基于德爾菲法構(gòu)建喉部分切除術(shù)后吞咽功能臨床評估體系

桂意華 鄭亞華 鄔振華 周艷 陳芳芳 王戀春 葉靈曉

(浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 1.耳鼻喉頭頸外科；2.護理部，浙江 寧波 315040)

喉部分切除術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科治療頭頸部腫瘤的常見術(shù)式[1]。手術(shù)根據(jù)病變范圍切除部分組織結(jié)構(gòu)，由于術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變會存在不同程度的誤咽、誤吸、嗆咳等吞咽障礙并發(fā)癥[2-3]。據(jù)文獻統(tǒng)計，頭頸部腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙的發(fā)生率為50%～75%[4]，而環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(Supracricoid partial laryngectomy，SCPL)術(shù)后吞咽功能障礙發(fā)生率高達(dá)100%[5]，康復(fù)時間3～6個月，有些則需要更久[6]。目前，較多文獻[7-8]研究涉及腦卒中引起的吞咽困難，包括臨床篩查、功能評估以及康復(fù)訓(xùn)練，而在喉解剖結(jié)構(gòu)改變后的吞咽功能評估工具的研究涉及較少。本研究基于德爾菲法構(gòu)建喉部分切除術(shù)后吞咽功能評估體系，以期能幫助臨床醫(yī)護工作者對喉部分切除術(shù)后患者的吞咽功能進行及時客觀評估，降低吞咽障礙并發(fā)癥，協(xié)助后續(xù)的吞咽康復(fù)治療。

1 對象與方法

1.1訪談對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事耳鼻喉頭頸外科醫(yī)療護理≥10年。(2)中級以上職稱。(3)自愿接受訪談并接受錄音。排除不能全程完成研究者。本次共入選浙江地區(qū)三甲醫(yī)院8名耳鼻喉頭頸外科專家作為訪談對象，年齡40～54歲(中位數(shù)46歲)；職稱：主任醫(yī)師4名，副主任護師2名，主管護師2名；學(xué)歷：碩士5人，本科3人。

1.2甄選咨詢專家 在省市級三甲醫(yī)院選擇16名專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在頭頸部腫瘤領(lǐng)域工作10年以上。(2)本領(lǐng)域核心期刊上發(fā)表論文2篇以上，有一定的學(xué)術(shù)水平。(3)副高級及以上技術(shù)職稱，本科及以上學(xué)歷。專家均自愿參與本研究。最終完成2輪咨詢的專家共14名，年齡38～59歲，平均年齡(43.93±5.73)歲；工作年限14～35年，平均(19.63±6.32)年；博士學(xué)歷2名(14.3%)，碩士學(xué)歷7名(50%)，本科學(xué)歷5名(35.7%)；正高級職稱5名(35.7%)，副高級職稱4名(28.6%)，中級職稱5名(35.7%)。專家基本情況，見表1。

表1 專家基本情況(n=14)

1.3方法

1.3.1成立研究小組 研究小組成員6名，包括耳鼻喉頭頸外科主任醫(yī)師2名，耳鼻喉頭頸外科副主任護師2名，主管護師2名。研究小組任務(wù)包括查閱文獻、甄選專家、編制專家咨詢問卷、發(fā)放回收專家咨詢問卷，對專家意見和咨詢結(jié)果進行整理和分析。

1.3.2半結(jié)構(gòu)式訪談 文獻檢索Cochrane、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)、維普、萬方等數(shù)據(jù)庫吞咽相關(guān)評估量表，經(jīng)小組討論以中文版吞咽功能評估量表(Gugging swallowing screen: Gugging，GUSS)為模型結(jié)合Vincent臨床事件分析系統(tǒng)[9-10]擬定適合頭頸外科訪談提綱。對8名訪談對象進行半結(jié)構(gòu)式訪談，提綱：(1)請您談?wù)勵^頸部腫瘤(喉癌下咽癌)術(shù)后患者存在的常見并發(fā)癥是什么？(2)請您談?wù)勵^頸部腫瘤(喉癌下咽癌)術(shù)后患者對吞咽影響情況？(3)您認(rèn)為頭頸部腫瘤術(shù)后患者在試進食時會存在哪些問題？(4)您所在的醫(yī)院對頭頸腫瘤術(shù)后患者的吞咽情況有無進行評價？評價的方法是什么？(5)您所在的醫(yī)院對頭頸腫瘤術(shù)后患者的吞咽情況有無進行康復(fù)干預(yù)？干預(yù)的方法是什么？根據(jù)訪談內(nèi)容通過小組成員討論，并運用主題分析法，制定專家訪談提綱，初步形成包含間接吞咽試驗、直接吞咽試驗、食物選擇、客觀檢查4個維度23個一級指標(biāo)20個二級指標(biāo)的喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系條目。

