“互聯(lián)網(wǎng)+”在失能老人延續(xù)性護理中應(yīng)用的研究進展

莫雯琪 徐菊玲 袁靜 楊丹丹 朱文雅 溫煥

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

“互聯(lián)網(wǎng)+”是知識時代創(chuàng)新推動下互聯(lián)網(wǎng)衍生及演進的一種經(jīng)濟社會發(fā)展新形式，以方便、簡單、高效、資源共享等優(yōu)勢迅速滲透到各醫(yī)療環(huán)節(jié)，成為連接各醫(yī)療服務(wù)場所的紐帶和橋梁[1]。中國作為老年人口最多的國家，目前已進入人口老齡化快速發(fā)展階段。據(jù)統(tǒng)計，至2018年年末，60歲以上的人口已達24.949億，占總?cè)丝诘?7.9%[2]，預(yù)估到2050年，人口老齡化將達到4.8億，約占總?cè)丝诘?5%，其中失能失智人口將超過1億[3]。因此，迫切需要基于“互聯(lián)網(wǎng)+”發(fā)展與失能老人健康有關(guān)的信息和通信技術(shù)，為其提供高質(zhì)量的延續(xù)性護理服務(wù)，提高生活質(zhì)量。然而，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理在我國尚處于初步探索階段，其應(yīng)用尚有廣闊的前景。本研究對當前“互聯(lián)網(wǎng)+”在失能老人延續(xù)性護理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為如何將“互聯(lián)網(wǎng)+”更合理高效地應(yīng)用于失能老人延續(xù)性護理服務(wù)中提供參考依據(jù)。

1 失能老人、延續(xù)性護理的概念

1.1失能老人 失能老人是指由于年邁、身體虛弱或疾病等原因而部分或完全喪失生活自理能力的老年人[4]。按照國際標準[5]，“進食、洗澡、修飾洗漱、如廁、上下床、室內(nèi)走動”6項指標有1項做不了即為失能；“輕度失能”為1～2項做不了；“中度失能”為3～4項做不了；“重度失能”為5～6項做不了。

1.2延續(xù)性護理 延續(xù)性護理模式(Transitional care model，TCM)最早源自20世紀80年代美國賓夕法尼亞大學(xué)，不同學(xué)者分別從不同的角度對其定義，世界衛(wèi)生組織公認的是2003年美國老年學(xué)會對TCM的定義，即通過一系列行為設(shè)計用以確?；颊咴诓煌尼t(yī)療保健場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一醫(yī)療保健場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同程度的延續(xù)性與協(xié)調(diào)性的照護[6]。同時，Coleman等[7-8]編制了延續(xù)性護理測評量表(Care transitions measure,CTM)用于評估TCM質(zhì)量，且中文版CTM信、效度較好[9]。TCM自2011年正式納入中國衛(wèi)生部研究領(lǐng)域，它將患者的照護服務(wù)由醫(yī)院擴展到社區(qū)或家庭，解決出院患者面臨的醫(yī)療保健問題，最終提高患者的生活質(zhì)量[10]。2015年“關(guān)于進一步深化優(yōu)質(zhì)護理、改善護理服務(wù)通知”[11]強調(diào)：有條件的醫(yī)院，應(yīng)當明確專(兼)職人員為出院患者提供有針對性的延續(xù)性護理服務(wù)，保證護理服務(wù)連續(xù)性，滿足患者需求，這些充分體現(xiàn)了國家對TCM的需求和重視。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”在失能老人延續(xù)性護理中應(yīng)用的實施方式

2.1常規(guī)通信軟件 目前，常規(guī)通信軟件是國內(nèi)為失能老人提供TCM的最主要方式，主要依托于騰訊公司出品的微信、QQ等聊天工具。研究者通過微信等方式發(fā)布健康相關(guān)知識，鼓勵在線咨詢，加強照護者與康復(fù)醫(yī)師之間的聯(lián)系，幫助照護者掌握簡單的家庭護理操作及肢體功能鍛煉方法，為失能老人提供出院后的長期照護支持[12]。

