劉 芳 方劍喬 王晨瑤 李曉宇

慢性濕疹屬難治性皮膚病，具有對稱性分布、瘙癢劇烈、病程纏綿、容易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1]，好發(fā)于手足、四肢等部位，病機(jī)復(fù)雜[2]。目前大多采用抗組胺類、皮質(zhì)類固醇激素等藥物治療，長期使用可產(chǎn)生依賴性并導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)[3]。方劍喬教授為博士生導(dǎo)師，懸壺近四十載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，勤于臨證，對慢性濕疹等難治性疾病治療經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著，現(xiàn)將方老師治療慢性濕疹臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 倡“虛瘀交錯”說 立“補(bǔ)虛祛瘀”法

目前多認(rèn)為，濕疹的產(chǎn)生為易感體質(zhì)人群受環(huán)境、藥物、感染、皮膚屏障功能障礙等因素影響而致[4]。我國慢性濕疹患者約占皮膚科門診患者的1/3，并有增高趨勢[2]。濕疹亦稱“濕瘡”“奶癬”[5]，歷代醫(yī)家對其病因多歸為風(fēng)、濕、熱，從肝腎或肺脾論治[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”“諸濕腫滿，皆屬于脾”。方老師根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，慢性濕瘡久病難愈，久病必虛，久病必瘀，符合久病入絡(luò)的病機(jī)，并以此為基礎(chǔ)提出“虛瘀交錯”理論，認(rèn)為治療慢性濕瘡應(yīng)補(bǔ)虛化瘀。根據(jù)此理論，方老師除常規(guī)體針外，常運(yùn)用梅花針祛瘀化濕生新。體針針刺采用中等刺激用梅花針輕叩脊柱兩側(cè)，以皮膚發(fā)紅為度，再針刺患處，強(qiáng)刺激，留針10min，中間捻轉(zhuǎn)運(yùn)針數(shù)次，以梅花針叩打同一經(jīng)脈的穴位，以微見血為度。此外，患處用艾條溫和灸30min，取其補(bǔ)虛之功。方老師認(rèn)為，癢為痛之輕，痛為癢之漸，慢性濕疹的瘙癢與慢性疼痛的治療異曲同工。

2 辨病辨證辨經(jīng) 精于三維診治

方老師常提倡辨病、辨證、辨經(jīng)三維診治，辨病針對疾病共性，辨證辨別個(gè)性，辨經(jīng)則決定針灸療法。急則治標(biāo)辨病為主，緩則治本辨證為主。以此為綱，方老師治療慢性濕疹常分為三種證型。（1）脾虛濕盛型。主癥：皮膚潮紅，滲出糜爛，瘙癢，伴神疲倦怠，腹脹，納谷不香，大便溏泄，舌淡胖苔膩，脈濡。治則治法：健脾利濕。方老師治療慢性濕疹針灸基本處方為：百會、印堂、關(guān)元、血海（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）。其中關(guān)元和足三里行溫針灸以溫經(jīng)通脈，消散瘀滯。本型基本處方上加中脘、陰陵泉（雙）。脾虛生濕，濕滯脾胃，故方老師認(rèn)為應(yīng)以溫補(bǔ)脾陽為主。（2）血虛風(fēng)燥型。此型反復(fù)發(fā)作，夜間瘙癢尤重，斑疹淡紅，乃至肌膚甲錯，面色晄白，舌淡苔白，脈細(xì)。治則治法：養(yǎng)血潤燥。在基本處方上加肝俞（雙）、太溪（雙）。（3）瘀血阻絡(luò)型。濕性黏滯，久病入絡(luò)，絡(luò)脈瘀滯，瘀濕互結(jié)，故纏綿難愈。多見于老年人，病程久，長期搔抓，肌膚甲錯，可見豆粒樣結(jié)節(jié)，粗糙肥厚，瘙癢難耐，納眠差，舌色紫，苔白，脈弦緊。在基本處方上加膈俞（雙）、太沖（雙）。治則治法：祛瘀通絡(luò)。操作方法：平補(bǔ)平瀉，每次30min，2 天1 次。百會配印堂安神，血海養(yǎng)血健脾，三陰交配關(guān)元補(bǔ)脾氣溫脾陽，足三里健脾培元，諸穴合用，疏經(jīng)通絡(luò)，祛濕扶正。方老師常根據(jù)五輸穴五行屬性如取勞宮、魚際等火穴瀉火；取足臨泣、陷谷等木穴祛風(fēng)，取病變部位所屬經(jīng)脈的金穴，金可克木，且肺（金）主皮毛。此外，皮部由孫絡(luò)、浮絡(luò)所轄，而井穴、絡(luò)穴通絡(luò)脈，因此，方老師常選用皮疹泛發(fā)部位所屬經(jīng)脈的井穴、絡(luò)穴。

