詹國(guó)紅 黃俊 陸春 唐朝亮

(1.安徽省池州市人民醫(yī)院，安徽 池州 247000；2.中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

由于腹腔鏡下手術(shù)具有切口小、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn), 在老年患者手術(shù)中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。手術(shù)室護(hù)理人員常需要將二氧化碳(CO2)氣腹壓力建立并維持在13～15 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，才足以保證手術(shù)操作空間，而過(guò)高CO2氣腹壓會(huì)明顯影響患者術(shù)中膈肌運(yùn)動(dòng)、循環(huán)、呼吸等生理功能，出現(xiàn)心率增快、血壓升高、心排血量降低、氣道壓力升高、血氧分壓降低、限制性通氣功能障礙以及CO2分壓(PETCO2)增高等[2]。有研究[3-4]提出，低CO2氣腹壓以及腹壁懸吊式免氣腹腹腔鏡手術(shù)雖然對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)以及呼吸和循環(huán)干擾小影響輕微，但是將上述兩種方法分別單獨(dú)使用于膽囊切除術(shù)時(shí)腹腔操作空間有限。因此，本研究通過(guò)臨床試驗(yàn)探討低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊的護(hù)理措施在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的安全性及其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者簽署知情同意書(shū)。選擇2018年5月-2019年5月我院收治的100例60～70歲腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎；BMI為18～23。剔除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉藥物過(guò)敏患者；合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石患者；有中轉(zhuǎn)開(kāi)腹可能的患者；有其它系統(tǒng)明顯合并癥，如COPD、冠心病；青光眼患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者隨機(jī)分配至A組(常規(guī)氣腹組)和B組(低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊組)，每組50例患者，兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1A組 待麻醉醫(yī)生成功實(shí)施氣管插管全麻后，常規(guī)消毒鋪巾，臍部上緣置入10 mm trocar，建立氣腹后氣腹壓維持在12～14 mmHg，氣腹壓力由全自動(dòng)氣腹機(jī)維持。

1.2.2B組 建立氣腹方法同上，使CO2氣壓達(dá)到4～6 mmHg。置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下置入另3個(gè)trocar；器械護(hù)士協(xié)助主刀醫(yī)生使用克氏針沿右上腹肋緣方向穿透皮膚，在皮下潛行后穿出，克氏針皮下穿行距離12～14 cm，克氏針兩端利用框架拉鉤進(jìn)行固定，通過(guò)調(diào)整框架拉鉤建立手術(shù)操作空間，并可以調(diào)節(jié)腹壁提拉高度[3] 。

麻醉醫(yī)生將兩組患者機(jī)械通氣模式均設(shè)置為容量控制通氣，氣腹前和氣腹后分別根據(jù)8 mL和6 mL設(shè)置潮氣量，通氣頻率分別為12次/min和14 次/min，吸呼比(I∶E)維持在1∶2。另外，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者體質(zhì)量精確計(jì)算調(diào)控麻醉維持藥物泵注速度，以消除或降低患者麻醉深淺差異過(guò)大導(dǎo)致后續(xù)循環(huán)、氣道壓以及眼內(nèi)壓變化值測(cè)量的誤差。

1.3觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)記錄氣腹形成前即刻、后5 min、后20 min時(shí)患者心率 (HR)、平均動(dòng)脈壓 (MAP)、呼氣末CO2分壓 (PETCO2) 、氣道吸氣壓力峰值 (Ppeak)、雙側(cè)眼內(nèi)壓(IOP)，并計(jì)算氣腹后5 min、20 min分別與氣腹建立前即刻時(shí)數(shù)值的差值，另外記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音以及肛門(mén)排氣出現(xiàn)時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見(jiàn)表2-表4。

表2 兩組患者氣腹前后HR和MAP變化的比較

表3 兩組患者氣腹前后PETCO2和Ppeak變化的比較

表4 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音以及肛門(mén)排氣出現(xiàn)時(shí)間比較

3 討論

3.1老年患者手術(shù)中CO2氣腹壓對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響 隨著腔鏡設(shè)備與技術(shù)的發(fā)展和改進(jìn)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)深受外科醫(yī)生和患者的青睞。術(shù)者習(xí)慣使用高CO2氣腹壓獲得更廣闊的手術(shù)操作視野，但高氣腹壓時(shí)，膈肌上抬，導(dǎo)致患者胸廓以及吸氣相肺組織膨張受到明顯限制，即肺順應(yīng)性降低，進(jìn)而導(dǎo)致呼吸道吸氣相氣道壓峰值增加，潮氣量降低，通氣相對(duì)不足，同時(shí)，高氣腹壓導(dǎo)致CO2氣體吸收增加，患者機(jī)體發(fā)生高碳酸血癥，導(dǎo)致呼氣末CO2分壓PETCO2增加[5-6]。Lighton等[7]研究報(bào)道顯示，膈肌每上臺(tái)1 cm，肺泡有效通氣量會(huì)降低300 mL，CO2氣腹壓力越高，這種改變?cè)矫黠@，老年患者術(shù)后發(fā)生肺不張的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。本研究中，建立氣腹后5 min、后20 min時(shí)B組Ppeak及PETCO2變化明顯低于A組(P<0.05)。說(shuō)明低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊可有效避免高氣腹壓對(duì)呼吸系統(tǒng)的不利影響。

