王栩，周曉強(qiáng)，王曉冬，劉娟，岳雷，馬倩

河北省兒童醫(yī)院，河北石家莊市 050031

先天性肌性斜頸(congenital muscular torticollis,CMT)是一種特發(fā)性姿勢(shì)畸形，其特征是胸鎖乳突肌的纖維化導(dǎo)致肌肉增厚并隨后攣縮，造成頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頭面部發(fā)育不對(duì)稱、斜視、顱縫早閉和脊柱畸形[1-3]。CMT 患兒可能伴有其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病，常與髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、臂叢神經(jīng)損傷、遠(yuǎn)端肢體畸形、發(fā)育遲緩、面部不對(duì)稱等相關(guān)，影響機(jī)體功能和美觀，對(duì)患兒的成長發(fā)育帶來身心方面的不良影響。CMT 的發(fā)生率在新生兒為0.3%～2%，也有報(bào)道稱其高達(dá)16%，男性的發(fā)生率可能更高[4-5]。對(duì)1 歲以內(nèi)CMT 患兒實(shí)施早期治療，按摩牽拉和其他物理治療方法是可靠方案。本研究通過觀察在綜合物理療法基礎(chǔ)上配合家庭康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果，探討家庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CMT患兒的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2018 年1 月本院康復(fù)理療科收治的60例CMT(早期重度)患兒作為研究對(duì)象。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《兒科物理治療學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)首次確診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前接受其他治療；②治療過程中接受其他相關(guān)治療、中斷治療或不能完整配合；③并發(fā)骨性斜頸、眼性斜頸、姿勢(shì)性斜頸、腫瘤等其他頸部疾病；④并發(fā)其他基礎(chǔ)疾病。

本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過，患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

將納入患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=30)和觀察組(n=30)。兩組性別和年齡無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組性別和年齡比較

1.2 方法

兩組均給予綜合物理治療，觀察組同時(shí)進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 綜合物理治療

1.2.1.1 按摩牽伸

患兒取仰臥位，頸部枕沙袋，家長在健側(cè)用玩具逗引患兒，使其面向健側(cè)暴露患側(cè)胸鎖乳突肌。術(shù)者以膏摩藥為介質(zhì)[7]，用拇指推揉，或用拇指和食指、中指拿捏胸鎖乳突肌10 min，操作重點(diǎn)為腫塊部位[8]。術(shù)者使患兒頸部向健側(cè)被動(dòng)側(cè)屈6～10 次，每次停留5～10 s，注意患兒軀干保持中立，不可側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)。最后將患兒頭部轉(zhuǎn)向患側(cè)10～15次，每次停留5～10 s。整個(gè)治療過程進(jìn)行20 min[9]。注意操作時(shí)盡量避免患兒劇烈哭鬧，側(cè)屈和轉(zhuǎn)頭時(shí)要注意兩側(cè)活動(dòng)度的對(duì)比，根據(jù)受限程度適度操作，避免對(duì)患兒造成頸部關(guān)節(jié)損傷[10]。每天1 次，每周5 d，1 個(gè)月為1 個(gè)療程，3個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.2.1.2 蠟療

取溫?zé)崾炗屯磕ㄓ诨紓?cè)胸鎖乳突肌，大小約10×12 cm，每次20 min，每天1 次，每周5 d，1 個(gè)月為1個(gè)療程，共3個(gè)療程[11]。

1.2.1.3 超聲波治療

使用直接接觸法，聲頭直接接觸治療部位皮膚，中間充填耦合劑進(jìn)行治療，治療時(shí)采用移動(dòng)法，0.2～0.3 W/cm2，每 次3～5 min，每天1 次，20 d 為1 個(gè)療程，共3個(gè)療程。

