橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征的臨床診斷及治療

岳震，曾文超，梁文勇，趙興長(zhǎng)，趙洋，鞏超，王福寧

（濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院 手足外科，山東 濟(jì)寧 272000）

橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征臨床較為少見(jiàn)，其主要是由于橈神經(jīng)淺支在前臂發(fā)生卡壓而臨床表現(xiàn)為腕部疼痛、手部虎口區(qū)麻木的一種疾病，由于該疾病常以腕部疼痛為主，活動(dòng)時(shí)加重，常與橈骨莖突腱鞘炎相混淆，故臨床診斷時(shí)容易誤診。2013 年12 月-2016 年6 月我科共診治10 例，初步診斷為橈骨莖突腱鞘炎2 例，前臂皮神經(jīng)炎2 例，橈神經(jīng)卡壓綜合征6 例，后經(jīng)肌電圖檢查、物理檢查后明確10 例均為橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征患者10 例，男3例，女 7 例；年齡 25～45 歲，平均 35 歲，右側(cè)發(fā)病 9例，左側(cè)1 例。初診時(shí)訴職業(yè)均為手工制作者，均無(wú)明顯誘因慢性起病，進(jìn)行性加重，活動(dòng)后疼痛加重明顯；其中6 例自訴手部虎口區(qū)麻木，門診檢查時(shí)對(duì)于腕部疼痛不伴有虎口麻木的患者，2 例初步診斷為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，2 例診斷為前臂外側(cè)皮神經(jīng)炎，腕部疼痛伴有虎口區(qū)麻木的6 例均診斷為橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征。

1.2 治療方法

分析10 例患者的臨床特征，并進(jìn)行仔細(xì)檢查，包括自我感覺(jué)，主動(dòng)屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前，Tinel 征檢查，利多卡因試驗(yàn)，電生理檢查，部分行頸椎MRI 檢查明確診斷后根據(jù)病情進(jìn)行保守或手術(shù)治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

10 例患者體格檢查均表現(xiàn)為前臂旋前時(shí)屈腕疼痛，前臂遠(yuǎn)端 1/4 處 Tinel 征(+)，4 例虎口區(qū)感覺(jué)正常，6 例虎口區(qū)刺痛覺(jué)減退，10 例行肌電圖電生理檢查示橈神經(jīng)淺支電傳導(dǎo)均于橈骨莖突近段約6.0 cm 處減慢，誘發(fā)電位振幅減低，潛伏期延長(zhǎng)，通過(guò)局部注射利多卡因試驗(yàn)檢查后，上述10 例均明確診斷為橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征。我們對(duì)腕部疼痛較輕、虎口區(qū)無(wú)明顯感覺(jué)減退癥狀的4 例進(jìn)行保守治療，對(duì)腕部疼痛明顯、虎口區(qū)麻木較為明顯的6 例進(jìn)行手術(shù)治療，治療方法如下。

保守治療：⑴局部封閉：以2%利多卡因2.0 mL＋醋酸氫化可的松12.5 mg，局部封閉。局部封閉部位的選擇是治療的關(guān)鍵，應(yīng)于Tinel 征最明顯處注入藥物。注射方法：穿刺時(shí)針尖抵達(dá)骨膜后退出2.0 mm，注入藥物每周1 次，連續(xù)4 次；⑵鎮(zhèn)痛藥物：扶他林25 mg，口服，3 次 /d，連續(xù) 10 d；⑶輔助神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：彌可保 500 ug，口服，3 次 /d，連續(xù) 4 周。

手術(shù)治療：于前臂Tinel 征明顯處作切口，分離皮膚及皮下組織后，顯露橈神經(jīng)淺支，術(shù)中見(jiàn)橈神經(jīng)淺支行于肱橈肌深面，于肱橈肌肌腱及肌腹交界處和橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱的間隙穿出，可見(jiàn)增厚的深筋膜包繞橈神經(jīng)淺支形成卡壓(圖1），術(shù)中切除增厚的深筋膜組織后，沿橈神經(jīng)淺支近段及遠(yuǎn)端徹底松解橈神經(jīng)周圍的軟組織（圖2），必要時(shí)行神經(jīng)外膜松解，術(shù)后輔助神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及理療。

圖1 卡壓的神經(jīng)

圖2 松解神經(jīng)周圍的軟組織

2 結(jié)果

經(jīng)保守治療的4 例，其中2 例局部封閉注射治療2 次后腕部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，2 例局部封閉注射4次后腕部疼痛感明顯好轉(zhuǎn)；手術(shù)治療的6 例，行松解減壓術(shù)，術(shù)中診斷與術(shù)前診斷一致。10 例均獲12 個(gè)月隨訪，未再次出現(xiàn)疼痛或麻木癥狀，電生理檢查提示均與健側(cè)無(wú)明顯差異。

