盛穎 劉小紅 閆靜 羅花南 任曉勇 梁建民

甲狀腺手術中喉返神經(jīng)損傷率約為1%～6%[1]。其損傷類型、程度不同，預后也不盡相同，輕者聲帶可恢復運動，重者出現(xiàn)永久性聲帶固定[2]。因瘢痕粘連、腫瘤包裹和侵犯、術中誤損傷而不得已切除病變喉返神經(jīng)導致神經(jīng)缺損是其中最嚴重的損傷類型。如何修復缺損喉返神經(jīng)，保持神經(jīng)連續(xù)性，從而減少術后并發(fā)癥、改善嗓音質(zhì)量，是手術醫(yī)生面臨的棘手問題。本研究回顧分析了我院17例甲狀腺手術中喉返神經(jīng)缺損患者，分別用喉返神經(jīng)端端吻合及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合兩種術式進行即刻神經(jīng)缺損修復，現(xiàn)將手術方法、療效報告如下。

資料與方法

1 一般資料

回顧性分析西安交通大學第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科2016年1月～2019年1月632例甲狀腺手術，術中存在喉返神經(jīng)病變行主動離斷造成神經(jīng)缺損并即刻修復的17例患者，男性3例，女性14例，平均年齡46±15歲。其中甲狀腺癌14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，木性甲狀腺炎1例。3例既往行甲狀腺手術。

2 手術方法

17例患者均在甲狀腺切除術中常規(guī)探查喉返神經(jīng)，自神經(jīng)入喉處尋找后逆行探查或自甲狀腺下極氣管食管溝處找到后順行探查，暴露病變神經(jīng)。如神經(jīng)被擠壓、包裹或形成瘢痕與被周圍組織粘連，予以仔細分離并松解神經(jīng)，檢查喉返神經(jīng)色澤及狀態(tài)不良則切除病變部分神經(jīng)；如神經(jīng)被瘤體侵犯則保留安全邊界切除受累神經(jīng)。根據(jù)患者神經(jīng)缺損的長度，即刻采取喉返神經(jīng)端端吻合或頸袢主支喉返神經(jīng)吻合兩種術式進行神經(jīng)修復。

2.1 喉返神經(jīng)端端吻合術

游離喉返神經(jīng)近心端，顯微鏡下檢查神經(jīng)斷端切緣并修剪至露出正常神經(jīng)纖維束，牽拉神經(jīng)兩斷端至吻合處無張力對位，確保神經(jīng)無扭轉(zhuǎn)變位，用8～0無損傷線端端對位縫合神經(jīng)外膜，以神經(jīng)纖維束被外膜充分包繞為原則，約3～6針即可。（見圖1a、b）

圖1a喉返神經(jīng)端端吻合術中神經(jīng)缺損；圖1b喉返神經(jīng)端端吻合

2.2 頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術

顯微鏡下檢查喉返神經(jīng)如缺損較多，充分游離后仍無法無張力對位則行頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合。在頸動脈鞘內(nèi)找到頸袢主支后取合適長度游離備用，將喉返神經(jīng)遠心端與頸袢主支近心端用8-0無損傷線無張力對位縫合神經(jīng)外膜，充分包繞神經(jīng)束，以 3～6 針為宜。（見圖 1c、d）

圖1c頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術中神經(jīng)缺損；圖1d頸袢主支與喉返神經(jīng)遠心端吻合【白色三角箭示喉返神經(jīng)斷端，白色箭頭示神經(jīng)吻合處，黑色星號示頸袢主支（制備前），白色星號示氣管】

3 療效評價

術后3、6、12及24月隨訪行以下檢查，隨訪時間6月以上，以最后一次隨訪結(jié)果進行評價分析。

3.1 頻閃喉鏡

觀察聲門裂的大??；聲帶體積、張力；聲帶內(nèi)收及外展運動情況及聲帶黏膜波的運動及發(fā)音時聲門閉合情況。

3.2 發(fā)音障礙嚴重指數(shù)（DSI）客觀評價

在環(huán)境安靜的室內(nèi)采用DIVAS2.5（德國）聲學分析軟件進行測試。受試者自然坐位，口唇距話筒30cm，采用聲音及音域模塊采集聲樣并分析，得出嗓音聲學分析參數(shù)：包括基頻（F0）、最長發(fā)聲時間（MPT）、基頻微擾（Jitter，正常＜0.5%）、振幅微擾（Shimmer正常＜3%）、及聲音嘶啞程度指數(shù)（DSI）、標化噪音能量（NNE，正常＜-11dB）等，用 F0、DSI進行客觀評價[3]。重度失聲為DSI＜-4.31，嚴重障礙為-4.2～-2.32，中度障礙為-2.2～-0.43，輕度至中度障礙為-0.3～0.74，輕度障礙為 0.8～1.75，無障礙 DSI＞1.8，即DSI越低，嗓音障礙越重。