1.2.2 家庭康復(fù)訓(xùn)練

1.2.2.1 睡姿

患兒保持軀干和頭部呈中立位，在頭部兩側(cè)放置沙袋固定[12]。

1.2.2.2 哺乳

患兒仰臥位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)吃奶[13]。

1.2.2.3 抱姿

家長使患兒患側(cè)頭部側(cè)枕于一側(cè)手臂上，另一側(cè)手臂從患兒兩腿中間穿過，呈水平位，抱住患兒，以被動(dòng)牽拉其患側(cè)胸鎖乳突肌?；純禾ь^較穩(wěn)后，抱姿改為家長一側(cè)手臂從患兒患側(cè)的腋下穿過，另一側(cè)手臂從患兒兩腿中間穿過，保持頭高腳低位；也可使患兒背對(duì)家長，端坐位，家長一手托住患兒臀部，一手從患兒患側(cè)腋下穿過，將患兒向患側(cè)傾斜；或家長誘導(dǎo)患兒主動(dòng)向其患側(cè)的斜上方轉(zhuǎn)頭。

1.2.2.4 抬頭

患兒俯臥于床上，家長固定其雙肘雙肩，使肘與肩同寬，前臂支撐，引逗其抬頭向前或患側(cè)[14]。

1.2.2.5 巴氏球訓(xùn)練

患兒俯臥于巴氏球上，家長雙手固定患兒兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，向前推動(dòng)巴氏球，使患兒胸部抬離巴氏球，另一名家長持玩具誘導(dǎo)患兒頭轉(zhuǎn)向患側(cè)抬頭?；純浩跁r(shí)，向回拉巴氏球，患兒休息，如此反復(fù)。

家庭指導(dǎo)以促進(jìn)頸部對(duì)稱性伸展抬頭為宗旨，所有動(dòng)作集中于使患兒頭部向健側(cè)側(cè)屈和向患側(cè)旋轉(zhuǎn)兩點(diǎn)[15]。治療全程配合家庭康復(fù)訓(xùn)練，3個(gè)月后評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胸鎖乳突肌厚度

應(yīng)用肌骨超聲診斷儀測(cè)量患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌的最大肌肉厚度。

1.3.2 疾病分級(jí)

根據(jù)2013 年美國物理治療協(xié)會(huì)(American Physical Therapy Association,APTA)制定的先天性肌性斜頸的物理治療循證臨床實(shí)踐指南[5]中CMT 的嚴(yán)重性分級(jí)進(jìn)行分級(jí)。

1 級(jí)：早期輕度，患兒0～6 個(gè)月，僅有姿勢(shì)性的偏向或肌肉緊張伴頸部旋轉(zhuǎn)受限小于15°。

2 級(jí)：早期中度，患兒0～6 個(gè)月，伴有肌緊張及頸部旋轉(zhuǎn)受限15°～30°。

3 級(jí)：早期重度，患兒0～6 個(gè)月，伴有肌緊張及頸部旋轉(zhuǎn)受限大于30°，或胸鎖乳突肌有腫塊。

4 級(jí)：后期輕度，患兒7～9 個(gè)月，僅有姿勢(shì)性的偏向或肌緊張伴頸部旋轉(zhuǎn)受限小于15°。

5 級(jí)：后期中度，患兒10～12 個(gè)月，僅有姿勢(shì)性的偏向或肌肉緊張伴頸部旋轉(zhuǎn)受限小于15°。

6 級(jí)：后期重度，患兒7～12 個(gè)月，伴有肌緊張及頸部旋轉(zhuǎn)受限大于15°。

7 級(jí)：極重度，患兒大于7 個(gè)月，并伴有胸鎖乳突肌腫塊，或患兒大于12個(gè)月且伴有肌緊張及頸部旋轉(zhuǎn)受限大于30°。

為方便評(píng)估，將完全康復(fù)患兒定為0級(jí)。

1.4 療效評(píng)價(jià)[13]

治愈：患兒頭部歪斜消失，患側(cè)胸鎖乳突肌的硬結(jié)完全消散，肌肉柔軟，面部對(duì)稱，頸部功能完全恢復(fù)正常。

顯效：患側(cè)胸鎖乳突肌硬結(jié)基本消散(觀察對(duì)比較之前明顯減小至接近正常狀態(tài)，觸摸無硬塊)，頭部歪斜明顯改善，頸部功能、活動(dòng)基本在正常范圍。

