沈許燕，劉 敏，徐思楠，方家恒，李國熊

(1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310015；2.紹興市人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，浙江 紹興 312000；3.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 放射科，浙江 杭州 310015)

臨床實(shí)踐中常遇到難治性疾病，即應(yīng)用固有的診療思維和常用藥，仍不能獲得理想療效[1]。結(jié)腸CT三維成像(multi-slice spiral CT virtual colonoscopy, MSCTVC)應(yīng)用多層螺旋CT掃描并進(jìn)行圖像后處理來發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)腸病變，是一種比結(jié)腸鏡更為安全、比鋇劑灌腸輻射量更小的操作方法[2]。伴隨該技術(shù)的成熟發(fā)展，MSCTVC克服電子結(jié)腸鏡因“只見樹木，不見森林”的缺陷，是電子結(jié)腸鏡的一種補(bǔ)充檢查方法。本文通過回顧文獻(xiàn)及臨床指南，結(jié)合我科近年3例腸腔狹窄、結(jié)腸冗長、結(jié)腸高位患者的診治，分析其臨床特征及診療要點(diǎn)，以期MSCTVC為診治難治性結(jié)腸疾病提供幫助。

1 病例資料

1.1 一般資料 2017年3月—6月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診3例難治性結(jié)腸疾病患者，臨床癥狀明顯，腹部增強(qiáng)CT及結(jié)腸鏡檢查均不能明確病變。其中女性1例，男性2例，年齡分別為45歲、42歲、58歲。3例患者均行結(jié)腸鏡及 MSCTVC檢查。

1.2 臨床特點(diǎn) 病例1患者于因“反復(fù)腹痛腹瀉1年，粘液膿血便3月”來院就診，既往曾多次糞便隱血陽性，在其他本市市級醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查未果，查體：無陽性體征，直腸指檢未觸及腫塊，指套未染血。實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常。2017年2月曾至杭州某三甲醫(yī)院行全腹增強(qiáng)CT提示升結(jié)腸近端及直腸粘膜腫脹增厚，腸系膜淋巴結(jié)增大，建議腸鏡檢查，結(jié)腸鏡(2017-02-02)提示：升結(jié)腸近端見環(huán)形狹窄，直腸粘膜充血水腫，可見小潰瘍形成?？紤]”炎癥性腸??？腸結(jié)核？”，病理提示：距肛75 cm黏膜慢性炎伴間質(zhì)水腫、出血；直腸粘膜慢性重度活動(dòng)性炎伴糜爛及少量炎性滲出。我院結(jié)腸鏡(2017-03-30)提示距肛65 cm有一環(huán)形狹窄，局部粘膜光滑，但內(nèi)鏡無法通過，環(huán)之9點(diǎn)方向可見一黃豆大小帶蒂息肉，予狹窄環(huán)遠(yuǎn)端鈦夾一枚標(biāo)記位置后行MSCTVC檢查。MSCTVC提示病變位于升結(jié)腸，管腔狹窄，結(jié)腸癌考慮，回盲部周圍淋巴結(jié)腫大(封三圖3)。

病例2患者因“反復(fù)便秘近10年”來我院門診就診，10年來至多家省市級醫(yī)院就診診斷不明確，查體均無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常，多次結(jié)腸鏡提示結(jié)腸粘膜未見明顯異常。MSCTVC提示結(jié)腸充氣后，腸壁未見異常增厚表現(xiàn)，脾曲、乙狀結(jié)腸冗長、高位，達(dá)橫結(jié)腸下方(見封三圖4)，診斷為結(jié)腸脾曲及乙狀結(jié)腸冗長。

病例3患者因“反復(fù)下腹痛10年，加重2天”至我院門診就診。既往右輸尿管結(jié)石術(shù)后10年。多家醫(yī)院結(jié)腸鏡檢查正常。查體：全身淺表未及明顯腫大淋巴結(jié)，心肺無殊，腹軟，臍偏右下方可觸及一大小8 cm×8 cm的腫塊，質(zhì)地中等偏硬，邊界尚清，活動(dòng)度差，輕壓痛，無反跳痛，余無殊。實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常。患者腹部B超提示肝囊腫、雙腎囊腫，包塊考慮糞塊；全腹增強(qiáng)CT提示左下腹部小腸管壁略增厚，肝臟、雙腎囊性；結(jié)腸鏡未見明顯異常，再次行腹部觸診，包塊消失。追問病史，患者反復(fù)腹痛，每于進(jìn)食量多時(shí)、大便未解時(shí)發(fā)作，右下腹包塊隨排便后消失，行MSCTVC，結(jié)果提示，升結(jié)腸冗長，回盲部高位，回腸末端代償性擴(kuò)張，腸壁略增厚(見封三圖5)。