2.2移動健康應(yīng)用程序 移動健康應(yīng)用程序是近幾年興起的移動健康終端。Beijer等[13]介紹了“基于電子學(xué)習的言語治療”的言語訓(xùn)練網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用程序(APP)，適用于以中風或帕金森等為主的失能老人，為其編寫的個性化語音培訓(xùn)程序，可提供在自我環(huán)境中強化言語訓(xùn)練的機會，治療師可遠程監(jiān)控和評估其說話的變化，具有拍照、監(jiān)控和語音訓(xùn)練的價值。Vanneste等[14]設(shè)計了一款適用于失能老人和醫(yī)護人員的家庭護理、療養(yǎng)院護理移動APP，具備與其他信息系統(tǒng)的互操作性和兼容性，方便計算機訪問，可為失能老人提供高質(zhì)量延續(xù)性護理服務(wù)。劉婷[15]以“國際功能、殘疾和健康分類”為理論基礎(chǔ)，開發(fā)了“脊髓損傷患者遠程延續(xù)護理系統(tǒng)”(簡稱“手拉手”)為居家脊髓損傷患者提供TCM服務(wù)，實現(xiàn)遠程評估、標準化健康指導(dǎo)、?？妻D(zhuǎn)介、信息交互和隨訪管理5大核心功能。

2.3遠程醫(yī)療 一項系統(tǒng)評價[16]中發(fā)現(xiàn)，通過有線、無線通訊技術(shù)和微小可穿戴式生理指標感應(yīng)器進行數(shù)據(jù)收集可實現(xiàn)遠程居家照護。Niemeijer等[17]在失能老人的住宅設(shè)施中使用網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控設(shè)備進行遠程監(jiān)護，其使用過程包含5個方面，即“不停的巡視、拉響警報、讓客戶保持近距離、鎖門、忘記取下某些設(shè)備”，實現(xiàn)實地觀察、非正式對話和正式訪談等手段。Spyropoulos等[18]開發(fā)了一個以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的便攜式監(jiān)測系統(tǒng)，可在家中定期或持續(xù)監(jiān)測生命體征，支持心動過速、室顫相關(guān)醫(yī)療決策軟件，同時支持家庭TCM計劃的創(chuàng)建，該系統(tǒng)的設(shè)計和數(shù)據(jù)交換機制靈活，是一種符合標準的實用家庭診斷工具。由此可見，遠程醫(yī)療可通過鎖定高?；颊卟⑹褂酶鞣N技術(shù)對其進行密切追蹤，從而防止再入院，為患者的康復(fù)護理提供替代方案。

2.4多醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動的患者管理網(wǎng)絡(luò) 現(xiàn)階段以醫(yī)院為主體的管理模式已經(jīng)不能滿足失能老人的延續(xù)性護理需求，醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)和家庭的多元聯(lián)動TCM服務(wù)是當今失能老人長期照護的必然趨勢。唐志紅等[19]基于網(wǎng)絡(luò)管理信息系統(tǒng)構(gòu)建了“醫(yī)院-護理院-社區(qū)-家庭整合照護模型”，解決當前國情下醫(yī)療與延續(xù)性護理的雙重需求，實現(xiàn)患者上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)和全流程閉環(huán)管理。楊海苓等[20]學(xué)者設(shè)計的醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動TCM平臺，包括患者信息、TCM需求調(diào)查、TCM動態(tài)與公告、TCM專家公示、TCM遠程護理門診或會診、TCM短信平臺或微信群、健康知識庫、TCM醫(yī)院-社區(qū)雙向聯(lián)動培訓(xùn)8個模塊，該平臺可供患者隨時隨地使用，以避免從醫(yī)院過渡到家庭時出現(xiàn)護理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”在失能老人延續(xù)性護理中的應(yīng)用效果

3.1提高失能老人自護能力 失能老人多有不同程度的自理能力喪失，且出院后對健康教育的需求最高。有研究[21]顯示，失能老人剛出院時自護能力較低，隨著基于網(wǎng)絡(luò)進行健康指導(dǎo)、隨訪等延續(xù)性護理方式的開展，出院后3個月自護能力有所提高，出院后6個月達較高水平?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理具備微視頻、語音、拍照、監(jiān)控等多種功能，為出院后的失能老人提供永久、便捷、高效、經(jīng)濟、全面的健康指導(dǎo)和隨訪，幫助提高其自護能力，但是相對于國外老年患者主動使用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備而言，國內(nèi)的大部分患者還是處于被動接受階段，患者主動使用網(wǎng)絡(luò)設(shè)備參與自我護理的意識未得到充分調(diào)動。

3.2實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間信息共享 互聯(lián)網(wǎng)在住院患者信息檢索、需求患者的歸檔以及不同患者的信息推送中起決定性作用，通過互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)可以準確獲取患者的健康問題并及時給予相應(yīng)評估及反應(yīng)。梅玲明等[22]創(chuàng)建的互聯(lián)網(wǎng)信息平臺與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)、預(yù)約系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)接軌，醫(yī)院的實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)與各社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)接軌，醫(yī)院將患者的基本信息、出入院診斷、出入院情況、診療經(jīng)過、各項輔助檢查結(jié)果、出院指導(dǎo)及隨訪要求等，連同責任醫(yī)生和責任護士的姓名及病區(qū)電話一并導(dǎo)入該平臺。由此可見，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理實現(xiàn)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方對患者健康信息的監(jiān)測和共享，但是由于研究開展范圍的局限性，僅在某些區(qū)域?qū)崿F(xiàn)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間聯(lián)動共享。在未來的研究中，可擴大研究實踐范圍，在保證信息安全的情況下逐步開展。

