肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分在高齡非高危肺栓塞患者中的應(yīng)用

陳璐 侯銀靜 秦明照

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism， PTE)是肺栓塞最常見的臨床類型。急性PTE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，輕者可以毫無臨床癥狀，重者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即為猝死，易被忽視或誤診。目前存在較多PTE危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分，《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》建議對(duì)確診的急性PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層以指導(dǎo)治療，推薦結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)記物及右心室功能等對(duì)PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估[1]；也推薦應(yīng)用肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(pulmonary embolism severity index，PESI)及簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)(sPESI)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，另建議將sPESI=0分但伴有右心室功能不全(right ventricular dysfunction， RVD)和(或)心臟生物學(xué)標(biāo)記物升高者歸為中危組(本研究定義為“新版sPESI”)。此外，尚有Bova評(píng)分、PREP評(píng)分及肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(pulmonary embolism risk score， PERS)用于評(píng)估PTE預(yù)后[2-4]。本研究旨在探討不同評(píng)分的危險(xiǎn)分層在高齡PTE患者的性別差異，以及各類評(píng)分對(duì)高齡PTE患者嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究，連續(xù)選取2011年1月至2018年6月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院住院的≥80歲確診PTE患者131例，剔除臨床資料不全及存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(即《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估為高危者)共13例，最后共118例患者納入本研究。女性72例(61.0%)，平均年齡(83.1±2.9)歲；男性46例(39.0%)，平均年齡(84.1±3.2)歲。PTE診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]，所有患者均經(jīng)核素肺通氣-灌注掃描、螺旋CT肺動(dòng)脈造影中的1項(xiàng)或2項(xiàng)確診為PTE。

1.2 方法

收集患者的臨床資料，包括基本信息、癥狀及體征、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、既往病史[(包括慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、PTE、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)、惡性腫瘤、制動(dòng)史、阻塞性睡眠呼吸暫停和脂肪肝]，以及輔助檢查包括實(shí)驗(yàn)室檢查，如動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌肌鈣蛋白(cTnI/cTnT)、B型利鈉肽(B-type natripeptide，BNP)或N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natripeptide，NT-proBNP)和影像學(xué)檢查，如超聲心動(dòng)圖和深靜脈超聲等，并記錄重癥監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間。

1.3 PTE危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估、危險(xiǎn)分層評(píng)分及預(yù)后評(píng)分

按照《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]推薦的危險(xiǎn)分層進(jìn)行綜合評(píng)估，分為高危組(存在休克或低血壓)、中高危組(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)雙陽性)、中低危組(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)單陽性)、低危組(血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)異常)；亦推薦危險(xiǎn)分層評(píng)分采用PESI[5](即年齡、男性、腫瘤、慢性心力衰竭、慢性肺部疾病、脈搏≥110次/min、收縮壓<100 mmHg、呼吸頻率>30次/min、體溫<36℃、精神狀態(tài)改變、動(dòng)脈血氧飽和度<90%)及sPESI[1](即年齡>80歲、腫瘤、慢性心肺疾病、收縮壓<100 mmHg、脈搏≥110次/min、動(dòng)脈血氧飽和度<90%)。此外，若sPESI=0分但伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和(或)影像學(xué)異常，則歸為中危，即新版sPESI；預(yù)后評(píng)分采用Bova評(píng)分[2](收縮壓90～100 mmHg、cTn升高、RVD、心率≥110次/min；總分0～7分，低危0～2分，中危3～4分，高危>4分)、PREP評(píng)分[3](精神狀態(tài)改變、心原性休克、癌癥、BNP、胸骨旁長軸切面右心室內(nèi)徑與胸骨旁長軸切面左心室內(nèi)徑比值；總分0～41分，低危≤6分，中危7～17分，高?！?8分)、PERS[4](制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)病房治療天數(shù)、體質(zhì)指數(shù)、性別、阻塞性睡眠呼吸暫停、吸煙、既往PTE、既往DVT、靜脈炎或超聲陽性發(fā)現(xiàn)、脂肪肝；低危<4分，中危4分，高危>4分)進(jìn)行評(píng)分及分層。

表1 高齡PTE患者一般臨床資料的性別差異

注：DVT：深靜脈血栓；PTE：肺血栓栓塞評(píng)分；BNP：B型利鈉肽；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；cTn：心肌肌鈣蛋白；RVD：右心室功能不全

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同性別高齡PTE患者基線資料比較

高齡女性吸煙比例較男性低，既往PTE比例較男性高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表1)。

2.2 不同性別高齡PTE患者危險(xiǎn)分層評(píng)分及預(yù)后評(píng)分比較

高齡女性PESI分值低于男性(P<0.05)，其他評(píng)分分值性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 高齡PTE患者危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分分值的性別差異[M(Q)]

注：PESI：肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；sPESI：簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；PERS：肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

