丁娜 阮麗 奚劼 王潔 張珺雅 凃其玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院，江蘇 常州 213001)

良性前列腺增生(Benign prostate hyperplasia, BPH)是中老年男性常見泌尿系統(tǒng)疾病，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate, TURP)是治療良性前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但術(shù)后常發(fā)生膀胱痙攣等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康與生活質(zhì)量[1-2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣影響因素眾多，護(hù)理難度極大[3]?；谘C理論指導(dǎo)下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是通過分析疾病自身特點(diǎn)與發(fā)展規(guī)律，尋找最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理對(duì)策[4]。本文以膀胱痙攣、生活質(zhì)量為切入點(diǎn)，分析基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理在經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者中的應(yīng)用效果，旨在為拓寬預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者膀胱痙攣的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月-2018年6月我院收治的良性前列腺增生手術(shù)患者93例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合美國(guó)泌尿?qū)W會(huì)(AUA)良性前列性增生診斷和治療指南相關(guān)(2017)[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療者，且有明確手術(shù)指征者。(3)國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(International prostate symptom score，IPSS)≥8分。(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者。(2)合并凝血功能障礙者。(3)嚴(yán)重肝腎功能不全者。(4)中途退出或隨訪脫落者。根據(jù)手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組(2017年7-12月)45例、干預(yù)組(2018年1-6月)48例。兩組前列腺增生手術(shù)患者年齡、病程、IPSS、合并疾病、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組給予經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)及健康教育，包括前列腺增生與經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)知識(shí)宣教、心理干預(yù)、飲食管理、生命體征監(jiān)測(cè)、膀胱痙攣等并發(fā)癥預(yù)防等。干預(yù)組聯(lián)合應(yīng)用基于循證理念的膀胱痙攣預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方法如下。

1.2.1成立循證預(yù)見性護(hù)理小組 成員包括主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、資深護(hù)士數(shù)名，組織學(xué)習(xí)前列腺增生、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、循證護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，根據(jù)醫(yī)院既往經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生危險(xiǎn)因素提出循證問題，如心理因素、膀胱沖洗液溫度與速度、導(dǎo)管刺激、不穩(wěn)定性膀胱等。

1.2.2獲得循證依據(jù) 確定循證問題后，由護(hù)士長(zhǎng)與1名資深主管護(hù)師負(fù)責(zé)文獻(xiàn)的檢索、篩選及綜合，使用“良性前列腺增生” “經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)” “膀胱痙攣” “benign prostatic hyperplasia” “transurethral resection of prostate” “bladder spasm”等關(guān)鍵詞，檢索萬方、知網(wǎng)、維普中文科技、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、中國(guó)期刊全文、Cochrane Library、Medline、復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心循證實(shí)踐資源數(shù)據(jù)庫，檢索期限：2011年1月1日-2017年5月31日，搜尋經(jīng)循證醫(yī)學(xué)支持的證據(jù)，搜索到相關(guān)文獻(xiàn)127篇。按照文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，納入標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)語種為中文或英文；文獻(xiàn)范圍涉及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；文獻(xiàn)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法得當(dāng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；文獻(xiàn)分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法適用錯(cuò)誤；無法獲取全文內(nèi)容的文獻(xiàn)。先由2名篩選人員獨(dú)立對(duì)檢索到的文獻(xiàn)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題及摘要內(nèi)容，將主題不符、重復(fù)發(fā)表、文獻(xiàn)語種不符的文獻(xiàn)刪除，再進(jìn)一步查閱標(biāo)題及摘要內(nèi)容符合要求的文獻(xiàn)全文，刪除內(nèi)容不全、內(nèi)容重復(fù)或抄襲發(fā)表、無法獲取全文的文獻(xiàn)，2名篩選人員若有分歧文獻(xiàn)可由小組成員共同討論決定。提取相關(guān)資料，采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(JBI)對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。最終篩選出具有有效性、實(shí)用性、安全性、可靠性的文獻(xiàn)共31篇，總結(jié)出可導(dǎo)致經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者膀胱痙攣的循證問題的危險(xiǎn)因素。(1)焦慮抑郁：膀胱痙攣的發(fā)生與患者焦慮抑郁呈正相關(guān)。不良情緒抑制交感神經(jīng)的興奮性，增加膀胱痙攣發(fā)生概率[6]。(2)沖洗液溫度及速度：沖洗液溫度過低、速度過快會(huì)刺激膀胱區(qū)感應(yīng)[7]。(3)留置導(dǎo)尿管刺激：留置導(dǎo)尿管會(huì)刺激尿道，增強(qiáng)患者不適應(yīng)感，其誘發(fā)痙攣占全部膀胱痙攣的42%[8]。(4)不穩(wěn)定性膀胱：前列腺增生患者多伴有膀胱逼尿肌代償性肥厚，導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性下降，術(shù)后逼尿肌易發(fā)生不自主收縮[9]。

