組明顯縮短皮膚切口的長度，不但達(dá)到美觀、微創(chuàng)的目的，同時(shí)減少了患者不必要的疼痛，大大降低手術(shù)的二次傷害。

實(shí)驗(yàn)組與對照組對比，術(shù)后有較少的引流量，但手術(shù)第2日引流量差異較小，且手術(shù)切口微小，其中，實(shí)驗(yàn)組患者的手術(shù)切口為（2.70±0.35）cm，對照組患者的手術(shù)切口為（5.17±0.52）cm，對胸膜的破壞較小，減小胸膜處發(fā)生滲血的幾率，且減少滲血量，表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)組手術(shù)當(dāng)日的胸腔引流量為（22.95±2.63）mL/h，比較對照組（38.74±3.17）mL/h較少;胸腔引流量在手術(shù)第2日無明顯差異，但實(shí)驗(yàn)組術(shù)后的總引流量少于對照組，表現(xiàn)為實(shí)驗(yàn)組引流時(shí)間（4.90±0.29）d少于對照組（7.00±0.32）d。

綜上，術(shù)前采用高頻超聲定位技術(shù)與胸腔鏡技術(shù)的適當(dāng)配合，可有效進(jìn)行肋骨骨折定位，減小皮膚切口長度，減少胸腔的引流量和引流時(shí)間，并減小手術(shù)對身體產(chǎn)生的二次傷害，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，無明顯不良反應(yīng)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-04-30）