1.3.3擬定專家咨詢問卷 根據(jù)喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系條目編制專家咨詢問卷，問卷包括3個部分。(1)致專家信：簡要說明研究的目的、內(nèi)容、意義等。(2)專家評分表：4個維度，23個一級指標(biāo)和20個二級指標(biāo)。請專家采用Likert 5級評分法(“非常同意”“同意”“不一定”“不同意”“非常不同意”分別標(biāo)記為5、4、3、2、1分)對每項內(nèi)容的重要性進行評分，并設(shè)有“需刪減、補充的內(nèi)容及專家的意見欄”，供專家提出刪增或修改意見。(3)專家基本情況調(diào)查表：包括專家的一般資料、判斷依據(jù)及對本調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。

1.3.4德爾菲專家咨詢調(diào)查 本研究采用現(xiàn)場填寫和電子郵箱的形式進行德爾菲專家咨詢調(diào)查，根據(jù)第1輪專家咨詢的結(jié)果和專家意見，經(jīng)研究小組討論，對評估條目單進行修改，形成第2輪專家咨詢問卷再次進行調(diào)。根據(jù)第2輪專家咨詢結(jié)果形成喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系。

2 結(jié)果

2.1專家的積極系數(shù)、權(quán)威程度和協(xié)調(diào)系數(shù) 二輪函詢各發(fā)放問卷16份和14份，分別收回有效問卷14份(88.9%)和14份(100%)。本研究中，第1輪專家函詢Cr=0.78，Ca=0.82，Cs=0.80；第2輪專家函詢中Cr=0.86，Ca=0.82，Cs=0.84。以變異系數(shù)(CV)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來檢驗專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究第1輪CV為0.070～0.350，平均值為0.198；第2輪CV為0.050～0.210，平均值為0.128。2輪專家肯德爾和諧系數(shù)分別為0.642,0.278(P<0.001)，提示專家評判的意見具有顯著一致性。見表2。

表2 變異系數(shù)、Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及顯著性檢驗

2.2專家咨詢結(jié)果 本研究根據(jù)平均值、同意率、變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家對各條目意見的集中程度和變異程度，各條目意見達(dá)成共識的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：平均值≥4、標(biāo)準(zhǔn)差≤1.2、變異系數(shù)≤0.2、同意率≥80%，不滿足以上任一條件的條目表示專家對此條目未達(dá)成共識，需結(jié)合專家意見作修改及完善。在第1輪的問卷調(diào)查中4個維度的重要性賦值均數(shù)為4.44～4.94分，一級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為2.13～4.81分，變異系數(shù)為0.08～0.27，同意率為37.25%～100%； 二級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為2.81～4.94分，變異系數(shù)為0.07～0.26，同意率為37.5%～100%；根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家建議，研究小組決定將一級指標(biāo)“測試吞咽反射”“觀察口咽部食物殘留”刪除，刪除二級指標(biāo)“睡眠過程中存在頻繁嗆咳”“清嗓能力的敏捷或退遲”“吞咽前后是否流口水”“糊狀、固體、液體”等10項內(nèi)容；合并“清嗓能力”和“主動咳嗽能力”2項指標(biāo)；建議“增加屏氣時間大于3秒條目”，建議“評估過程中對進食頻率列入考量指標(biāo)”；建議“連續(xù)進食”增加附加條件“連續(xù)進食，避免口與口重疊，即一口完全吞咽完成才能進行下一口喂食”；“食物性狀按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)配置”建議“使用改良誤侵誤吸評分量表(Modified penetration aspiration scale,MPAS)評分作為纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查(Fibreoptic endoscopic evaluation of swallowing,FEES)和視頻透視吞咽檢查(Videonuoroscopic swallowing study，VFSS)的評分標(biāo)準(zhǔn)”；第2輪專家咨詢中，4個維度的重要性賦值均數(shù)為4.44～4.94分，變異系數(shù)為0.05～0.08，滿分率為100%；一級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.13～4.81分，變異系數(shù)為0.08～0.21，同意率為62.5%～100%；二級指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)為3.81～4.94分，變異系數(shù)為0.05～0.19，同意率為62.5%～100%。 結(jié)合專家建議，并按照專家文字意見對相關(guān)指標(biāo)的名稱進行修正，“聲音改變”改為“氣管切開患者堵管后比較聲音變化”；建議“在評估過程中，主觀床旁評估部分可以列入每日評估計劃，F(xiàn)EES檢查或VFSS檢查只有在吞咽障礙在一段時間內(nèi)無明顯改善或需要進一步確認(rèn)原因時才建議進行，頻繁的特殊檢查無易于患者的康復(fù)”。經(jīng)過小組對調(diào)查表數(shù)據(jù)分析和討論，最終形成的喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系(ENT &H&N swallowing screen)，包括4個維度、14項一級指標(biāo)和11項二級指標(biāo)，見表3。

