王冰，許慧中

南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 東臺 224200

創(chuàng)傷性多發(fā)顱內(nèi)血腫(traumatic multiple intracranial hematomas，TMIH)是指顱腦損傷后顱內(nèi)同時(shí)存在2個(gè)或者以上不同部位或類型的血腫，常發(fā)于嚴(yán)重腦挫裂傷患者，發(fā)生率占顱內(nèi)血腫的10%～25%，其中居不同部位者占60%左右，位于同一部位，但不是同一類型血腫約占40%[1]。臨床上此類患者病情比較危重，而且進(jìn)展迅速，如果不及時(shí)干預(yù)，常導(dǎo)致患者殘疾甚至死亡。目前干預(yù)手段包括保守治療和手術(shù)治療。本文回顧性分析我院近年來收治的45例外傷多發(fā)性顱內(nèi)血腫患者的臨床診治資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 45 例患者來自2017 年1 月至2018 年12 月期間南通大學(xué)附屬東臺醫(yī)院神經(jīng)外科收治的住院患者，其中男性27例，女性18例；年齡23～75歲，平均年齡45.6歲；主要的受傷原因?yàn)檐嚨?1例、重力擊打1 例、高處墜落受傷3 例。入院格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)，3～5 分 10 例，9～12 分 24 例，13～15 分 11 例；合并胸部外傷 10 例、四肢骨折5 例。

1.2 影像學(xué)資料 所有患者入院時(shí)均經(jīng)過頭部CT 檢查確診。血腫數(shù)量：2 處血腫 25 例，3 處血腫 14例，＞3處血腫6例。血腫部位：天幕上多發(fā)血腫42例，天幕上下多發(fā)血腫3 例。血腫量：血腫＞50 mL 11 例，30～50 mL 22例，＜30 mL 12例。

1.3 治療方法 保守治療13 例，手術(shù)治療32例。手術(shù)組患者中單側(cè)開顱清除血腫和腦挫裂傷15例，雙側(cè)開顱清除血腫和腦挫裂傷17 例，顳肌下去骨瓣減壓術(shù)22 例。保守治療者均予止血、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療。

2 結(jié)果

手術(shù)組死亡3 例，死亡率為9.38%(3/32)；保守治療組死亡2 例，死亡率為15.38%(2/13)。手術(shù)組死亡患者入院時(shí)GCS評分均＜6分，且血腫量＞50 mL，術(shù)前已腦疝，其中2例死于腦干功能衰竭，1例患者于術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染并發(fā)展成為多臟器功能衰竭死亡。保守組1例患者病情變化需要手術(shù)治療而患者家屬拒絕最終因腦干功能衰竭死亡，1 例死于嚴(yán)重肺部感染。其余40 例患者根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome scale，GOS)，其中良好25例、中殘10例、重殘3例、植物生存2例。

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)-顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷患者中較常見的種類之一，患者多伴有嚴(yán)重的腦挫裂傷，病情重且復(fù)雜，預(yù)后差，死亡率高，臨床上處理時(shí)需要根據(jù)患者的病情制定不同的治療方案。但絕大多數(shù)以手術(shù)治療為主，但手術(shù)治療的時(shí)機(jī)及方案對其治療效果有直接的影響，此觀點(diǎn)在相關(guān)文獻(xiàn)中已有報(bào)道[2]。目前，治療手段主要分為手術(shù)治療、保守治療兩種，保守治療主要是通過監(jiān)測患者的生命體征及顱內(nèi)壓(ICP)，并結(jié)合藥物及亞低溫、高壓氧等輔助治療手段來達(dá)到治療目的。而手術(shù)治療則是通過對患者的病情進(jìn)行充分評估，并充分基于患者的病情變化情況，科學(xué)選擇契合患者的最佳手術(shù)方案，可以有效快速的降低患者的顱內(nèi)壓、避免血腫及腦水腫造成的繼發(fā)損害，具有較好的治療效果[3]。