有效：患側(cè)胸鎖乳突肌處硬結(jié)變軟，較前有縮小，頭頸部歪斜較前有改善。

無效：癥狀和體征與治療前比較無改善或加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用(xˉ±s)表示，使用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，若為等級(jí)資料則用秩和檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胸鎖乳突肌厚度

治療后，兩組患兒胸鎖乳突肌包塊厚度均顯著縮小(P<0.001)，觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。見表2。

表2 兩組治療前后胸鎖乳突肌包塊厚度比較(mm)

2.2 疾病分級(jí)

治療后，兩組分級(jí)均顯著減輕(P<0.001)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后嚴(yán)重性分級(jí)比較(n)

2.3 臨床療效

觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n)

3 討論

頭頸部的發(fā)育影響著兒童的整體發(fā)育水平[16]。CMT患兒可伴有髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[17]、跖骨畸形、運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、臂叢神經(jīng)損傷等，并且常會(huì)繼發(fā)一系列問題，如因頸闊肌、斜角肌、斜方肌、頸伸肌等肌肉緊張導(dǎo)致肩胛肱骨關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，使肩部抬高前伸；由于中位線方位意識(shí)缺乏，導(dǎo)致患兒抬頭、爬行、行走延遲，造成發(fā)育遲緩；長期斜頸姿勢(shì)導(dǎo)致斜視等[18]。

為防止各種繼發(fā)問題的發(fā)生和加重，對(duì)CMT 的處理應(yīng)堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早治療的原則。專家們建議將與CMT發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素作為篩查指標(biāo)對(duì)新生兒開展早期CMT 篩查[19]。若患兒在1 月齡前開始治療，98%在1.5 個(gè)月內(nèi)即可恢復(fù)至接近正常范圍，但若治療開始時(shí)間延長至1 個(gè)月以后，則療程會(huì)延長至6 個(gè)月，患兒6 個(gè)月以后開始治療的則需要10 個(gè)月左右的干預(yù)時(shí)間[20]。國外研究顯示[21]，1 歲內(nèi)CMT 患兒采用推拿、熱敷等保守治療，治愈率可達(dá)80%；但1 歲以上患兒多需手術(shù)治療。所以越早發(fā)現(xiàn)，越早進(jìn)行保守治療預(yù)后越好。

在我們接診的患兒中，來進(jìn)行康復(fù)治療的大多在半歲之前。針對(duì)半歲后的患兒，其具體病情、胸鎖乳突肌攣縮程度、頸部活動(dòng)受限程度以及家長對(duì)康復(fù)治療和家庭訓(xùn)練計(jì)劃的依從性等，都是影響患兒康復(fù)治療時(shí)間的因素，完全康復(fù)的時(shí)間不一，少則3 個(gè)月，多則10個(gè)月左右。患兒康復(fù)治療介入越早，康復(fù)時(shí)間就越短，治愈率也越高[22]。有研究比較6 周內(nèi)和6 周以后開展治療的效果，發(fā)現(xiàn)6周內(nèi)開展治療的CMT患兒雙側(cè)胸鎖乳突肌厚度差、頭部傾斜度和斜頸總體評(píng)分均較后者明顯改善[23]。有研究顯示[24]，3 個(gè)月以內(nèi)的CMT 患兒痊愈率最高，因?yàn)槠洳〕烫幵谠缙?，患?cè)肌肉尚未纖維化，富有彈性，且患兒此時(shí)疼痛覺尚不敏感，治療糾正時(shí)抵抗少，治療師及家屬容易操作[25]。本研究中，對(duì)照組治療前后嚴(yán)重性分級(jí)有顯著性差異，說明應(yīng)用按摩牽伸、蠟療和超聲波治療CMT有效；治療后觀察組嚴(yán)重性分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，說明綜合物理治療的基礎(chǔ)上配合家庭康復(fù)訓(xùn)練，療效更好。

