大隱靜脈剝脫術(shù)后小腿靜脈橋接修復肱動脈損傷2例

任遠飛 ，鐘聲 ，尚耀華 ，楊文峰 ，楊茂偉

（1.大連市中心醫(yī)院 手足外一科，遼寧 大連 116033；2.中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110001）

自體大隱靜脈移植修復肱動脈損傷是常用的方法，但如果患者同時合并大隱靜脈曲張，將變得難以處理。在過去的5 年中，我們采用曲張的大隱靜脈修復肱動脈，取得很好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者1 男，47 歲，因卷簾機絞傷右上肢送往當?shù)蒯t(yī)院救治。彩超檢查顯示：右側(cè)肱動脈連續(xù)性中斷伴血栓形成，右側(cè)尺動脈、橈動脈血流未探及；X線片未見骨折。后急送我院，入院查體：右上臂中下段、右肘部、右前臂中上段腫脹，表面皮膚見片狀捻挫傷，面積約10.0 cm×15.0 cm，少量滲血，局部軟組織觸痛，橈動脈搏動未觸及，手指蒼白，毛細血管充盈時間延長。右腕關(guān)節(jié)呈垂腕畸形，肘、腕關(guān)節(jié)主動伸屈活動均受限。拇指、示指屈曲及拇對掌活動不能，右手各指背伸活動無力。右手背及手掌橈側(cè)半，虎口區(qū)，拇、示、中指大部分皮膚感覺喪失。急診彩超示：右上肢肱動脈遠端及尺動脈起始處管腔內(nèi)見低回聲，右側(cè)大隱靜脈起始處有管腔完好的血管約20.0 cm。術(shù)前無高血壓、冠心病等慢性病史，既往有大隱靜脈曲張病史，并且曾行大隱靜脈分段結(jié)扎剝脫手術(shù)，查體無下肢靜脈曲張。術(shù)中清創(chuàng)探查見肱動脈及伴行靜脈上臂部中下段有約9.0 cm 血管壁挫傷嚴重（圖1），血管內(nèi)有長段血栓形成，血管遠端未及搏動，正中神經(jīng)挫傷但連續(xù)性存在。肘部橈側(cè)探查見肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌、指伸肌均斷裂，斷端挫傷失活，去除失活組織。在內(nèi)踝前側(cè)尋找大隱靜脈起始端，發(fā)現(xiàn)保存較好，無瘢痕增生，取口徑約0.4 cm、長約18.0 cm 血管，采取No-touch 技術(shù)切取，分別吻合動靜脈后右手遠端血運恢復（圖2），毛細血管充盈時間迅速。石膏固定右肘關(guān)節(jié)在屈曲135°位，術(shù)后臥床1 周，常規(guī)“三抗”、補液等治療。術(shù)后1 周停用罌粟堿等肌注藥物，采用阿司匹林100 mg，1 次/d，口服3 個月。術(shù)后3 周開始肘部、手部、腕部功能康復訓練。術(shù)后隨訪1年，彩色多普勒檢查未發(fā)現(xiàn)血管狹窄。

圖1 清創(chuàng)后血管夾間可見肱動脈有損傷，后上方為挫傷的伴行靜脈

圖2 大隱靜脈橋接修復肱動脈及伴行靜脈

患者2 男，38 歲，因高處摔傷后右肘部腫痛4 h入院。查體：右肘部外展畸形，尺側(cè)可見長約3.0 cm皮膚裂口，皮下約有5.0 cm×4.0 cm 瘀血，橈動脈搏動消失，手部掌尺側(cè)痛溫覺減退，手部屈伸正常。X線平片：未見骨折，可見肘關(guān)節(jié)遠端橈側(cè)脫位。超聲檢查：右小腿遠端內(nèi)側(cè)有長約10.0 cm 大隱靜脈管腔光滑，未見血栓形成。既往史：無高血壓、糖尿病等慢性病史，5 年前有雙下肢大隱靜脈曲張分段結(jié)扎剝脫術(shù)史。急診行肘部關(guān)節(jié)復位韌帶重建術(shù)、血管神經(jīng)探查術(shù)，術(shù)中見肘關(guān)節(jié)尺側(cè)韌帶、關(guān)節(jié)囊斷裂，予以韌帶重建，關(guān)節(jié)囊修復。探查見肱動脈長段挫傷，內(nèi)有血栓形成，口徑約0.5 cm，遂取口徑約0.5 cm、長約10.0 cm 小腿大隱靜脈，采用No-touch 技術(shù)橋接修復。術(shù)后臥床1 周，石膏固定，常規(guī)“三抗”治療。術(shù)后1 周停用罌粟堿等肌注藥物，采用阿司匹林100 mg，1 次 /d，口服 3 個月。術(shù)后隨訪 1 年，手部無缺血表現(xiàn)；術(shù)后隨訪13 個月，經(jīng)多普勒超聲檢查示：吻合段血管均無狹窄，橈動脈搏動良好，未發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤出現(xiàn)。