3.3 嗓音障礙指數(shù)量表（VHI）自我評價

嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）從功能、生理、情感三部分評估患者嗓音異常對其生活質(zhì)量的影響。每部分 10 個問題，0，1，2，3，4 五個等級對應該問題發(fā)生的頻度，得分0～40分，總分0～120分。分值高的部分表示嗓音障礙對患者在此方面影響較大，總分越高表明患者發(fā)聲障礙的主觀評估越嚴重[4]。

4 統(tǒng)計學方法

用 SPSS 20.0 對嗓音分析參數(shù) F0、DSI，VHI評分進行統(tǒng)計學分析，非正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-Whiteney檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

本研究17例患者中因腫瘤侵犯喉返神經(jīng)而切除受侵神經(jīng)者12例，因瘢痕形成、腫瘤粘連包裹行探查松解后發(fā)現(xiàn)神經(jīng)變形，血運差，功能無法自行恢復而切除受損神經(jīng)者4例，二次手術中能量器械熱損傷而切除受損神經(jīng)者1例。所有患者均為單側(cè)神經(jīng)缺損。17例患者中采用喉返神經(jīng)端端吻合10例，頸袢主支喉返神經(jīng)吻合7例。

1 聲帶運動及形態(tài)學分析

所有患者術后聲門裂寬敞；10例（10/10）端端吻合患者術后聲帶均無內(nèi)收及外展運動，7例(7/7)頸袢主支喉返神經(jīng)吻合患者均無聲帶外展運動，其中3例(3/7)存在聲帶內(nèi)收運動；9例（9/10）端端吻合患者和7例（7/7）頸袢主支喉返神經(jīng)吻合患者聲帶體積、張力基本對稱，雙側(cè)聲帶振動正常；除1例端端吻合患側(cè)黏膜波較對側(cè)減弱外，兩種術式患者雙側(cè)黏膜波均基本對稱；9例（9/10）端端吻合患者和7例（7/7）頸袢主支喉返神經(jīng)吻合聲門閉合完全。端端吻合術后1例患者聲帶邊緣凹陷，發(fā)音時聲門閉合有裂隙。兩種術式中各有1例聲帶邊緣稍凹陷，但發(fā)音時聲門閉合完全。（見圖2）。

圖2a頻閃喉鏡（硬管鏡）聲門開放相示右側(cè)聲帶邊緣稍凹陷；圖2b頻閃喉鏡（硬管鏡）示聲門閉合完全；圖2c頻閃喉鏡（軟管鏡）示右側(cè)聲帶邊緣凹陷，聲門閉合有裂隙。

2 嗓音學分析

端端吻合術患者中1例重度發(fā)音障礙者F0為91±31Hz，較正常明顯降低，余16例患者均在正常范圍。端端吻合術后DSI值為1.96（0.76，2.28）【M（P25，P75），下同】，頸袢喉返神經(jīng)吻合術后 DSI值為2.24（0.84，2.4），兩者無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。7例（7/10）端端吻合術患者和5例（5/7）頸袢喉返神經(jīng)吻合術患者無發(fā)音障礙，二者無顯著性統(tǒng)計學差異（χ2值=0.004，P＞0.05）。余 3例端端吻合術患者，重度、輕中度和輕度發(fā)音障礙各1例，余2例頸袢喉返神經(jīng)吻合術患者中度發(fā)音障礙和輕度發(fā)音障礙各1例。

