王雪峰， 張秀英， 赫昊

作者單位：110032 沈陽(yáng)，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(王雪峰，張秀英)；遼寧中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)中西醫(yī)結(jié)合臨床兒科專(zhuān)業(yè)研究生(赫昊)

自2019年12月2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)爆發(fā)以來(lái)，我國(guó)政府采取了嚴(yán)格的防控措施，國(guó)內(nèi)疫情已得到初步控制，但形勢(shì)依然嚴(yán)峻。據(jù)國(guó)內(nèi)病例數(shù)據(jù)顯示，10歲以下患兒占感染人群的1.2%～1.4%，其中2.4%的患兒可發(fā)展為重癥[1]。隨著疫情控制，各地逐步解除封閉，聚集性疫情又頻頻發(fā)生，幼兒園、學(xué)校開(kāi)學(xué)后，兒童感染的機(jī)會(huì)將大大增加，必須引起我們的高度重視，避免疫情反彈，再次播散，故參照《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療及預(yù)防建議(第一版)》[2]及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)(第二版)》[1]中醫(yī)治療部分及《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)(第一版)中醫(yī)解讀》[3]提出兒童新型冠狀病毒感染中醫(yī)防治建議，以供臨床參考。

1 兒童新型冠狀病毒感染的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，《難經(jīng)》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病，其所苦各不同?！睗駵丶礊橥飧袩岵〉囊环N。清代吳鞠通在《溫病條辨》中云：“溫病者，有風(fēng)溫有溫?zé)?，有溫疫，有溫毒，有暑溫，有濕溫，有秋燥，有冬溫，有溫瘧。”將“濕溫”歸于溫病范疇。清代雷豐《時(shí)病論》明確指出：“溫者，溫?zé)嵋玻晃琳?，瘟疫也；其音同而其病?shí)屬不同”，“溫?zé)岜舅臅r(shí)之常氣，瘟疫乃天地之厲氣?！北敬涡滦凸跔畈《靖腥揪邆淞餍行浴魅拘?，屬于中醫(yī)之疫癘，據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨證表現(xiàn)與中醫(yī)濕毒疫相關(guān)。

2 兒童新型冠狀病毒感染的病因病機(jī)識(shí)辨

兒童新型冠狀病毒感染根本上是由“疫”邪引起，病位主要在肺，病情嚴(yán)重者可累及多個(gè)臟腑。小兒肺常不足，疾病初期疫毒時(shí)邪犯表，衛(wèi)表失和可見(jiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳，咽稍痛或咽癢或咽干，輕微乏力的疫毒襲表證。小兒脾常不足，濕疫之邪亦可阻遏中焦，脾胃氣機(jī)升降失司見(jiàn)食欲不振，惡心、嘔吐，泄瀉，腹脹的疫困中焦證；寒冷地區(qū)患兒亦可因寒濕疫毒襲肺，致肺失宣肅見(jiàn)寒濕郁肺證。小兒為純陽(yáng)之體，疫邪蘊(yùn)結(jié)不解，入里化熱，濕邪與熱邪互結(jié)，致濕熱疫毒壅肺，肺氣郁閉，見(jiàn)身熱不揚(yáng)，汗出不暢，咳嗽，嘔惡，納呆，腹瀉的濕熱閉肺證。嚴(yán)重者，疫毒閉肺，熱結(jié)腸燥見(jiàn)咳嗽，痰少，氣促，喘憋，腹脹，便秘的疫毒閉肺證；甚者疫毒內(nèi)陷，陽(yáng)氣外脫，見(jiàn)高熱不退，呼吸困難，氣喘，汗出肢冷的內(nèi)閉外脫證?；謴?fù)期時(shí)肺虛衛(wèi)表不固，脾虛運(yùn)化失司，陰虛失于濡潤(rùn)可見(jiàn)肺脾氣虛證及氣陰兩虛證。亦有部分患兒正氣未復(fù)，余邪留戀見(jiàn)鼻咽或大便病毒核酸長(zhǎng)期不轉(zhuǎn)陰的正虛邪戀證。

3 臨床分期辨證論治[4-9]

3.1 急性期

3.1.1 疫毒襲表證 癥見(jiàn)發(fā)熱或不發(fā)熱，干咳，咽稍痛或咽癢或咽干，輕微乏力，或伴嘔惡，腹瀉，舌紅或淡紅，苔薄白微膩或微黃，脈浮。治以解表透邪。方選銀翹散合不換金正氣散加減；荊防敗毒散加減；新加香薷飲加減。中成藥可選用金花清感類(lèi)、蓮花清瘟類(lèi)。

3.1.2 疫困中焦證 癥見(jiàn)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，頭痛，活動(dòng)減少，食欲不振，惡心、嘔吐，泄瀉，腹脹，或伴干咳，年長(zhǎng)兒可見(jiàn)胸悶，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡。治以芳香化濁，宣通氣機(jī)。方選香蘇散加減；連樸飲加減；藿樸夏苓湯加減。中成藥可選用藿香正氣類(lèi)。