3 討論

橈神經(jīng)在肱骨外上髁上方穿外側(cè)肌間隔，至肱肌與肱橈肌之間，在此分為淺、深兩支，淺支經(jīng)肱橈肌深面，至前臂橈動(dòng)脈的外側(cè)下行；深支穿旋后肌至前臂后區(qū)，改稱為骨間后神經(jīng)。橈神經(jīng)淺支在前臂依次跨過(guò)旋后肌、旋前圓肌、指深層肌和拇長(zhǎng)屈肌前方，在前臂中下段經(jīng)肱橈肌肌腱后緣淺出，穿深筋膜居于皮下，在腕關(guān)節(jié)處分布于腕背和手背外側(cè)面及橈側(cè)1～3 個(gè)半不等的手指背側(cè)皮膚支，行經(jīng)走向手背，與掌骨縱軸方向一致。橈神經(jīng)淺支受交錯(cuò)的纖維組織包繞，位置較固定，而腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍相對(duì)較大且頻繁，屈腕握拳、前臂旋前時(shí)橈神經(jīng)淺支拉緊，伸腕時(shí)見(jiàn)其明顯呈松弛狀[1，2]。由于橈神經(jīng)淺支在深層較為固定，在淺層有一定的活動(dòng)度，故長(zhǎng)期反復(fù)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，特別是職業(yè)的需要，易造成橈神經(jīng)淺支淺出點(diǎn)反復(fù)牽拉、磨擦以致水腫纖維化，甚至結(jié)締組織增生，是該病發(fā)生的解剖學(xué)原因。因此，橈神經(jīng)淺支的解剖特點(diǎn)是其發(fā)病基礎(chǔ)，而過(guò)度的長(zhǎng)期腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)是其誘因[3-5]。

腕部疼痛及虎口區(qū)的麻木癥狀是橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征的主要臨床表現(xiàn)，可因腕部活動(dòng)加重，特別是在前臂旋前時(shí)表現(xiàn)更為明顯，反復(fù)的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)引起的局部卡壓，導(dǎo)致橈神經(jīng)淺支局部變性，臨床檢查時(shí)叩擊橈神經(jīng)淺支出口處時(shí)表現(xiàn)為Tinel 征（+）。局部封閉藥物治療，主要機(jī)制是減輕局部慢性炎癥、抑制損傷神經(jīng)纖維的異常放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。該手段不僅可用于該疾病的診斷性治療，也可作為常規(guī)鎮(zhèn)痛治療，具有明顯的效果[6]。肌電圖是檢查神經(jīng)生物電變化的最具有診斷性的方法之一[7]，通過(guò)檢查電生理變化，將其所檢測(cè)到的電位變化的波長(zhǎng)、振幅、傳導(dǎo)速度等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)淺支卡壓呈現(xiàn)出如電傳導(dǎo)速度減小、誘發(fā)電位振幅變低、潛伏期延長(zhǎng)等生物電生理變化。

但臨床工作中由于腕背部疼痛是較常見(jiàn)的癥狀，往往結(jié)合病史。有外傷史而無(wú)骨折的考慮為韌帶損傷；腕部經(jīng)?；顒?dòng)引起疼痛的易診斷為“慢性勞損”；無(wú)明顯誘因的可能是腱鞘炎；老年患者可能考慮是關(guān)節(jié)退變，而對(duì)橈神經(jīng)淺支卡壓引起的手背疼痛很少有人考慮，其腕部的麻木和疼痛易被誤診為其他疾病[8]。臨床上應(yīng)與前臂外側(cè)皮神經(jīng)炎及橈骨莖突狹窄性腱鞘炎、交叉綜合征相鑒別。橈骨莖突狹窄性腱鞘炎由于橈骨處壓痛顯著，腕尺偏時(shí)可加重，但無(wú)感覺(jué)障礙，于拇長(zhǎng)展肌、拇短伸肌鞘內(nèi)行封閉治療有效。前臂外側(cè)皮神經(jīng)炎多為靜脈注射藥物后引起，診斷困難時(shí)可在頭靜脈處注射布比卡因0.25%，可明顯改善癥狀。而交叉綜合征是以Lister 結(jié)節(jié)或橈骨莖突近端4.0～6.0 cm 處疼痛、腫脹為主要表現(xiàn)的一種疾病，該病以腕部拇長(zhǎng)展、拇短伸肌腱和橈側(cè)腕長(zhǎng)、短伸肌腱交叉區(qū)域的疼痛和腫脹為主要表現(xiàn)，腫脹區(qū)域有壓痛，按壓可有“咿軋性”捻發(fā)音[9]。

對(duì)于橈神經(jīng)淺支卡壓的治療，早期卡壓的患者，牽拉引起的周圍組織增生及神經(jīng)水腫，外膜增厚往往并不嚴(yán)重，故治療應(yīng)首選保守治療，局部注射激素封閉后，可明顯減輕纖維粘連及增生，從而減輕對(duì)神經(jīng)的壓迫，利于神經(jīng)的修復(fù)與再生[10]。對(duì)于病程長(zhǎng)、有外傷史、局部瘢痕者，手術(shù)松解減壓應(yīng)為首選，松解后的治療效果明顯[11]。

綜上所述，對(duì)于腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，出現(xiàn)虎口區(qū)麻木癥狀，均應(yīng)考慮橈神經(jīng)淺支卡壓綜合征的可能性。同時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行物理檢查及肌電圖檢查，從而找到相對(duì)可靠的體征及陽(yáng)性表現(xiàn)，可有效提高橈神經(jīng)淺支卡壓的診治水平。