3.1 診斷 頭部CT 檢查能夠快速準(zhǔn)確診斷，但診斷結(jié)果只能顯示檢查當(dāng)時(shí)的病情。為此，在治療過程中需要實(shí)施動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測，才能對于遲發(fā)性、多發(fā)性顱內(nèi)血腫等情況進(jìn)行及時(shí)顯示，并為手術(shù)治療提供準(zhǔn)確的動(dòng)態(tài)依據(jù)。本組患者均在外傷發(fā)生后的30 min～3 h 內(nèi)進(jìn)行頭部CT 檢查(不包括遲發(fā)性腦出血需要手術(shù)者)，并在動(dòng)態(tài)CT 復(fù)查中明確診斷為TMIH。從患者血腫部位與受傷機(jī)制來區(qū)分，25例患者為同一部位血腫但為不同類型：其中16 例患者為對沖傷，即急性腦內(nèi)血腫或硬膜下血腫；9 例患者為外傷受力部位的直接傷。12例患者為不同部位血腫但為同一種類，其中最多見的是雙側(cè)額顳部硬膜下血腫伴雙側(cè)額葉腦挫裂傷。8 例患者表現(xiàn)為不同類型、不同種類的多發(fā)血腫，即外傷受力部位的硬膜外血腫伴對側(cè)硬膜下或腦內(nèi)血腫。

3.2 治療 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征以及CT 檢查結(jié)果，快速作出病情評估，明確治療方案。從血腫量來分析：一般認(rèn)為幕上血腫＞30 mL、幕下血腫＞10 mL 就有手術(shù)指征。對于顳部血腫＞20 mL、中線移位0.5 cm、GCS 評分較入院時(shí)下降2 分也需要手術(shù)。此外，除了血腫量的數(shù)值外，根據(jù)多處腦挫裂傷+血腫總體積≥50 mL 也需要手術(shù)。但在臨床實(shí)際工作中，發(fā)現(xiàn)很多超過這些血腫量的患者采取保守治療也取得了不錯(cuò)的治療效果。現(xiàn)在更多的學(xué)者認(rèn)為患者的意識水平、環(huán)池受壓和中線偏移的程度以及病情的發(fā)展趨勢對決定治療方案更有意義?，F(xiàn)在顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)的普及應(yīng)用也成為治療方案選擇的有力依據(jù)。保守治療的患者注意觀察病情變化也十分重要，并做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，一旦患者出現(xiàn)病情惡化，可贏得搶救時(shí)機(jī)，得到更好的治療效果。DERAKHSHANFAR 等[4]認(rèn)為腦損傷保守治療的目的是維持大腦內(nèi)環(huán)境的平衡，減少繼發(fā)性損傷是非常重要的。做好院前急救工作，也是患者預(yù)后良好的前提，許慧中等認(rèn)為抗休克和改善缺氧是院前急救的重點(diǎn)[5]。

3.2.1 保守治療 臨床癥狀輕、意識清楚或輕度意識障礙，顱內(nèi)壓測定不超過25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)以及幕上血腫不超過30 mL 或幕下血腫不超過10 mL 者，可在嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及瞳孔的情況給予保守治療，有條件的可行顱內(nèi)壓監(jiān)測。保守治療的原則是維持生命體征穩(wěn)定、控制顱內(nèi)壓、消除或減少腦血腫及腦水腫帶來的繼發(fā)性腦損害。其中保持呼吸道通暢、保證正常的血氧供應(yīng)、避免繼發(fā)性腦損害為重要的環(huán)節(jié)。保守治療過程中要維持好水電解質(zhì)酸堿平衡，處理好各種并發(fā)癥，給予足夠的營養(yǎng)支持。對于高熱或有意識障礙的患者，給予物理降溫和冬眠療法也是十分有效的措施，亞低溫治療可促進(jìn)重型顱腦損傷患者(GCS評分5～8分)的神經(jīng)功能恢復(fù)及改善預(yù)后[6]。另外，病情穩(wěn)定后早期行高壓氧治療可以縮短治療周期、減輕腦水腫、減輕神經(jīng)損害癥狀。宋翠梅等[7]認(rèn)為高壓氧綜合治療可有效降低顱內(nèi)壓，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，療效確切，對促進(jìn)重型顱腦損傷患者病情康復(fù)具有積極意義。必須強(qiáng)調(diào)的是，在保守治療過程中，必須嚴(yán)密觀察病情變化，動(dòng)態(tài)CT檢查。一旦出現(xiàn)意識障礙加重或CT復(fù)查提示顱內(nèi)血腫增多且中線移位超過5 mm，甚至出現(xiàn)腦疝癥狀者，必須立即行手術(shù)治療。本組患者中有1例在保守治療過程中出現(xiàn)意識障礙加重，復(fù)查CT 發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫增多有手術(shù)指征，但患者家屬拒絕手術(shù)，最終腦疝形成致腦干功能衰竭死亡。1 例原本有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，此次受傷又合并多根肋骨骨折及輕度血?dú)庑兀〕讨谢颊卟l(fā)嚴(yán)重肺部感染，最終因呼吸衰竭引發(fā)全身多臟器功能衰竭死亡。其余11 例通過保守治療均取得較好的效果。