1.2.3制定實(shí)施循證預(yù)見性護(hù)理方案 經(jīng)循證小組共同討論，并經(jīng)專家反復(fù)論證，以循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為支撐，以預(yù)見性護(hù)理為干預(yù)原則，形成循證預(yù)見性護(hù)理方案。

1.2.3.1焦慮抑郁 預(yù)見性護(hù)理措施：分析患者心理狀況，強(qiáng)化健康教育，采用認(rèn)知行為療法提高患者對(duì)手術(shù)治療的認(rèn)知水平，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、耳穴貼壓等練習(xí)，以緩解患者焦慮情緒。循證依據(jù)：邵利[10]通過對(duì)前列腺電切術(shù)后患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，使患者處于接受治療的最佳身心狀態(tài)，從而有助于減輕術(shù)后膀胱痙攣疼痛程度。

1.2.3.2沖洗液溫度及速度 預(yù)見性護(hù)理：膀胱沖洗液預(yù)先加溫至33～37 ℃，術(shù)后沖洗速度80～100滴/min，術(shù)后72 h后調(diào)整為70～90滴/min，根據(jù)出血、沖洗液顏色調(diào)整沖洗速度，色深則快，色淺則慢。循證依據(jù)：王靜[11]膀胱沖洗液溫度33～37 ℃，對(duì)48例膀胱電切術(shù)后患者減慢沖洗速度80～100滴/min，術(shù)后72 h后調(diào)整為70～90滴/min，痙攣發(fā)生率較常規(guī)護(hù)理組明顯下降。

1.2.3.3導(dǎo)管刺激 預(yù)見性護(hù)理：選擇光滑、組織相溶性好的導(dǎo)尿管；妥善固定導(dǎo)管，減少對(duì)導(dǎo)管的牽拉；壓迫前列腺窩創(chuàng)面時(shí)減少氣囊導(dǎo)管注水量，降低對(duì)膀胱三角區(qū)的刺激。循證依據(jù)：李順姬[12]發(fā)現(xiàn)，調(diào)整氣囊導(dǎo)管注水體積20 mL的前列腺電切術(shù)患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率明顯低于氣囊導(dǎo)管注水40 mL者。

1.2.3.4不穩(wěn)定性膀胱 預(yù)見性護(hù)理：術(shù)后直腸使用消炎痛栓。循證依據(jù)：朱智虎等[13]報(bào)道直腸使用100 mg消炎痛栓可有效預(yù)防術(shù)后膀胱痙攣。

1.3觀察指標(biāo) 兩組均于術(shù)后1周進(jìn)行觀察。

1.3.1膀胱痙攣發(fā)生情況 膀胱痙攣發(fā)生情況包括發(fā)生率、發(fā)作程度、持續(xù)時(shí)間等。發(fā)作程度參照江霞等[14]文獻(xiàn)資料分為輕度(導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，沖洗液顏色變化不大，膀胱痙攣5～6次/d)、中度(導(dǎo)尿管周圍有血性尿液外溢，膀胱伴有憋脹感，膀胱痙攣每1～2 h出現(xiàn)1次)、重度(下腹部痙攣性劇烈疼痛，伴有急迫的排尿感，沖洗液顏色加深，膀胱痙攣幾分鐘出現(xiàn)1次)。

1.3.2患者滿意度 采用自制“前列腺增生手術(shù)患者滿意度調(diào)查問卷”，包括對(duì)護(hù)理方式的認(rèn)可度、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技巧、護(hù)理效果等，采用百分制，分為非常滿意(總分>90分)、滿意(總分70～90分)、不滿意(總分<70分)，滿意度為非常滿意及滿意所占總例數(shù)的百分率。

1.3.3生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前和隨訪6個(gè)月后，采用良性前列腺增生患者生活質(zhì)量量表修訂表(Quality of life scale for benign prostatic hyperplasia patients，BPHQLS)[15]測(cè)評(píng)患者生活質(zhì)量，該量表包括疾病維度(27條目)、生理維度(16條目)、社會(huì)維度(13條目)、心理維度(10條目)、滿意度維度(8條目)共計(jì)5個(gè)維度74個(gè)條目。采用1～5分的5級(jí)評(píng)分法，分值越高，生活質(zhì)量越好。量表經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性：Cronbach′s α=0.959。