除針灸之外，方老師亦常用中藥方劑，針?biāo)幉⑹?，急則治標(biāo)，緩則治本。脾虛濕盛型常用茵陳五苓散（茵陳蒿、茯苓各15g，澤瀉10g，豬苓15g，桂枝10g，白術(shù)、黨參各15g）加減，瘙癢劇烈加苦參、蛇床子各10g，滲出多加薏苡仁15g，便溏加炒白扁豆10g，石榴皮9g。血虛風(fēng)燥型則用四物消風(fēng)散（生地15g，當(dāng)歸12g，荊芥、防風(fēng)、赤芍、川芎各10g，白鮮皮15g，蟬蛻6g，薄荷9g，獨(dú)活10g，柴胡9g）加減，皮厚結(jié)節(jié)者加凌霄花5g，夜間瘙癢尤甚者加首烏藤15g，當(dāng)歸10g。瘀血阻絡(luò)型采用桃紅四物湯合二妙散加減（熟地15g，當(dāng)歸10g，桃仁15g，紅花9g，川芎15g，赤芍30g，黃柏、蒼術(shù)各10g，防風(fēng)9g，苦參、地膚子、蛇床子各10g，生甘草4g）。此外，方老師認(rèn)為浸潤為濕輕，肥厚為濕重，而鱗屑為血虛風(fēng)燥；病位發(fā)于上半身為風(fēng)熱，發(fā)于腰腹為熱，而發(fā)于下半身或四肢則多為濕熱。方老師常據(jù)此加用引經(jīng)藥、辨證取穴、辨證用藥，收效顯著。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，61 歲，2019 年8 月6 日初診。雙下肢瘙癢伴皮疹反復(fù)發(fā)作1 年余。雙下肢多處瘙癢難耐，就診可見搔抓頻繁，雙下肢多處皮膚粗糙，見抓痕，右下肢有片狀紅斑，泛發(fā)丘疹，多處見苔蘚樣變，血痂，部分皮膚豆粒狀結(jié)節(jié)，無滲出糜爛?；颊呔窬氲?，面色黃暗，口干不欲飲，納眠較差，大便黏滯，小便可，舌質(zhì)紫暗苔白膩，脈沉弦。自訴患有慢性濕疹20 余年，常于夏季復(fù)發(fā)，多處求診中西藥物治療，癥狀稍有緩解，但停藥后復(fù)發(fā)。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡（瘀血阻絡(luò)證）。治法治則：祛瘀通絡(luò)。針灸處方：百會、印堂、關(guān)元、膈俞（雙）、血海（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、合谷（雙）、太沖（雙）。各穴常規(guī)針刺補(bǔ)瀉，在足三里、關(guān)元實(shí)施溫針灸，各灸2 壯，留針30min，2 天治療1 次。方擬桃紅四物湯合二妙散加減：熟地15g，當(dāng)歸12g，桃仁15g，紅花9g，川芎15g，赤芍、雞血藤各30g，首烏藤15g，蟬衣9g，黃柏、蒼術(shù)各10g，防風(fēng)9g，苦參、地膚子、蛇床子各10g，生甘草4g，水煎服，每天1 劑。治療1 周后復(fù)診瘙癢明顯改善，紅斑、丘疹面積有所減少，針灸方藥治法同前，2 周后復(fù)診瘙癢基本未發(fā)，疹已消大半，加忍冬藤30g，赤芍減為15g，鞏固療效。

按語：患者病程延綿達(dá)20 年之久，久病多瘀、久病入絡(luò)，濕瘀互結(jié)，故纏綿難愈。瘙癢多因血虛生風(fēng)，根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”理論，治療當(dāng)以祛瘀通絡(luò)、養(yǎng)血活血為重，方老師喜用桃紅四物湯加減。紅花、桃仁可破瘀通絡(luò)，川芎行血，丹參補(bǔ)血活血，蓋因皮膚角化肥厚乃久病必瘀所致，方老師將赤芍劑量加至30g，當(dāng)歸、雞血藤可補(bǔ)血活血，滋陰潤燥，苦參、防風(fēng)、白鮮皮、蟬衣、地膚子則起祛風(fēng)燥濕、解毒止癢之效。方老師常用藤類藥治療皮膚病，如雞血藤、首烏藤等，因藤根蔓延，伸展纏繞，有條達(dá)氣血、活血行氣、祛瘀生新、引陽入陰之功[7]。諸藥合用，內(nèi)外兼治，補(bǔ)虛祛邪。慢性濕疹病程長、伴不同程度瘀證，上方取百會、印堂安神養(yǎng)神，血海、膈俞活血補(bǔ)血，三陰交、關(guān)元、陰陵泉健脾除濕、養(yǎng)血活血，足三里調(diào)和氣血、強(qiáng)健脾胃，合谷、太沖開郁調(diào)氣。因濕疹病久，導(dǎo)致邪入血絡(luò)，濕邪重濁黏滯，取關(guān)元、足三里施以溫針灸，溫?zé)釢B透，可使經(jīng)脈貫通[8]。可見灸法拔引郁毒，是瘡科皮膚病重要的外治法。