3.2.2 手術(shù)治療 納入手術(shù)組的指標(biāo)：①經(jīng)GCS 評分，得分在8 分以下，即意識障礙嚴(yán)重；②持續(xù) ICP 監(jiān)測＞39.9 mmHg；③幕上血腫＞30 mL；④幕下血腫＞10 mL、幕上腦室擴(kuò)大者；⑤經(jīng)診斷檢查，雙側(cè)、單側(cè)血腫患者出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)偏移分別是＞0.5 cm和＞1 cm；⑥對于硬膜下血腫最大厚度＜10 mm合并腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫，雖血腫量＜30 mL、中線移位＜5 mm、GCS＜9分的昏迷患者，但從受傷到醫(yī)院就診時(shí)的GCS評分下降超過2 分者。對于手術(shù)指征的把握，具體應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及CT 掃描和ICP 監(jiān)測結(jié)果。其中CT 結(jié)果應(yīng)重點(diǎn)觀察基底池形態(tài)、血腫大小和腦水腫嚴(yán)重程度，臨床表現(xiàn)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注GCS評分和病情發(fā)展。對于雙側(cè)顱內(nèi)血腫，選擇合適的開顱順序十分重要，可以更快速有效的解除顱高壓，脫離腦疝危象，并可以減少術(shù)中腦膨出造成的繼發(fā)性損害、改善患者預(yù)后。目前一般選擇如下順序：一側(cè)硬膜外血腫，對側(cè)腦挫裂傷伴硬膜下血腫者，選擇硬膜外血腫一側(cè)先開顱；雙側(cè)腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者，選擇挫裂傷嚴(yán)重、血腫較大一側(cè)先開顱；如果是雙側(cè)額葉腦挫裂可以行冠狀切口雙側(cè)同時(shí)開顱；出現(xiàn)腦疝癥狀者，選擇導(dǎo)致腦疝主因的一側(cè)先開顱。

多發(fā)顱內(nèi)血腫是選擇一期開顱手術(shù)還是分期開顱手術(shù)，目前學(xué)術(shù)界還存在分歧，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不同手術(shù)方式的選擇，與患者的顱內(nèi)血腫類型、部位等息息相關(guān)。較多的選擇一期雙側(cè)開顱，可更好地降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、實(shí)現(xiàn)對血腫的有效清除，以及提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量[8]。龐繼彥[9]認(rèn)為行手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者的生存狀況與年齡、入院瞳孔直徑、受傷至手術(shù)時(shí)間、入院GCS評分及CT值等因素密切相關(guān)，應(yīng)引起臨床重視。

術(shù)中急性腦膨出是術(shù)中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，在排除氣道及麻醉原因后，臨床一般采取如下防治措施：①打開硬腦膜前可采用過度換氣方法及快速靜滴甘露醇；②骨窗要足夠大，通常采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合高壓氧治療重型顱腦損傷患者，可有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，改善炎癥、改善代謝狀態(tài)，提高預(yù)后[10]；③硬膜要緩慢打開，或“百葉窗”狀剪開，防止壓力填塞效應(yīng)造成遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，也防止腦組織急性膨出無法關(guān)顱；④結(jié)合受傷機(jī)理、術(shù)前CT與術(shù)中情況，采取延長切口、對側(cè)開顱探查等方式，爭取一期清除遲發(fā)性血腫；⑤去骨瓣顳肌下減壓。

TMIH 患者常合并胸腹部閉合傷、四肢骨折等情況，常因患者意識障礙而不能提供準(zhǔn)確病史，要仔細(xì)查體避免漏診，做好妥善處理；并積極防治各種并發(fā)癥，特別是肺部感染和深靜脈血栓。總之，TMIH患者需要及時(shí)的診斷，并結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT 影像及ICP 監(jiān)測作出全面的評估，采取合理的治療手段才可以減少死亡率，改善患者預(yù)后。