2.3 不同性別高齡PTE患者危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分分層比較

根據(jù)危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估劃分的低危組、中低危組、中高危組，各組間的高齡PTE患者性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；根據(jù)危險(xiǎn)分層評(píng)分及預(yù)后評(píng)分劃分的低危組、中危組、高危組，除PESI低危組及中危組高齡PTE患者性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)外，其他評(píng)分分層性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表3)。

表3 高齡PTE患者危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分分層的性別差異[例(%)]

注：PESI：肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；sPESI：簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；PERS：肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；a上述評(píng)分分值經(jīng)分層后均無高危組，故未列出

2.4 危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)分與危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估分層比較

低危組及中危組PREP評(píng)分較危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估低危組的AUC均為0.828(s=0.044，95%CI：0.742～0.914)，敏感度76.2%，特異度89.5%；Youden指數(shù)均為0.657(表4)。

表4 低危組和中危組的危險(xiǎn)分層評(píng)分及預(yù)后評(píng)分與危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估比較

注：sPESI：簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)；PERS：肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分；PESI：肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)

3 討 論

PESI及sPESI推薦用于不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高危患者，進(jìn)行臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以區(qū)分中危和低危患者[5]。一項(xiàng)薈萃分析[6]結(jié)果顯示，PESI及sPESI可較好地預(yù)測(cè)低危組及中危組PTE患者30 d死亡率。另有研究表明，sPESl的高低也能較好地判斷老年非高危PTE患者的病情危重程度[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，PESI分值在高齡PTE患者中具有性別差異，但對(duì)應(yīng)分層均為Ⅲ級(jí)中危，分層結(jié)果與sPESI分層一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

根據(jù)目前的臨床推薦，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、心肌損傷標(biāo)記物及右心室功能等對(duì)PTE患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估，60%以上高齡患者均為低危組，而依據(jù)PESI、sPESI及新版sPESI進(jìn)行危險(xiǎn)分層，則大部分高齡患者均為中危組，即患者的危險(xiǎn)程度升高。這其中主要原因?yàn)閟PESI中年齡>80歲即占1分，為中危，故提高了中危比例。Bova評(píng)分、PREP評(píng)分及PERS低危組比例較高，較為接近危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估結(jié)果，可能與這三項(xiàng)評(píng)分設(shè)置內(nèi)容更為貼近危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估因素相關(guān)。

通過對(duì)上述評(píng)分分層與危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估分層后同一危險(xiǎn)組進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，PREP評(píng)分分層更接近危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估分層，Youden指數(shù)最大，表明其判斷嚴(yán)重程度的真實(shí)性更高。該評(píng)分低危、中危及高危30 d內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥(全因死亡、繼發(fā)性心原性休克、被證實(shí)的靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)率)分別為1.8%、11.7%、22.2%[3]。PREP評(píng)分納入的血流動(dòng)力學(xué)改變、BNP水平及RVD等指標(biāo)更接近危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估納入的因素，可能對(duì)于高齡非高危患者有一定的臨床分層意義。

PREP評(píng)分包括意識(shí)狀態(tài)、心原性休克、惡性腫瘤、BNP及右心室擴(kuò)大等內(nèi)容較為合理，但其僅BNP分層賦分，未將NT-proBNP分層賦分，且RVD要求胸骨旁長軸切面測(cè)量右心室內(nèi)徑與左心室內(nèi)徑，但部分醫(yī)院僅于心尖四腔心切面測(cè)量右心室內(nèi)徑。PERS包括制動(dòng)、重癥監(jiān)護(hù)病房治療天數(shù)、性別、吸煙等因素，特別考慮體質(zhì)指數(shù)、脂肪肝等血脂因素，但體質(zhì)指數(shù)>40 kg/m2分層賦分，本研究中體質(zhì)指數(shù)均<35 kg/m2，未達(dá)到分層意義，此項(xiàng)可能不適合亞洲人群。PESI、sPESI、新版sPESI應(yīng)用較廣，但sPESI僅可區(qū)分低危及中危患者，PESI賦分則較為繁瑣。Bova評(píng)分內(nèi)容更接近危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估內(nèi)容，但本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于高齡非高危患者其AUC<0.60，是否適合這一人群尚不能肯定。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，高齡女性與男性PTE患者相比，依據(jù)危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估、危險(xiǎn)分層評(píng)分及預(yù)后評(píng)分進(jìn)行的危險(xiǎn)分層無明顯性別差異，PREP評(píng)分較指南推薦危險(xiǎn)分層綜合評(píng)估可以較好地預(yù)測(cè)高齡低危組及中危組患者的嚴(yán)重程度，可能對(duì)于高齡非高危PTE患者有一定的分層意義及應(yīng)用價(jià)值。但是，由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，以病歷記錄內(nèi)容為依據(jù)，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性可能有一定影響。以上評(píng)分系統(tǒng)較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限，需繼續(xù)在我國PTE患者中驗(yàn)證及評(píng)價(jià)其臨床意義，探索更為簡(jiǎn)潔、方便的評(píng)價(jià)體系。

利益沖突：無