3.1.3 寒濕郁肺證 癥見(jiàn)惡寒發(fā)熱或無(wú)熱咳嗽，頭痛，倦怠乏力，嘔惡，便溏，年長(zhǎng)兒可見(jiàn)胸悶，舌質(zhì)淡或淡紅，苔白膩，脈濡。治以宣肺透邪，解毒利濕。方選清氣飲加減。中成藥可選用香薷水類(lèi)。

3.1.4 濕熱閉肺證 癥見(jiàn)身熱不揚(yáng)，汗出不暢，咳嗽，嘔惡，納呆，腹瀉，或便秘，肢重酸楚，或見(jiàn)胸悶、頭暈、頭痛、味覺(jué)消失，舌紅，苔黃膩。治以清肺開(kāi)閉，解毒利濕。方選麻杏石甘湯合三仁湯加減。中成藥可選用麻杏石甘類(lèi)、清熱化濕類(lèi)。

3.1.5 疫毒閉肺證 癥見(jiàn)身熱不退，往來(lái)寒熱，咳嗽，痰少，氣促，喘憋，腹脹，便秘，嬰兒可表現(xiàn)為痙咳夜間咳盛，煩躁不安，舌質(zhì)紅，苔黃膩，或黃燥。治以清肺開(kāi)閉，解毒通腑。方選宣白承氣湯合甘露消毒丹加減；三黃石膏湯合大青龍湯加減；宣白承氣湯合達(dá)原飲加減。中成藥可選用小兒肺熱咳喘類(lèi)、小兒咳喘靈類(lèi)。

3.1.6 內(nèi)閉外脫證 癥見(jiàn)高熱不退，呼吸困難，氣喘或需輔助通氣，神昏譫語(yǔ)或抽搐，煩躁不安，汗出肢冷，舌紫黯舌苔厚膩，脈浮大無(wú)根。治以開(kāi)閉固脫，回陽(yáng)救逆。中成藥可選用參附湯類(lèi)、安宮牛黃丸類(lèi)、生脈飲類(lèi)。

3.2 恢復(fù)期

3.2.1 肺脾氣虛證 癥見(jiàn)偶咳，倦怠乏力，自汗，納差，便溏不爽，舌淡，苔白膩，脈細(xì)無(wú)力。治以補(bǔ)益肺脾。方選玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。中成藥可選用玉屏風(fēng)類(lèi)。

3.2.2 氣陰兩虛證 癥見(jiàn)午后低熱，偶咳，少氣懶言，倦怠乏力，汗多，納差，口干喜飲，大便稀溏量少，舌淡紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰。方選黃芪生脈飲加減；沙參麥冬湯加減。中成藥可選用黃芪生脈類(lèi)、養(yǎng)陰清肺類(lèi)。

3.2.3 正虛邪戀證 癥見(jiàn)鼻咽或大便病毒核酸長(zhǎng)期不轉(zhuǎn)陰，偶咳，略乏力，納可，自汗或盜汗，便干或不爽，舌淡，苔薄白或膩，舌體略胖，脈弦細(xì)。治以扶正祛邪。方選參苓白術(shù)散合竹葉石膏湯加減。中成藥可選用參苓白術(shù)類(lèi)。

4 中醫(yī)預(yù)防策略

4.1 疫病預(yù)防思想的古籍溯源 中國(guó)古代醫(yī)家非常重視疾病的預(yù)防，認(rèn)為疾病“防”重于“治”?！吨芤住ぜ葷?jì)卦》曰“君子思患而豫(預(yù))防之”，這是目前發(fā)現(xiàn)關(guān)于“預(yù)防”的最早的文字記載[10]。疫病的預(yù)防則在《素問(wèn)·刺法論》中有所體現(xiàn)，“黃帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似，不施救療，如何可得不相移易者？岐伯曰：正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣”，提出了從調(diào)整人體正氣與避免接觸“疫毒”方面進(jìn)行預(yù)防的觀點(diǎn)，體現(xiàn)了抗擊“五疫”的寶貴經(jīng)驗(yàn)。張仲景《金匱要略》言：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，進(jìn)一步提出了既病防變的預(yù)防思想。孫思邈《備急千金要方》言：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”；葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸跋劝参词苄爸亍?，均?qiáng)調(diào)疾病的早期預(yù)防。