2 討論

臨床上四肢血管損傷比較常見，多并發(fā)骨折、肌腱損傷。四肢主干血管損傷需急診修復，如肱動脈、股動脈、腘動脈等，否則會造成肢體遠端缺血壞死。因血管損傷多為長段，切除受累血管后造成缺損，缺損在3.0 cm 以上者應(yīng)行血管移植修復。目前常用的移植材料有自體靜脈、自體動脈、高分子或合成材料制成的人工血管。自體靜脈取材方便，移植后通暢率較高，抗感染能力強。大隱靜脈口徑與四肢主干血管相當，組織相容性好，自給自足，取材容易，費用低，是修復四肢主干血管缺損的理想材料。所以，大隱靜脈移植一直是治療血管缺損的金標準[1]。研究表明，大隱靜脈移植后遠期通暢率高于PTFE 人工血管[2]。人工血管移植有抗感染能力較差、遠期栓塞率較高、與肱動脈吻合后吻合口不愈合、縫線易脫落等缺點，且人工血管昂貴。肱動脈中點處的口徑為0.20～0.58 cm[3]，口徑低于0.6 cm 的為小口徑人工血管，近期血栓形成率高、遠期通暢率低，目前還無法應(yīng)用于臨床[4]。小隱靜脈、頭靜脈口徑較細，都不能作為常規(guī)選擇。大隱靜脈曲張術(shù)后小腿仍然可能殘留部分血管，有學者報道[5]將小腿段大隱靜脈主干保留，認為這樣既可以降低術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率，又可以保留一部分大隱靜脈主干以備心臟外科手術(shù)或血管外科手術(shù)之需。大隱靜脈曲張術(shù)后消除了淺靜脈反流，減輕了靜脈壓力，小腿的靜脈負擔減輕，曲張也可以得到改善，這樣的靜脈血管的確可以作為移植血管的備選。

通過對兩例大隱靜脈曲張患者的治療，我們認為，如果術(shù)前、術(shù)中充分準備，大隱靜脈還是有再次應(yīng)用的價值。術(shù)前詳細詢問病史，如果臨床分級≤C2，術(shù)前超聲檢查管腔壁光滑，無血栓形成，且長度能夠達到10.0 cm 以上，術(shù)中即可嘗試使用。術(shù)中切開探查大隱靜脈外膜是否光滑，有無管壁瘀血、變硬等情況，采用No-touch 技術(shù)保護血管，將靜脈周圍組織，包括滋養(yǎng)血管和血管周圍神經(jīng)等一起游離，因為PATENT SVG 研究顯示[6]，該技術(shù)獲取的大隱靜脈中，平滑肌細胞的增殖較傳統(tǒng)技術(shù)明顯減少，16 年的血管通暢率達到83%，這與胸廓內(nèi)動脈作為橋接靜脈的通暢率（88%）相近。趙俊濤等[7]發(fā)現(xiàn)采用No-touch技術(shù)獲取的大隱靜脈在冠狀動脈旁路移植術(shù)中具有良好的早期效果，不增加手術(shù)風險。術(shù)后行常規(guī)的抗凝、抗炎、抗痙攣治療。目前關(guān)于橋接靜脈術(shù)后是否長期抗凝和降脂治療無統(tǒng)一的治療標準，歐洲心臟協(xié)會推薦冠狀動脈旁路移植術(shù)后至少抗凝三個月，然后進行評估，又推薦術(shù)后患者服用他汀類藥物，且血清 LDL-C 目標為＜1.8 mmol/L[8]，我們或許可以借鑒這一經(jīng)驗。術(shù)后1 周可以再次超聲或血管CTA檢查了解通暢程度。自體大隱靜脈作為冠狀動脈旁路移植最多的血管材料，術(shù)后1 年的閉塞率為10%～15%，術(shù)后10 年的通暢率為50%～60%[9]，考慮到冠狀血管的高血壓與高灌注，四肢血管的閉塞率和通暢率應(yīng)該樂觀一些，但是目前缺乏長期的隨訪資料。

大隱靜脈橋接需要隨訪1 年左右，因為有學者通過動物試驗研究認為，自體靜脈移植修復動脈術(shù)后2～4 周，內(nèi)膜脫落，內(nèi)膜下平滑肌、中膜和外膜的膠原纖維輕度增生；6～12 周，內(nèi)皮細胞再生，內(nèi)膜修復、增生，此后趨于穩(wěn)定，而內(nèi)膜下平滑肌、中膜和外膜的膠原纖維的增生逐漸明顯，并持續(xù)到1 年左右開始增生穩(wěn)定。本組兩例術(shù)后隨訪1 年，并無血管變窄，通血良好。兩例患者均為中年男性，有長期吸煙史，無高血壓及冠心病等慢性病史，血管條件相對較好，但如果是高齡合并糖尿病、高膽固醇血癥、慢性腎病的患者，即使大隱靜脈臨床分級為C2，能否實際應(yīng)用，目前還缺少相應(yīng)的經(jīng)驗。

我們的經(jīng)驗是，大隱靜脈曲張術(shù)后的患者，中年不合并慢性疾?。ǜ哐獕?、冠心病、糖尿病等），臨床分級≤C2（皮下小靜脈曲張，直徑＜1.0 cm），經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中的評估，仍然可以作為肱動脈損傷血管移植物的選擇。