3.2老年患者手術(shù)中CO2氣腹壓對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 CO2氣體吸收增加誘發(fā)的高碳酸血癥可抑制心肌收縮力以及外周血管張力，同時(shí)也會(huì)刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器以及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，上調(diào)交感神經(jīng)興奮性，導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放增加，如腎上腺素、多巴胺等，作用于心臟、血管腎上腺素能受體，從而患者心率加快、血壓升高[8-9]。且高CO2氣腹壓又可壓迫患者腹腔內(nèi)大血管，包括腹主動(dòng)脈以及腔靜脈等，導(dǎo)致外周血管阻力增加，回心血量減少，反射性誘發(fā)心率、血壓上升(舒張壓上升更加明顯)[10]。麻醉醫(yī)生常選擇加深麻醉或血管活性藥物將循環(huán)系統(tǒng)控制在合理范圍內(nèi)，增加了麻醉管理難度，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，循環(huán)波動(dòng)幅度大會(huì)明顯增加其圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，建立氣腹后5 min、20 min時(shí)B組HR和MAP與氣腹建立前即刻值變化均較A組更小(P<0.05)。說(shuō)明使用低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊較傳統(tǒng)高氣腹壓有明顯優(yōu)勢(shì)，能有效減少對(duì)HR及MAP的影響，減少術(shù)中因循環(huán)系統(tǒng)變化產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3老年患者手術(shù)中CO2氣腹壓對(duì)眼內(nèi)壓的影響 眼球內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力被稱(chēng)之為眼內(nèi)壓(IOP)，其正常值約為10～21 mmHg，房水生成與排出之間達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，以維持正常眼內(nèi)壓[11]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)時(shí)，膈肌上抬，胸腔內(nèi)壓力增加，上腔靜脈屬支中眼部靜脈血管無(wú)瓣膜結(jié)構(gòu)，在近心端壓力增加時(shí)，其血液回流受阻，導(dǎo)致眼部靜脈擴(kuò)張，房水前路循環(huán)中回流至鞏膜靜脈受阻[12]。另外，高CO2氣腹壓時(shí)會(huì)造成高碳酸血癥，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，房水生成增加，最終導(dǎo)致眼內(nèi)壓力增加，眼內(nèi)壓增高時(shí)，眼灌注壓會(huì)降低，當(dāng)眼內(nèi)壓高至明顯壓迫視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈時(shí)，視網(wǎng)膜會(huì)發(fā)生缺血性損傷[13]。本研究中B組患者IOP變化值也顯著低于A組，說(shuō)明采用低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊對(duì)眼內(nèi)壓的改變影響更小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可有效降低氣腹壓對(duì)視網(wǎng)膜的影響。

3.4老年患者手術(shù)中CO2氣腹壓對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后腸鳴音以及肛門(mén)排氣出現(xiàn)時(shí)間的影響 全麻術(shù)后，患者常需要經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間禁食，研究[14]顯示，與高氣腹壓相比較，低氣腹壓膽囊切除術(shù)后患者腸鳴音、肛門(mén)排氣出現(xiàn)的時(shí)間以及進(jìn)食時(shí)間明顯縮短，其機(jī)制可能是高CO2氣腹壓使門(mén)靜脈壓力增加，導(dǎo)致胃腸道血液循環(huán)受到抑制，另外高CO2氣腹造成腹膜吸收大量CO2氣體，最終誘發(fā)酸中毒，導(dǎo)致胃腸功能恢復(fù)減慢。雖然有研究[3]報(bào)道懸吊式免氣腹式腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)中循環(huán)呼吸相對(duì)于氣腹組患者幾乎無(wú)明顯變化，對(duì)于合并有心肺功能不全的老年患者具有顯著優(yōu)勢(shì)，然而全憑懸吊式手術(shù)方式只能提起腹壁組織，并不能夠?qū)⒏骨荒懩腋浇奈?、腸及網(wǎng)膜組織推開(kāi)，以致未能協(xié)助暴露手術(shù)操作區(qū)域形成有效的操作空間，而且對(duì)于肥胖患者，全憑懸吊免氣腹式手術(shù)方式更加難以暴露手術(shù)視野，從而顯著延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間[15]。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且B組患者術(shù)后腸鳴音及肛門(mén)排氣出現(xiàn)時(shí)間比較早于A組(P<0.05)。說(shuō)明與高氣腹壓比較，低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊不僅對(duì)手術(shù)時(shí)間無(wú)影響，還有助于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

綜上所述，低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊在老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，不僅對(duì)患者呼吸、循環(huán)及眼內(nèi)壓影響較小，而且并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，還有助于術(shù)后腸鳴音及肛門(mén)排氣的出現(xiàn)，說(shuō)明低氣腹壓聯(lián)合腹壁懸吊的護(hù)理措施應(yīng)用于老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)中更加安全，對(duì)患者生理功能影響更小，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，值得推廣。