使用VHI量表評分，端端吻合術組VHI值12（4，9），頸袢喉返神經(jīng)吻合術組 VHI值 6（1，19），兩者無顯著性統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術的常見并發(fā)癥，可造成單側(cè)聲帶麻痹引起聲嘶、嗆咳，誤吸，嚴重影響患者生活[5]。對于輕度的喉返神經(jīng)損傷，可觀察半年待其自然恢復或健側(cè)聲帶代償，若功能無恢復再行手術治療[6]。但喉返神經(jīng)離斷缺損，則盡量行術中I期修復[7]。Sari S等[8]認為修復喉返神經(jīng)損傷是恢復喉肌的神經(jīng)再支配和聲帶運動功能的最理想方法，可以避免喉肌過度萎縮而影響聲帶體積及張力導致發(fā)音障礙。錢小飛等[9]認為喉返神經(jīng)損傷后如能即刻手術修復喉返神經(jīng)，將較好地恢復發(fā)聲功能。即刻手術也可以減少二次手術時因局部瘢痕粘連所造成的神經(jīng)辨識困難，防止術后神經(jīng)斷端萎縮變性、形成神經(jīng)瘤。近十幾年來，我國甲狀腺手術中喉返神經(jīng)年平均損傷發(fā)生率由2008年的2.23%增長到2017年7.40%[10]，多為術中牽拉、熱損傷、無意識離斷等造成的被動性損傷，術后聲帶麻痹無法恢復時再行神經(jīng)探查修復，而對術中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷不可恢復，主動離斷病變神經(jīng)并即刻修復的研究不多。本研究632例甲狀腺手術中17例（2.69%）患者出現(xiàn)此類主動神經(jīng)離斷損傷并即刻修復，94%（16/17）的患者術后恢復了聲帶體積及張力，發(fā)音效果滿意。

臨床常用的喉返神經(jīng)斷離損傷的修復手術，包括喉返神經(jīng)端端吻合術、頸袢喉返神經(jīng)吻合術、游離神經(jīng)移植術、神經(jīng)肌蒂手術或神經(jīng)植入術、舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復術等。喉返神經(jīng)端端吻合術和頸袢喉返神經(jīng)吻合術是最常用的喉返神經(jīng)缺損修復方法。其操作簡單，僅需吻合一次神經(jīng)，在同一術區(qū)內(nèi)即可完成，被認為是修復短距離神經(jīng)缺損的最佳方法。游離神經(jīng)移植術，適用于喉返神經(jīng)缺損較大者，需要經(jīng)過兩次吻合才能將斷離的神經(jīng)吻合于缺損神經(jīng)的斷端，而且常需要犧牲供體神經(jīng)的功能。神經(jīng)肌蒂手術或神經(jīng)植入術常在喉返神經(jīng)喉內(nèi)段損傷無法行頸袢神經(jīng)吻合時使用，遠期療效較差；舌下神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復時因切斷神經(jīng)后出現(xiàn)舌下神經(jīng)麻痹癥狀而較少采用[11]。因此，本研究中所有患者喉返神經(jīng)缺損不大，均可采用喉返神經(jīng)端端吻合術或頸袢喉返神經(jīng)吻合術修復。對于小于1cm的缺損，多能在游離神經(jīng)斷端后進行端端吻合，而大于1.5cm的缺損，往往端端吻合存在張力，我們選擇頸袢喉返神經(jīng)吻合術。

1909年Horsley首次報道了喉返神經(jīng)端端吻合術能改善患者的發(fā)音，但聲帶運動不詳。李孟等[11]研究發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)端端吻合術后盡管聲帶運動的改善不顯著，但聲音恢復良好。本研究中端端吻合術后，10例患者聲帶均無內(nèi)收及外展運動，9例基本恢復了聲帶的體積及張力，聲帶黏膜波對稱，發(fā)音時聲門閉合完全，聲音恢復良好，與鄭宏良等[12]報道一致。Siribodhi于1963年首次提出了喉返神經(jīng)錯向再生的理論，即喉返神經(jīng)的神經(jīng)干中外展和內(nèi)收纖維呈無規(guī)律排列，在損傷后若直接將喉返神經(jīng)兩斷端行端端吻合，將產(chǎn)生聲帶的痙攣性靜止或矛盾運動（即聯(lián)帶運動），嚴重者可導致喉痙攣[13]。本組所有患者均無聲帶矛盾運動及喉痙攣。

