吻合血管第2趾間關(guān)節(jié)移植重建拇指指間關(guān)節(jié)1例

張全榮，陸征峰，魏蘇明，錢俊

（無錫市第九人民醫(yī)院 九病區(qū)，江蘇 無錫 214062）

手部關(guān)節(jié)損傷采用足趾跖趾關(guān)節(jié)移植重建手部掌指關(guān)節(jié)的報道較多[1-2]，而趾間關(guān)節(jié)移植重建拇指指間關(guān)節(jié)報道較少。2015 年4 月16 日，我院收治1 例右手拇指壓傷后指間關(guān)節(jié)僵直病例，采用吻合血管第2 趾間關(guān)節(jié)移植重建，效果良好，報道如下。

1 病例資料

患者 男，28 歲。以右手拇指壓傷后指間關(guān)節(jié)僵直14 個月入院?；颊咭话闱闆r良好，右手拇指指間關(guān)節(jié)僵直，不能屈伸活動，掌指關(guān)節(jié)伸屈活動及對指功能良好。X 線片檢查：右手拇指指間關(guān)節(jié)融合、掌指和腕掌關(guān)節(jié)正常范圍。診斷：右手拇指指間關(guān)節(jié)融合。

手術(shù)方法：全身麻醉下取右足第2 趾間關(guān)節(jié)移植重建拇指指間關(guān)節(jié)術(shù)。⑴手術(shù)設(shè)計：根據(jù)拇指間關(guān)節(jié)所需長度，設(shè)計右足第2 趾間關(guān)節(jié)長度，并于趾脛側(cè)帶“舌”狀皮瓣。⑵趾關(guān)節(jié)切?。喊凑赵O(shè)計線切開皮膚、皮下組織及分離出伸屈肌腱，保留完整關(guān)節(jié)囊、骨周圍組織和血管網(wǎng)狀系統(tǒng)，分離切斷足背靜脈的分支，并保留支配第2 趾近側(cè)趾關(guān)節(jié)的靜脈分支，找出第1 跖背動脈和趾動脈，切開趾蹼及分離軟組織，向近端游離第1 趾背動脈，找出趾神經(jīng)并切斷和標(biāo)記，趾腓側(cè)趾神經(jīng)和血管保留，分離屈肌腱和伸肌腱并切斷，于近側(cè)趾間關(guān)節(jié)面約4 cm處兩端趾骨截斷第2 趾關(guān)節(jié)，僅有血管神經(jīng)蒂連接，待斷蒂。⑶受區(qū)準(zhǔn)備：右手拇指橈側(cè)縱向切口，剝離拇指的軟組織，保留伸肌腱止點，骨刀截除拇指部分指骨預(yù)留可供趾關(guān)節(jié)嵌入的間隙，找出橈背側(cè)指神經(jīng)和伸屈肌腱，分離橈側(cè)指動脈與頭靜脈終末支。⑷移植：將右足第2 趾間關(guān)節(jié)斷蒂后,修整骨面，移植于拇指指間預(yù)留的間隙，1 mm 克氏針一枚縱行固定趾-指骨，縫合相對應(yīng)關(guān)節(jié)囊兩端處骨膜與關(guān)節(jié)囊瓣，K 氏編織法縫合伸屈肌腱，縫合橈側(cè)指-趾神經(jīng)，足第1 跖背動脈與橈側(cè)指動脈吻合，足背靜脈與頭靜脈吻合，通血良好?？p合皮膚，包扎，用石膏托外固定兩周。右足趾關(guān)節(jié)血管斷蒂后殘端血管結(jié)扎。將第2 趾短縮予克氏針固定，縫合短縮的趾屈伸肌腱，縫合皮膚，石膏托外固定。術(shù)后6 周拔除克氏針。術(shù)后隨訪12 個月，拇指無旋轉(zhuǎn)畸形，拇指指間關(guān)節(jié)屈曲30°，伸直及對指功能良好，感覺良好。X 線片示：拇指指間關(guān)節(jié)、指骨細(xì)于正常指骨，關(guān)節(jié)間隙存在，趾-指骨愈合。右足第2 趾短縮，功能無明顯影響，感覺良好（圖1-10）。

圖1、2 術(shù)前拇指僵直情況及X 線片

圖3、4 術(shù)中設(shè)計及切取

圖5、6 移植術(shù)后及X 線片

2 討論

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

由于拇指的主要功能在腕掌關(guān)節(jié)，當(dāng)創(chuàng)傷性拇指指間關(guān)節(jié)融合后，指間關(guān)節(jié)活動缺失，但一般情況下雖能完成拇指功能，但關(guān)節(jié)創(chuàng)傷常導(dǎo)致周圍軟組織攣縮，伸屈肌腱缺損或粘連，及拇指體短縮，均出現(xiàn)不同程度的功能障礙。隨著人們生活水平的提高，對修復(fù)的要求亦有提高，可通過重建拇指的指間關(guān)節(jié)，增加拇指的長度及改善功能，以達(dá)到人們對外觀及功能的要求。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，可以切取游離足趾趾間關(guān)節(jié)移植，將匹配的帶血供的趾間關(guān)節(jié)移植替代拇指間關(guān)節(jié)[3-4]。

圖7-10 術(shù)后外形及功能

2.2 本手術(shù)優(yōu)點

利用自體足趾間關(guān)節(jié)移植修復(fù)拇指間關(guān)節(jié)無排斥反應(yīng)的發(fā)生，可恢復(fù)良好的外形和恢復(fù)拇指間關(guān)節(jié)功能；不受足部血管變異的影響，移植的關(guān)節(jié)無退行性變、無疼痛、無關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，組織愈合時間短，相容性好。缺點：手術(shù)難度大，技術(shù)要求高；第2 趾短縮，影響外觀。

2.3 手術(shù)注意事項

趾間關(guān)節(jié)切除時，應(yīng)攜帶皮瓣以減少受區(qū)局部皮膚張力，滿足創(chuàng)面的覆蓋，并作為觀察移植關(guān)節(jié)血運是否良好的觀察窗，及時處理血管危象，保障移植關(guān)節(jié)血運。