3.3實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作管理 基于互聯(lián)網(wǎng)的多學(xué)科協(xié)作對提高護理質(zhì)量至關(guān)重要，特別是對失能老人而言。Naylor等[23]在多學(xué)科專家的指導(dǎo)下，利用信息技術(shù)進行了一項隨機對照研究，其團隊由臨床護理專家、藥劑師、營養(yǎng)學(xué)家、物理治療師、社會工作者和心臟病專家組成。Marceglia等[24]在基于網(wǎng)絡(luò)遠程監(jiān)控系統(tǒng)開發(fā)移動APP的過程中也強調(diào)了多學(xué)科協(xié)作的重要性，其多學(xué)科團隊包括神經(jīng)科專家、神經(jīng)生理學(xué)家、護士、心理學(xué)家、物理治療師、言語治療師等。有效的團隊運作是康復(fù)成功的關(guān)鍵，筆者認為以患者為中心的多學(xué)科團隊凝聚力水平越高，就越有可能通過更好的專家間溝通，共同努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

3.4為家庭照護者提供照護支持 非專業(yè)照護的失能老人家庭照護者長期承受著生理、心理、社會和經(jīng)濟等各種負擔[25]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，滿足特殊群體需求的智能照護設(shè)備的出現(xiàn)為家庭照護提供了新的可能性，提高照護水平不僅減輕照護負擔，提高照護質(zhì)量，還能提高失能老人的生活質(zhì)量。湯觀秀等[26]設(shè)計的一種網(wǎng)絡(luò)照護技能自主學(xué)習平臺，可供照護者利用空閑時間在家自主學(xué)習，擴大了培訓(xùn)的覆蓋面和可及性，提高學(xué)習效率，有利于提高照護知識掌握水平。Laniel等[27]和Moyle等[28]利用機器人建立遠程護理模式，實現(xiàn)雙向音頻、視頻和數(shù)據(jù)傳輸，通過機器人家屬可隨時了解失能老人的日常情況，并與失能老人及其照護者進行溝通，醫(yī)務(wù)工作者還能動態(tài)監(jiān)測失能老人狀況和行為變化，必要時提供指導(dǎo)。目前中國大多數(shù)失能老人仍以居家照護為主要照護方式，因此，利用互聯(lián)網(wǎng)為失能老人家庭照護者提供照護幫助，為失能老人提供更安全的延續(xù)性護理也越來越被重視。

3.5提升護士工作滿意度 護士是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的主體和關(guān)鍵者，護士的工作滿意度直接影響護理服務(wù)的質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)的延續(xù)性護理服務(wù)使失能老人的康復(fù)速率和康復(fù)效果顯著提高，使其更加配合治療，改善其生活質(zhì)量，對醫(yī)護人員的滿意度也顯著提高[29]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，傳統(tǒng)宣教模式的缺點，如耗時、缺乏有效圖文解釋、患者選擇性接受等日益凸顯，新型網(wǎng)絡(luò)健康指導(dǎo)能個性化輸送宣教內(nèi)容，提供護患溝通平臺，體現(xiàn)了護理人員對患者的關(guān)愛，加深了護理人員與患者之間的聯(lián)系，使護理人員的素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度與內(nèi)容得到患者充分的肯定，護理滿意度顯著提高。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”在失能老人延續(xù)性護理中應(yīng)用存在的問題及建議

4.1醫(yī)務(wù)人員、失能老人及家庭照顧者對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理認識不足 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理模式在我國尚處于探索階段，研究的廣度和深度有限，加之各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不平衡，各醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平差異大，致使醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理缺乏足夠的認識，對其開展的重要性和目的重視程度不夠[30]。“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理模式是一個新生事物，對于失能老人及承擔其最主要照護責任的家庭照顧者而言，其長期習慣于醫(yī)院就醫(yī)，對新事物的接受能力受限，進而對“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的護理效果和護理安全性存在偏見[31]。同時，失能老人普遍存在各方面功能障礙，日常生活能力受限，且隨年齡增長身體各項機能下降，如記憶力、視力、觸覺的衰退，造成其操作網(wǎng)絡(luò)設(shè)備存在極大障礙[32]。因此，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)人員“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理服務(wù)的培訓(xùn)，開展社區(qū)宣傳活動，幫助和鼓勵失能老人及其照顧者正確操作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療設(shè)備。研究者們應(yīng)繼續(xù)開發(fā)針對不同失能老人不同康復(fù)需求的移動APP、遠程醫(yī)療平臺和聯(lián)動信息平臺，設(shè)計符合失能老人使用習慣的網(wǎng)頁和移動設(shè)備，以幫助失能老人更快地掌握網(wǎng)絡(luò)設(shè)備操作方法。