1.4質(zhì)量控制 術(shù)后1周，由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)護(hù)人員共同判斷膀胱痙攣發(fā)生情況，由接受培訓(xùn)且未參與本研究的資深護(hù)理人員進(jìn)行滿意度及生活質(zhì)量調(diào)查，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，對(duì)參與本研究的每一位患者進(jìn)行調(diào)查并當(dāng)場(chǎng)回收問卷。避免研究人員因個(gè)人原因?qū)е聦?shí)驗(yàn)結(jié)果的誤差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者膀胱痙攣發(fā)生情況比較 干預(yù)組膀胱痙攣發(fā)生率16.67%明顯低于對(duì)照組44.44%，持續(xù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，發(fā)作頻率明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者膀胱痙攣發(fā)生情況比較

2.2兩組患者滿意度比較 干預(yù)組滿意度95.83%明顯高于對(duì)照組82.22%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較 例(%)

2.3兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較 隨訪6個(gè)月，干預(yù)組疾病維度、生理維度、心理維度、滿意度維度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

膀胱痙攣是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)40%～100%，發(fā)生機(jī)制尚不十分清楚，臨床主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的膀胱憋脹感、急迫的尿意或便意、陣發(fā)性痙攣疼痛，其病理基礎(chǔ)為膀胱過度活動(dòng)癥(Overactive bladder)[16]。作為一種惡性刺激，在常合并高血壓、糖尿病、冠心病的中老年前列腺增生患者中，易加重呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，危及患者身心健康與生命安全。

3.1基于循證支持證據(jù)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)有助于預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者膀胱痙攣的發(fā)生 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的因素很多，如心理因素、膀胱沖洗液溫度和速度、不穩(wěn)定膀胱或膀胱低順應(yīng)性、導(dǎo)管刺激等，尋找罹患術(shù)后并發(fā)膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，采取預(yù)見性護(hù)理措施可達(dá)到事伴功倍的效果[17]。黃春燕等[18]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管刺激、心理因素、不穩(wěn)定性膀胱、沖洗液刺激所到膀胱痙攣發(fā)生率分別為31.5%、30.4%、27.2%及22.8%。王惠良等[19]通過單因素及多因素分析認(rèn)為，焦慮(SAS)評(píng)分、氣囊注水量、不穩(wěn)定性膀胱、術(shù)后便秘為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后并發(fā)膀胱痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。基于循證理念下的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)可使干預(yù)方案更具有針對(duì)性[20-21]。張婧竹等[22]研究認(rèn)為，基于循證理論的預(yù)見性護(hù)理更容易被腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者所認(rèn)同與接受，能夠有效預(yù)防腦血管痙攣、瘤體破裂出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，在對(duì)干預(yù)組患者實(shí)施基于循證支持證據(jù)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。如對(duì)沖洗液溫度的控制，控制沖洗速度等措施。結(jié)果表明，干預(yù)組膀胱痙攣發(fā)生率(16.67%)、持續(xù)時(shí)間(2.54±0.54)min/次、發(fā)作頻率(8.24±1.12)次/d均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者膀胱痙攣的發(fā)生。

3.2基于循證支持證據(jù)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)有助于提高經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者滿意度，改善其生活質(zhì)量 前列腺增生本身屬于一個(gè)負(fù)生活事件，不可避免地會(huì)給患者帶來心理與生理的應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)膀胱痙攣，更會(huì)加劇這種應(yīng)激反應(yīng)程度，影響患者身心健康與生活質(zhì)量。護(hù)理干預(yù)的終極目的是為了改善患者生活質(zhì)量。認(rèn)知行為干預(yù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的放松心情的有效方法[10]；調(diào)節(jié)膀胱沖洗液溫度及沖洗速度，通過減少氣囊導(dǎo)管注水量減少導(dǎo)管刺激、不穩(wěn)定性膀胱護(hù)理，在預(yù)防前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的同時(shí)，也能緩解患者手術(shù)治療的痛苦體驗(yàn)[23]。這些經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的預(yù)防性護(hù)理措施的綜合應(yīng)用，也能發(fā)揮集成效應(yīng)。本文研究中，干預(yù)組患者滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，生活質(zhì)量中疾病維度評(píng)分為(62.45±8.32)分、生理維度評(píng)分為(58.21±7.12)分、心理維度評(píng)分為(41.32±5.45)分、滿意度維度評(píng)分為(35.45±4.20)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于循證支持證據(jù)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)有助于提高經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者滿意度，改善生活質(zhì)量。

綜上所述，基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)患者中，能夠有效預(yù)防患者術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量，提高患者滿意度。需要指出的是，基于循證理念的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)是必須建立對(duì)大量循證醫(yī)學(xué)支持證據(jù)分析的基礎(chǔ)上，提煉出符合自己?jiǎn)挝粚?shí)際的干預(yù)方案，本研究中循證問題僅關(guān)注于主要影響因素，且對(duì)循證證據(jù)的分析不夠深入，這均需要后續(xù)研究中不斷完善。