本研究采用患側(cè)按摩牽伸，防止胸鎖乳突肌發(fā)生不可逆性攣縮，增加頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度[26]；通過超聲波治療松解粘連，防止結(jié)締組織增生[27]。需要注意的是，皮膚是實(shí)施超聲波治療的直接接觸部位，小劑量治療皮膚無感覺，但大劑量可使局部發(fā)生痛感；骨骼肌對(duì)超聲波相當(dāng)敏感，但中、小劑量只影響其功能，并不引起形態(tài)學(xué)改變。超聲波可使痙攣肌肉松弛，這可能與摩擦作用、熱作用和神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低有關(guān)[28]。大劑量可使肌纖維彈性消失，纖維變性，肌肉組織出現(xiàn)空泡、核固縮、染色質(zhì)缺乏等改變。所以在給患兒應(yīng)用時(shí)，尤要注意超聲波的劑量；應(yīng)用蠟療的溫?zé)嶙饔么龠M(jìn)患處局部血液循環(huán)，恢復(fù)肌肉的彈性[29]；同時(shí)發(fā)揮家庭康復(fù)的作用，指導(dǎo)家長在家中進(jìn)行姿勢(shì)糾正，促進(jìn)患兒對(duì)稱性發(fā)育[30]。

在綜合物理治療的基礎(chǔ)上配合家庭康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。家庭康復(fù)治療可以培養(yǎng)患兒活動(dòng)習(xí)慣，糾正患兒習(xí)慣性偏斜，提高臨床療效，縮短病程[31]。CMT患兒早期行醫(yī)院及家庭的互助治療模式治療，可獲得最大程度治療[32]。本研究結(jié)果與之相符。國內(nèi)的康復(fù)治療模式中常欠缺家屬參與，由于意識(shí)的欠缺，很多治療師并沒有將家庭康復(fù)的重要性有效傳達(dá)給患兒家屬，且患兒家屬多數(shù)認(rèn)為在醫(yī)院治療即可，對(duì)家庭康復(fù)訓(xùn)練不夠重視，或由于種種原因不能給予充分訓(xùn)練[33]。對(duì)于CMT 患兒，家長常反映操作時(shí)寶寶會(huì)出現(xiàn)哭泣、躲避等反應(yīng)，即使這些反應(yīng)是正常的，家長還是會(huì)因畏懼或不舍而放棄堅(jiān)持，將全部治療托付給治療師操作。因此，在初次接診時(shí)就應(yīng)明確告知家長CMT的危害性，及家庭康復(fù)訓(xùn)練的重要性，了解看護(hù)者的帶養(yǎng)方式，對(duì)不良的帶養(yǎng)方式進(jìn)行指導(dǎo)糾正，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的具體操作進(jìn)行細(xì)致的講解，并解釋在訓(xùn)練過程中可能出現(xiàn)的各種情況，以消除家長的顧慮[34]。本研究顯示，家庭康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高CMT 的治療效果，有助于CMT 患兒的早日康復(fù)，預(yù)防各種繼發(fā)疾病。

部分家長反映，患兒不經(jīng)治療腫塊可自行消退，但CMT 的自愈率并沒有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，且發(fā)生率相對(duì)較低，而且沒有萬無一失的方法來預(yù)測(cè)誰將會(huì)自然恢復(fù)，更多的情況是家長采取觀察的方法反而錯(cuò)過了最佳介入時(shí)機(jī)，使療程加長，治療變得更加困難[35]。

綜上所述，家庭康復(fù)訓(xùn)練配合綜合康復(fù)療法療效明顯優(yōu)于單純使用綜合康復(fù)療法，需要康復(fù)治療師盡其所能與患兒家長進(jìn)行溝通，并教會(huì)家庭康復(fù)治療方法及細(xì)節(jié)，提高家長依從性，從而提高治療效果，減少后遺癥發(fā)生。這樣的綜合治療值得臨床推廣。