表3 喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系

續(xù)表3 喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系

3 討論

3.1喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系建立的必要性 吞咽障礙(Dysphagia)是患者在對食物的攝入和輸送到胃部的過程中出現(xiàn)了障礙，主要表現(xiàn)為飲水嗆咳、誤吸等癥狀；吞咽困難的患者呼吸道感染的概率會大大增加，而且其中誤吸的危害最大；長期吞咽障礙導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、社交障礙、飲食焦慮等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低了患者生活質(zhì)量[11]。據(jù)文獻[12-13]統(tǒng)計吞咽康復(fù)訓(xùn)練能不同程度的加快康復(fù)，降低并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量。喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系的建立，能為喉部分切除術(shù)后患者吞咽功能評估提供簡便、客觀的依據(jù)，并為后續(xù)康復(fù)治療進行指導(dǎo)。

3.2喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系建立的可靠性 本研究吞咽量表參考模型是由奧地利語言治療師Michaela等研制的GUSS量表[10]，在腦卒中等吞咽方面具有較好的信效度，在耳鼻喉頭頸外科推廣使用需要進一步評估和改良。本研究通過專家咨詢法的形式對GUSS在耳鼻喉頭頸外科使用進行進一步的改良，通過現(xiàn)場填寫和電子郵箱的形式進行專家調(diào)查，避免專家之間因職位、經(jīng)驗交流而產(chǎn)生干擾，造成偏倚。2次函詢的回收率>87.5%，共收到專家意見19條，表明了專家團隊的積極性。德爾菲調(diào)查組專家成員從事耳鼻喉頭頸外科的臨床治療和護理均達(dá)到10年以上，75%以上專家在16年以上，62.5%的專家碩士及以上學(xué)歷，專家團隊具備足夠的臨床經(jīng)驗及科研思維，專家的權(quán)威系數(shù)達(dá)到0.84。本次研究建立喉部分切除術(shù)后吞咽體系具備可靠性。

3.3喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系建立的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性 科學(xué)有效的吞咽評估工具對指導(dǎo)臨床醫(yī)護人員有重要意義。本研究專家問卷初稿經(jīng)過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式專家訪談法形成，訪談小組成員已具備較成熟的經(jīng)驗和觀點。對德爾菲專家小組的成員進行嚴(yán)格的篩選，并采用郵件和現(xiàn)場避免專家間的意見相互干擾，函詢的結(jié)果通過小組成員統(tǒng)計分析后進行討論，再次制定第2輪的問卷，步驟嚴(yán)謹(jǐn)。且本次研究選擇以平均值(Mean)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)、協(xié)調(diào)系數(shù)(W)、同意率來反映專家對各條目意見的協(xié)調(diào)程度和集中程度，從而判斷專家意見是否達(dá)成共識。

綜上所述，喉部分切除術(shù)后吞咽評估體系可以為喉部分切除術(shù)后患者的吞咽障礙程度作出及時客觀的臨床判斷，并給予相應(yīng)措施，避免因誤咽、誤吸等原因造成更嚴(yán)重的并發(fā)癥，加重患者生理、心理和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時，在吞咽康復(fù)訓(xùn)練過程中為醫(yī)務(wù)人員提供康復(fù)進程指導(dǎo)和依據(jù)。由于本研究專家選擇偏區(qū)域性，因此在其他地區(qū)使用該量表仍需進一步探索與驗證。在后續(xù)研究中，將以本次研究結(jié)果為基礎(chǔ)，建立喉部分切除術(shù)后的吞咽康復(fù)訓(xùn)練體系。