頸袢喉返神經(jīng)吻合術是用頸袢近心端與喉返神經(jīng)遠心端吻合。Crumley[14]最先采用頸袢分支與喉返神經(jīng)吻合治療單側(cè)聲帶麻痹，效果較好。鄭宏良等[15]首先用頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合選擇性支配喉內(nèi)收肌，96%的患者聲音恢復正常，認為頸袢主支優(yōu)于分支。頸袢神經(jīng)主支是從頸袢神經(jīng)上發(fā)出最粗大分支，因其斷截面直徑與喉返神經(jīng)相仿，斷離后對供區(qū)肌肉功能無明顯影響，因此成為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷后吻合的理想供體神經(jīng)[11]。但當頸袢神經(jīng)主支被頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯等原因長度不夠與喉返神經(jīng)進行無張力縫合，可采用頸袢分支吻合。本研究中均采用頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合，未遇到神經(jīng)長度不夠的情況。其中3例（3/7）患者聲帶外展運動缺失、內(nèi)收運動部分恢復，但所有患者聲帶體積及張力基本正常，聲帶黏膜波對稱，發(fā)音時聲門閉合完全。

喉返神經(jīng)端端吻合術和頸袢喉返神經(jīng)吻合術需要一定手術技巧：①制備神經(jīng)時避免過度分離損傷神經(jīng)而影響神經(jīng)血供；②將神經(jīng)斷端修剪至露出正常的神經(jīng)纖維束以免影響神經(jīng)纖維的生長；③在手術顯微鏡下按神經(jīng)束的排列、神經(jīng)斷面的形狀及滋養(yǎng)血管的方向準確對位縫合；④應盡量避免張力縫合而造成神經(jīng)外膜撕裂、神經(jīng)束的回縮使神經(jīng)再斷離。本研究中1例端端吻合患者術后出現(xiàn)患側(cè)聲帶凹陷，發(fā)音時聲門閉合有裂隙，重度發(fā)音障礙考慮可能與術中縫合張力偏大、吻合處神經(jīng)血供差等因素有關，擬觀察至兩年后如聲音質(zhì)量仍無改善，則二期行聲帶脂肪注射或是甲狀軟骨成形術來使患側(cè)聲帶內(nèi)移恢復聲音質(zhì)量。

除聲帶的形態(tài)和運動，嗓音學主客觀評估能進一步評價手術后嗓音的恢復情況。既往報道喉返神經(jīng)修復術后的嗓音評估多依靠嗓音技師的聽感知評估，缺乏客觀性。本研究運用計算機聲學分析參數(shù)對嗓音質(zhì)量進行定量描述，根據(jù)嗓音F0和DSI進行客觀評價，并根據(jù)DSI值進行客觀評價嗓音障礙程度[16]。F0是聲帶振動的基本固有頻率。聲帶失神經(jīng)支配，肌張力喪失，力量減弱，聲門閉合能力下降，F(xiàn)0值降低[17]。本研究中僅1例喉返神經(jīng)端端吻合術后出現(xiàn)重度發(fā)音障礙，該患者F0明顯降低，其他患者F0均在正常范圍，說明手術后多數(shù)聲帶不同程度的恢復了神經(jīng)支配。喉返神經(jīng)端端吻合與頸袢喉返神經(jīng)吻合兩種術式DSI中位數(shù)分別為1.96和2.24，無統(tǒng)計學差異。而且兩組嗓音恢復正常的比例分別為9/10和5/7，亦無統(tǒng)計學差異，說明兩種手術后的嗓音恢復情況類似。另一方面，患者還使用VHI對嗓音進行自我評估。VHI是目前臨床應用最多的嗓音自我主觀評估方法。其中文版具有較好信度和效度，能較準確反映患者對自己嗓音障礙嚴重程度的主觀感知[18]。本研究中大多數(shù)患者在術后短期內(nèi)對自己嗓音自我評分數(shù)較高，認為嗓音質(zhì)量較差，但術后6月VHI評分中的生理、功能、情感三個成分的分值同步下降，提示主觀嗓音質(zhì)量改善除了需要一定時間的生理功能恢復，也需要患者情感上的接受。而且兩種手術方式后VHI量表評分中位數(shù)分別為12和6，并無顯著性差異，說明兩種手術后患者對嗓音恢復的評價類似。這與客觀嗓音分析的結(jié)果一致，說明兩種手術方式均能有效的改善發(fā)音質(zhì)量。

結(jié)論

本研究應用喉返神經(jīng)端端吻合術和頸袢喉返神經(jīng)吻合術進行神經(jīng)修復盡管聲帶運動恢復有限，但聲帶的形態(tài)、體積、黏膜波、發(fā)音時聲門閉合情況與術后嗓音障礙指數(shù)及自評結(jié)果均取得了較滿意的結(jié)果。說明兩種術式修復喉返神經(jīng)缺損可有效防止喉肌萎縮，改善發(fā)音功能。