4.2“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理收費標準不明確 有研究[33]顯示，收費標準不明確是限制失能老人及其家庭照顧者應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的重要因素，尤其是在偏遠的農(nóng)村地區(qū)，由于經(jīng)濟水平的落后，經(jīng)濟補償未能及時到位，失能老人及其家庭照顧者需承擔巨大經(jīng)濟壓力，而且各醫(yī)療機構(gòu)對于遠程醫(yī)療的設(shè)備和服務(wù)收費參差不齊，收費普遍較高，至今未有明確的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理收費標準出現(xiàn)，大多數(shù)基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)性護理服務(wù)未計入醫(yī)保范圍[34]。因此，國家應(yīng)加大互聯(lián)網(wǎng)在失能老人延續(xù)性護理服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，建立完善的醫(yī)保和收費制度，健全和完善失能老人及其照顧者經(jīng)濟補償政策，發(fā)展城鄉(xiāng)一體化的延續(xù)性護理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在低收入水平的失能老人中也能得到很好的應(yīng)用。

4.3專業(yè)的延續(xù)性護理人員稀缺 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的特殊性要求醫(yī)務(wù)人員具備豐富的醫(yī)療護理知識和臨床經(jīng)驗，專業(yè)的延續(xù)性護理服務(wù)人員對減少失能老人的并發(fā)癥出現(xiàn)具有重要作用。然而，部分醫(yī)務(wù)人員對于失能老人提出的關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護理服務(wù)具體操作流程或疾病情況的疑問未能準確回答，影響了失能老人對此延續(xù)性護理服務(wù)方式的應(yīng)用效果[35]。有研究[36]顯示，不合理的護理人員配置也會影響失能老人延續(xù)性護理服務(wù)的實施效果，醫(yī)務(wù)人員分工不明確致使失能老人對負責自身康復(fù)治療的責任人不明確。因此，各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加大延續(xù)性護理人員的培養(yǎng)，就失能老人相關(guān)康復(fù)護理知識、技能和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的操作方法對醫(yī)務(wù)人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，組建規(guī)范的延續(xù)護理人員配置，合理分工，明確職責，解答疑問，及時發(fā)現(xiàn)失能老人潛在的健康問題。

綜上所述，對失能老人實施“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理服務(wù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)”整合社會資源，改善失能老人生活質(zhì)量，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的潮流，使護士的服務(wù)區(qū)域從醫(yī)院擴展到社區(qū)和家庭，為失能老人的長期照護提供了新的思路。然而，當前適合中國國情的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理模式尚未形成，尚缺乏相關(guān)明確的法律規(guī)定、有效的監(jiān)督機制、健全的質(zhì)量控制體系，以保障上門延續(xù)性護理服務(wù)質(zhì)量，阻礙了“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理的健康發(fā)展。因此，國家應(yīng)盡快建成完備的網(wǎng)絡(luò)管理和監(jiān)督體系，發(fā)展和健全網(wǎng)絡(luò)安全相關(guān)法律法規(guī)，加大互聯(lián)網(wǎng)在失能老人延續(xù)性護理服務(wù)領(lǐng)域的資金投入，建立完善的醫(yī)保和收費制度，組建規(guī)范的延續(xù)護理人員配置。同時，研究者們應(yīng)繼續(xù)開發(fā)針對不同失能老人的不同康復(fù)需求的移動APP、遠程醫(yī)療平臺和聯(lián)動信息平臺，設(shè)計符合失能老人使用習慣的網(wǎng)頁和移動設(shè)備；醫(yī)療機構(gòu)管理者應(yīng)注重多學(xué)科協(xié)作，做好失能老人、家庭照顧者和醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和協(xié)調(diào)工作，通過借鑒國外基于互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的延續(xù)性護理服務(wù)經(jīng)驗，不斷發(fā)展和總結(jié)適合中國的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護理模式，以便將“互聯(lián)網(wǎng)+”更合理高效地應(yīng)用于失能老人的延續(xù)性護理服務(wù)中。