劉寧華 張?zhí)煊?/p>

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

耳郭位于頭顱兩側(cè)，左右對稱，擁有復雜的三維立體結(jié)構(gòu)，包括耳輪、對耳輪、對耳輪上下腳、三角窩、耳甲腔、耳道、耳屏、對耳屏、耳垂等。耳郭的特殊解剖位置使其在頭部外傷中成為高風險的部位。由于耳郭體積小、精細結(jié)構(gòu)多，耳郭外傷后修復重建需整合皮膚、軟骨及筋膜等不同的組織，且組織來源有限，成為耳郭外傷急診處理中耳科和整形外科醫(yī)師面臨的重點和難點。

1 耳郭的解剖學特點

耳郭血供依靠耳后動脈和顳淺動脈。其中，耳后動脈起源于頸外動脈，有2～4支分支，是耳郭主要的供血動脈，支配耳郭乳突區(qū)筋膜和皮膚的血供。顳淺動脈是頸外動脈的終末支，有2～3支分支，主要營養(yǎng)耳郭外側(cè)面的前1/2。其次耳后動脈、顳淺動脈和枕動脈之間有著豐富的吻合支，可為耳郭和乳突區(qū)的筋膜和皮膚提供豐富的血供。耳郭的靜脈經(jīng)耳后靜脈、顳淺靜脈及下頜后靜脈回流至頸內(nèi)外靜脈系統(tǒng)。因為耳郭皮膚較薄，皮下組織少，故外傷時容易出現(xiàn)血供差；外傷可使軟骨和軟骨膜分離導致軟骨膜下間隙充血，即耳郭血腫。由于軟骨沒有內(nèi)部血供[1]，需要依靠軟骨膜的血液循環(huán)作為血供來源，所以在外傷及耳郭血腫時軟骨和軟骨膜的連接被切斷，導致壞死和感染的風險較高。

2 耳郭外傷的發(fā)病機制和分類

耳郭外傷多由人畜咬傷、車禍、外力打擊、爆炸、化學損傷等因素導致，出現(xiàn)撕脫傷、貫通傷、擠壓傷、離斷傷、燒傷或復合型損傷等[2]。耳郭外傷可以分為以下4類：部分離斷伴有寬蒂相連，部分離斷伴窄蒂相連，全部或部分耳完全離斷但離斷部分可以使用，全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可用。

3 耳郭外傷的急診處理

耳郭外傷患者首先應予以清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)的目的是徹底清除創(chuàng)面及其周圍皮膚上的污染物，切除污染及失活組織，清除術(shù)腔異物和血腫。急診的耳郭外傷患者還有必要使用注射破傷風抗毒素以及狂犬病疫苗。切除污染及失活組織的邊緣時應注意避免切除超過1 mm的組織。使用2%利多卡因麻醉，不使用腎上腺素。

3.1 部分離斷伴有寬蒂相連的治療方案 部分離斷伴有寬蒂相連的患者可直接進行縫合，移植部分的存活機會較大。在徹底清創(chuàng)后，對耳郭離斷部分進行再附著縫合，術(shù)后加壓包扎?？梢灶A防性使用抗生素。

3.2 部分離斷伴有窄蒂相連的治療方案 部分離斷伴窄蒂患者進行手術(shù)方案設計時應該考慮離斷部分的大小以及離斷部分軟骨的多少。在蒂同樣大小的情況下，離斷的部分越小，采用清創(chuàng)術(shù)以及再附著、再植的生存機會越高[3]。離斷的部分含有軟骨量越大，移植后生存機會越低。Elsahy[4]報道采用耳后局部皮瓣修復此類皮膚缺損。耳郭離斷部分在保留耳輪處皮膚組織的前提下予以去表皮化處理，設計耳后舌形皮瓣并將其旋轉(zhuǎn)至耳前創(chuàng)面處，其中皮瓣通過創(chuàng)面部分采用去表皮化處理。將耳后皮瓣置于耳郭離斷部分的創(chuàng)面上，并將耳前、耳后創(chuàng)面依次縫合。此方法可顯著提高皮瓣移植存活率。

3.3 全部或部分耳完全離斷但離斷部分可以使用的治療方案 早在1971年，F(xiàn)rank[5]報道1例半耳完全離斷直接縫合移植后成功的案例，隨后Clemons等[6]報道了1例完全離斷耳移植成功的案例，Bernstein等[7]報道了9例完全離斷耳移植成功的案例。但是，完全離斷耳直接移植并不是此類患者的最佳治療方案，術(shù)后容易出現(xiàn)缺血、壞死，耳郭形態(tài)部分丟失或畸形。