4.2 中醫(yī)藥預(yù)防方法

4.2.1 調(diào)體防病 《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》中記載：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎。”首先，可針對(duì)兒童的體質(zhì)特點(diǎn)，合理調(diào)攝，氣虛質(zhì)可適當(dāng)服用白術(shù)、黃芪、西洋參等益氣之品；陰虛質(zhì)可適當(dāng)服用沙參、麥冬、石斛等滋陰之品等；痰濕質(zhì)可服用茯苓、白術(shù)、陳皮等理氣化濕之品。也可辨體推拿，氣虛質(zhì)，選用補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊以益氣補(bǔ)虛；特稟質(zhì)者，可選用分陰陽(yáng)、捏脊、摩腹、補(bǔ)肺經(jīng)以調(diào)和陰陽(yáng)；痰濕質(zhì)者，可選用推脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、分推膻中、揉豐隆以健脾化痰；濕熱質(zhì)可選用推脾經(jīng)、清天河水、退六腑、清大腸以清熱利濕[11]。

4.2.2 調(diào)臟防病 小兒“肺常不足，脾常不足，腎常虛及心肝有余。”《小兒藥證直訣·變蒸》說(shuō)：“五臟六腑，成而未全，……全而未壯?！惫士筛鶕?jù)小兒的五臟特點(diǎn)，選取不同的手法穴位進(jìn)行推拿。肺氣虛者可選用補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、捏脊、揉肺俞以補(bǔ)肺益氣；脾氣虛者可選用推脾經(jīng)、清肝經(jīng)、捏脊、揉脾俞以運(yùn)脾和胃；心肝有熱者可選用清心、補(bǔ)腎、搗小天心、平肝清心止驚；腎氣虧虛者可選用補(bǔ)腎、揉二馬、揉丹田、捏脊以補(bǔ)腎益精[11]。

4.2.3 避其邪氣 《素問(wèn)·刺法論》中記載“如何可得不相移易者？……不相染者，正氣存內(nèi)，邪不可干，避其毒氣?！毙滦凸跔畈《緜魅玖?qiáng)，致病廣泛，應(yīng)注意避免感冒，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，戴口罩，以減少接觸傳染源，可以佩戴由藿香、佩蘭、艾葉、白芷、草果、菖蒲、冰片等制成的中藥防疫香囊，佩掛胸前。對(duì)于非過(guò)敏體質(zhì)兒童還可以用點(diǎn)燃艾炷對(duì)房間進(jìn)行消毒。

4.2.4 飲食起居 《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“飲食有節(jié)，起居有?！保浩⒊２蛔?，飲食失宜，易損傷脾胃，“飲食自倍，脾胃乃傷”，因此，飲食宜清淡，做到膳食合理搭配，食飲有節(jié)，不可饑飽無(wú)度；同時(shí)，應(yīng)合理休息，避免熬夜，保證充足的睡眠。《呂氏春秋·季春紀(jì)》云“流水不腐，戶(hù)樞不蠹，動(dòng)也。形氣亦然，形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁”，“久臥傷氣”，逸則氣滯，對(duì)于居家長(zhǎng)時(shí)間上網(wǎng)課的小朋友，建議適當(dāng)進(jìn)行一些有氧運(yùn)動(dòng)，以利于人體氣血流通。

4.2.5 情志調(diào)護(hù) 人的精神情志活動(dòng)與機(jī)體的生理、病理有著密切關(guān)系。持續(xù)或強(qiáng)烈的精神刺激，可引起氣血陰陽(yáng)失調(diào)，正氣內(nèi)虛，抗病能力下降，易感受病邪而誘發(fā)疾病。在疾病過(guò)程中，情志失調(diào)，又能使病情惡化。研究顯示，憂(yōu)慮驚恐，耗損正氣，阻滯氣血，增加了疾病感染風(fēng)險(xiǎn)與進(jìn)展速率[12]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎易引起敏感兒童的恐慌，因此，家長(zhǎng)應(yīng)做好精神心理、情志方面的疏導(dǎo)，不應(yīng)給孩子過(guò)多的壓力，應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)兒童，使兒童保持開(kāi)朗樂(lè)觀，心情舒暢，精神愉快，如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“精神內(nèi)守，病安從來(lái)。”

中醫(yī)的未病先防、已病防傳、瘥后防復(fù)的指導(dǎo)思想適用于傳染病防治的各個(gè)階段，安其未病、重視先兆、截?cái)嗄孓D(zhuǎn)、防其所傳，與目前提倡的“疾病關(guān)口前移、以預(yù)防為主、防治結(jié)合”的醫(yī)療發(fā)展方向及傳染病防治提倡的“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療”的防治理念均相契合。新型冠狀病毒肺炎給患兒的心理、身體和生活各方面帶來(lái)很大的影響，在目前無(wú)治療特效藥的情況下，可發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，做到未病先防，將疫情控制在萌芽狀態(tài)，遏制其擴(kuò)散和蔓延。通過(guò)中醫(yī)藥干預(yù)，不僅使居家人群獲得中醫(yī)藥防治，而且對(duì)人民群眾心理狀態(tài)也是一種有效安慰，這對(duì)疫情防控和戰(zhàn)勝瘟疫具有重大意義。