1.3 治療與隨訪 病例1患者入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.7×109/L，血紅蛋白146 g/L，血小板計(jì)數(shù)183×109/L，電解質(zhì)全套、腫瘤標(biāo)記物全套、肝腎功能、凝血譜均陰性，排除手術(shù)禁忌后于2017-04-13行腹腔鏡探查+腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)+術(shù)中冰凍，術(shù)中冰凍結(jié)果未見明顯異常，粘膜下層可見血管組織明顯增生，固有肌層肌細(xì)胞局部排列紊亂，呈平滑肌瘤樣增生，系膜淋巴結(jié)慢性炎，術(shù)后病理提示右半結(jié)腸粘膜隱窩不規(guī)則，粘膜肌層局部增厚，粘膜下層纖維組織明顯增生，慢性炎癥細(xì)胞浸潤，固有肌層細(xì)胞局部排列紊亂，未見肉芽腫性病變，17枚腸周淋巴結(jié)慢性炎。

病例2患者在治療上囑多飲水，進(jìn)可酵解的寡糖、雙糖、單糖和多元醇飲食(Fermentable oligosaccharides,disaccharides and monosaccharides and polyols, FODMAP)，予小麥纖維素顆粒調(diào)整腸道菌群配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，日排黃軟便一次，隨訪18月，患者目前無便秘、腹痛等胃腸道癥狀。

病例3患者囑多飲水，進(jìn)FODMAP飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并予聚乙二醇通便、益生菌調(diào)節(jié)腸道菌群，癥狀緩解，日解黃軟便1次。隨訪18月即FODMAP飲食18月后，患者目前無腹痛、便秘、粘液膿血便情況。

2 討論

電子結(jié)腸鏡是結(jié)腸病變的重要檢查手段，但也存在一些弊端：有5%～15%的患者在結(jié)腸鏡檢查時(shí)不能完整觀察整個(gè)結(jié)腸，尤其是阻塞性結(jié)腸癌患者；具有創(chuàng)傷性，常伴有并發(fā)癥；無法觀察腔外侵犯情況；與操作者的技術(shù)水平直接相關(guān)等。近年來隨著螺旋CT技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷深入發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的出現(xiàn)，這個(gè)問題得以解決。多層螺旋CT仿真結(jié)腸鏡是應(yīng)用MSCT對患者行一次屏氣全結(jié)腸容積掃描后,通過MSCT工作站進(jìn)行4種后處理技術(shù)，包括多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)、三維表面遮蓋顯示(3D surface shaded display,3DSSD)及四維透明顯示(4D Raysum)等重建，是臨床上近年來開展的影像學(xué)檢查新技術(shù)。與結(jié)腸鏡相比，MSCTVC可從腸腔狹窄近端、遠(yuǎn)端及腸壁內(nèi)外側(cè)觀察病灶，可指導(dǎo)臨床中結(jié)腸鏡定位和活檢。

結(jié)合我科病例，病例1腸腔狹窄，結(jié)腸鏡下無法判斷升結(jié)腸或橫結(jié)腸，我們采取內(nèi)鏡下肽夾標(biāo)記后聯(lián)合MSCTVC進(jìn)行定位，最后結(jié)果顯示該狹窄位于升結(jié)腸。病例2、病例3患者在多家醫(yī)院多次行結(jié)腸鏡檢查均無明顯異常，只因結(jié)腸鏡只能觀察結(jié)腸腔內(nèi)改變，而無法直視結(jié)腸走形，聯(lián)合MSCTVC檢查后發(fā)現(xiàn)問題所在。但局限性在于準(zhǔn)備不足時(shí)與鋇劑灌腸相仿，結(jié)腸內(nèi)有殘液造成診斷困難，另充氣不足時(shí)會造成觀察困難，不能區(qū)別粘膜色澤、充血、水腫、淺表隆起及凹陷病變等，且均不如常規(guī)結(jié)腸鏡敏感，不能進(jìn)行活檢。故MSCTVC有存在遺漏病變的可能，對于結(jié)腸鏡檢查正常，但患者腸道癥狀較明顯反復(fù)發(fā)作的患者，MSCTVC是一種重要的補(bǔ)充檢查手段。