此類患者的手術(shù)方案可分為2類：非顯微再植手術(shù)和顯微再植手術(shù)。

非顯微再植手術(shù)方案包括離斷耳去皮后腹部移植、耳后移植、頸部移植或顳頂筋膜島狀瓣技術(shù)[8-10]。經(jīng)典方案為Mladick等[11]提出的囊袋技術(shù)：①將離斷耳進行清創(chuàng)及表皮剝脫；②制備耳后皮下囊袋；③將表皮剝脫后的離斷耳進行解剖移植于囊袋內(nèi)；④2～4周后將離斷耳從囊袋內(nèi)移出；⑤7 d后使用游離皮片移植修復離斷耳皮膚缺損。但是離斷軟骨經(jīng)腹部、耳后或頸部移植后容易出現(xiàn)軟骨攣縮和吸收，最后導致耳郭形態(tài)的亞單位結(jié)構(gòu)(如耳輪、對耳輪上下腳、三角窩等)畸形或缺失。

此外還有改進的Baudet技術(shù)[12-13]：①將離斷耳后內(nèi)側(cè)皮膚去除。②設計耳后皮瓣并掀開后作為離斷耳軟骨血管床。③將離斷耳軟骨“開窗”，以提高離斷耳軟骨與血管床的接觸面積。此時前外側(cè)皮膚可通過軟骨窗獲得較好的血供?？p合后加壓包扎。④2個月后進行第2次手術(shù)，從耳后皮瓣處打開并予全厚游離皮片移植。Baudet技術(shù)在離斷耳血管條件無法滿足顯微再植手術(shù)時，是簡單、易行的手術(shù)方法，可顯著提高離斷耳移植的存活率。

但是如果離斷組織存在合適的血管時，顯微再植手術(shù)是耳郭重建的首選[14]，這樣能夠讓患者耳維持較好的結(jié)構(gòu)和形態(tài)。Pennington等[15]首先報道1例完全離斷耳郭經(jīng)顯微血管吻合后再植成功的病例。離斷耳于冷的生理鹽水中反復清洗，然后放入肝素化林格乳酸溶液中。一般要求離斷耳在最初撕脫傷后3 h內(nèi)重新接上。其中動脈血管的吻合至關(guān)重要[16]。目前研究顯示，即使患者靜脈回流無法重建，只要動脈吻合成功，顯微再植手術(shù)仍然是首選治療方案[17]。但是如果動脈撕脫損傷嚴重而無法實行，則應首先考慮Baudet技術(shù)。

3.4 全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可以使用的治療方案 全部或部分耳完全離斷但離斷部分不可以使用的患者，損傷程度差別較大，手術(shù)需要根據(jù)缺損程度和部位等情況具體分析。如果耳輪缺損寬度≤1.5 cm，可以使用對側(cè)軟骨或復合組織瓣移植[18]，此方法不僅縮小了正常耳郭，而且加大了受損耳郭，可以達到雙側(cè)耳郭大小基本對稱。如果耳郭缺損量較大，則需要考慮采用自體肋軟骨、同種異體肋軟骨及medpor等人工合成材料聯(lián)合周圍皮瓣、皮膚擴張器擴張或顳頂筋膜瓣進行耳郭再造修復術(shù)[19]。臨床上常用患者自體肋軟骨雕刻成損傷耳郭缺損部分的大小和形狀，將其與殘耳軟骨銜接縫合并埋在乳突區(qū)。該區(qū)域為耳后動脈營養(yǎng)區(qū)域，血運好，易存活。待存活后行二期立耳術(shù)，耳后缺損部位使用游離皮片或轉(zhuǎn)移皮瓣進行修復。

4 結(jié)語

耳郭位于頭部兩側(cè)，在頭面部美學形態(tài)中占有重要的地位。但是它表面解剖結(jié)構(gòu)復雜且擁有三維立體結(jié)構(gòu)特征，加大了耳郭外傷的修復難度。耳郭外傷可造成耳郭獲得性缺損和畸形，不僅影響患者耳郭外觀和功能，還有可能對患者心理造成較大影響，包括抑郁、焦慮、缺乏自信和社交能力差等，因此需要盡快重建耳郭外形，恢復耳郭外觀及功能。耳郭外傷修復的方法很多，但對外科醫(yī)師來說，如何將撕脫的耳郭重新移植仍然是一個挑戰(zhàn)。有學者提出囊袋技術(shù)應該停止使用[19]，因為術(shù)后容易出現(xiàn)軟骨攣縮變形，導致耳郭解剖結(jié)構(gòu)畸形或缺失。顯微外科再吻合耳再植是目前最好的再植方法，可以獲得良好的耳郭外觀。對于離斷部分不可以使用的患者，肋軟骨二次再造術(shù)可以達到良好的美觀效果。耳郭外傷特別是耳郭燒傷易使外耳道口遺留瘢痕，導致后天性外耳道狹窄，嚴重者可導致后天性外耳道閉鎖。故耳郭外傷患者應仔細檢查外耳道口徑大小及損傷情況，油紗條外耳道填塞保護是簡單有效的處理方法。