曹偉

河南澠池縣人民醫(yī)院 澠池 472400

顱腦外傷是神經外科常見的嚴重疾病，多由直接或間接暴力導致；顱內血腫是顱腦外傷中最嚴重的繼發(fā)性病變，占重型顱腦外傷的40%～50%，其中40%為硬膜下血腫[1-2]。急性和亞急性硬膜下血腫多因腦皮質血管破裂所致，慢性硬膜下血腫(CSDH)的發(fā)病機制和出血來源尚不完全清楚，但絕大多數(shù)有輕微頭顱外傷史，多見于老年人，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，有厚薄不一的包膜。對有癥狀的CSDH患者，應首選鉆孔置管引流術治療[3]。2017-05—2019-05間，我們對78例CSDH患者采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組78例患者中，男48例、女30例；年齡50～70歲,平均61.4歲。均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，以及頭顱CT和MRI檢查結果確診。有明顯輕微外傷史70例(≥21 d)，無明確外傷史8例。首發(fā)癥狀為頭暈、頭痛者54例,惡心、嘔吐者12例,一側肢體不同程度偏癱27例，記憶力不同程度減退18例。雙側26例,單側52例。根據(jù)多田公式估算血腫量為(79.60±30.2) mL。均有中線結構移位或腦占位病變。排除標準:(1)合并嚴重循環(huán)、血液或內分泌等系統(tǒng)疾病及肝、腎功能不全等疾病。(2)惡性腫瘤。(3)妊娠或哺乳期婦女。

1.2治療方法[4]術前完善影像學檢查,明確出血位置、范圍及血腫密度。術區(qū)常規(guī)剃去頭發(fā)，CT顯示血腫最厚部位的之體表投影為錐顱點，注意避開中央?yún)^(qū)和語言區(qū)。消毒、鋪巾，1%利多卡因錐顱點局部麻醉。骨錐鉆快速穿透顱骨及硬膜,拔出骨錐鉆后沿錐孔將直徑約4 mm硅膠引流管置入血腫腔的適當位置。單側經一邊錐顱鉆孔引流加等滲鹽水沖洗。雙側經兩邊錐顱鉆孔引流加等滲鹽水沖洗。反復沖洗血腫腔，直至流出的液體清亮為止。引流管固定后接引流袋,術后根據(jù)引流速度及引流量將引流袋調整在適當高度。采用低枕平臥位 ,避免應用高滲脫水劑，是血腫腔自然閉合[5]；通過補液等措施促進腦組織復位。24 h后復查頭顱CT,根據(jù)血腫殘留情況,將尿激酶1萬U用5 mL生理鹽水稀釋經引流管注入血腫腔,夾閉24 h后開放引流,1～2次/d。 動態(tài)CT檢查了解血腫清除和腦組織受壓情況，血腫排空滿意,引流液變清亮,中線結構復位后,即可拔管。

2 結果

本組78例患者均1次微創(chuàng)錐顱鉆孔引流成功。手術時間為(34±10.1)min,術后顱內積氣量(5.6±3.2)mL,術后引流時間為(3.92±0.38)d，術后住院時間為(10.20±2.18)d。住院期間未發(fā)生死亡病例及腦組織損傷、繼發(fā)性顱內血腫、張力性氣顱、腦梗死等并發(fā)癥?；颊叱鲈汉缶@6個月隨訪。1個月時復查頭顱CT，復發(fā)3例，再次采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術并聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療[3]。3個月時復查頭顱CT，腦組織均膨脹良好。末次隨訪復查，未見血腫復發(fā)，患者神經系統(tǒng)功能均恢復正常。

3 討論

慢性硬膜下血腫患者由于腦組織長期、慢性受壓迫，往往因病理性腦萎縮而出現(xiàn)慢性顱內壓增高癥狀、記憶力減退、智力和精神異常，以及病灶癥狀[6]。對出現(xiàn)癥狀的患者，一旦確診，應給予手術治療。標準去骨瓣骨瓣手術創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，目前僅用于復發(fā)性的、機化的，以及移位腦組織復張困難的患者。傳統(tǒng)錐顱鉆孔引流術在局麻下進行，創(chuàng)傷小，能直接解除血腫對腦組織的壓迫，迅速解除患者神經功能缺損癥狀等，手術適應證更寬。但對于血腫壓迫時間較長、腦組織生理萎縮的老年患者，傳統(tǒng)錐顱鉆孔引流術后腦組織膨起不良，易出現(xiàn)繼發(fā)性顱內出血、張力性氣顱等并發(fā)癥和血腫復發(fā)。本研究采用微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術，其主要優(yōu)勢有：(1)切口微小，不需要切開硬膜，術后的顱內積氣量小于常規(guī)鉆孔引流患者，從而有利于減少術后血腫復發(fā)的風險。(2)操作簡單容易掌握，手術風險相對較低、安全、可靠。(3)當患者出現(xiàn)腦疝而危及生命時，在床邊即可急診實施手術，有利于提升搶救成功率。(4)在較密閉的環(huán)境下完成手術，術后顱內積氣量少，降低張力性氣頗及顱內感染的發(fā)生率低。(5)無須特殊的手術器械，尤其適合在基層醫(yī)院開展。

實施應注意[7-8]：(1)輕柔進行手術操作，置管位置得當，沖洗徹底；關顱前將硬膜下積氣排出。(2)由于存在復發(fā)的風險，術后需動態(tài)做好CT或MRI檢查。若有血腫殘留，可在血腫腔注入尿激酶溶解血腫。如復發(fā)，可再次實施微創(chuàng)錐顱鉆孔引流術并聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療，以鞏固效果。(3)若頻繁復發(fā)，應予以骨瓣開顱手術，將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開,盡可能將增厚的包膜切除, 清除血腫并妥善止血。通常不需要切除血腫包膜的臟層,以免造成皮質損傷。同時保護蛛網(wǎng)膜的完整,以免造成局部積液。