腸腔狹窄的原因眾多，目前臨床上常用MSCTVC來幫助診斷結(jié)直腸息肉、結(jié)直腸癌等所致的狹窄。它克服了普通電子結(jié)腸鏡在由于結(jié)腸冗長、扭曲、粘連而檢查不完整和腸腔狹窄而難以到達(dá)病變近側(cè)的缺點(diǎn)，更全面地了解結(jié)腸和病變情況，減少對多原發(fā)大腸癌和大腸癌伴發(fā)息肉的漏診，對于病灶可以多角度觀察，不受入路限制，可以觀察腸腔內(nèi)任意部位的情況[3]。另外，有研究認(rèn)為MSCTVC可以用于不能耐受普通結(jié)腸鏡檢查的患者，作為手術(shù)前的補(bǔ)充檢查，幫助外科醫(yī)生在術(shù)前判斷癌腫有無腸腔內(nèi)浸潤及腹腔內(nèi)組織臟器轉(zhuǎn)移，綜合分析腫瘤的部位、性質(zhì)、分期，評估手術(shù)范圍，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)治療[4]。胡春曉等[5]研究發(fā)現(xiàn)MSCTVC在一些特殊情況下，對于結(jié)直腸占位性病變的診斷上其敏感性、特異性與電子結(jié)腸鏡相近，可替代結(jié)腸鏡，但因其無法進(jìn)行內(nèi)鏡下活檢及手術(shù)操作(如息肉切除術(shù)等)，在實(shí)際臨床診斷中還是應(yīng)當(dāng)與電子結(jié)腸鏡相結(jié)合。MSCTVC對于診斷腸外的病變也有獨(dú)特的優(yōu)勢[6]。病例1患者最終手術(shù)后病理提示結(jié)腸平滑肌瘤樣增生。結(jié)腸平滑肌瘤非常少見[7]，病因不明，可能與慢性刺激、胚原性等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)以腹痛、消化道出血、大便習(xí)慣改變、腹部包塊為主。手術(shù)切除為主要治療方法。

因腹痛、腹脹、便秘等消化道癥狀的就診者患者眾多，除了和器質(zhì)性與功能性胃腸病有關(guān)外，解剖異常-結(jié)腸長度過長亦是一種被普遍認(rèn)可的原因之一[8]。正常成人升結(jié)腸長度為15 cm, 橫結(jié)腸55 cm, 降結(jié)腸20 cm, 乙狀結(jié)腸40 cm。結(jié)腸長度如果超過正常值及活動(dòng)范圍增大者，可診斷為結(jié)腸冗長癥[9]。冗長可發(fā)生于結(jié)腸各段，其中以乙狀結(jié)腸最為常見，升結(jié)腸、降結(jié)腸為腹膜的間位或外位器官，相對固定，冗長可能性較小。根據(jù)冗長段累及的部分及范圍，可將結(jié)腸冗長分成3型：I型為冗長僅累及單節(jié)段結(jié)腸；II型累及兩節(jié)段結(jié)腸；III型為三節(jié)段或全結(jié)腸均受累[10]。結(jié)腸冗長癥便秘型屬于結(jié)腸慢性傳輸型，因結(jié)腸冗長，水分吸收過多，導(dǎo)致大便干結(jié)后難以排出，患者懼怕排便，長此以往，大便在腸腔內(nèi)滯留時(shí)間= 長，腸管蠕動(dòng)緩慢，惡性循環(huán)，且乙狀結(jié)腸管腔較細(xì)，易發(fā)生腸梗阻，甚至結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥。國外研究表明，國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為結(jié)腸冗長性便秘與先天性巨結(jié)腸同樣是一種腸神經(jīng)系統(tǒng)異常性疾病。結(jié)腸冗長癥主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘。并發(fā)癥為腸梗阻、扭轉(zhuǎn)、穿孔。由于結(jié)腸功能不良，而具有收縮性或攣縮性改變，結(jié)腸鏡等侵襲性檢查因患者劇烈疼痛難以進(jìn)行，不能明確結(jié)腸冗長的長度情況，尚不能作為診斷手段。X線鋇劑灌腸是診斷結(jié)腸冗長癥的主要依據(jù)和重要手段，但因MSCTVC技術(shù)發(fā)展，憑借其低劑量輻射，且更容易發(fā)現(xiàn)其他病變，逐漸脫穎而出，成為新型診斷方法。病例2、病例3患者均為結(jié)腸冗長II型，經(jīng)FODAMP飲食即保持腸腔內(nèi)高滲狀態(tài)，輔以益生菌等藥物治療效果滿意，若癥狀持續(xù)不好轉(zhuǎn)，影響生活質(zhì)量者可建議手術(shù)治療，行左半或右半結(jié)腸切除術(shù)。

MSCTVC受檢者只須仰臥接受掃描無任何不適，并克服了常規(guī)結(jié)腸鏡因結(jié)腸冗長、扭曲及腸腔狹窄而檢查不全的缺點(diǎn)。在臨床工作中將作為結(jié)腸鏡的替代及補(bǔ)充檢查手段，與普通結(jié)腸鏡相輔相成，增加疾病檢出率，使患者受益。