許麗琴 周程慧 胡冰心

兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足是小兒骨科常見(jiàn)畸形之一[1]，嚴(yán)重影響小兒足部形態(tài)和功能。臨床上治療較為困難，傳統(tǒng)的一次性手術(shù)不僅創(chuàng)傷較大，也難以獲得滿(mǎn)意的矯形效果[2]。利用Ilizarov技術(shù)結(jié)合跟腱延長(zhǎng)、有限軟組織松解及有限截骨矯形術(shù)治療兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足，對(duì)局部血供及生物環(huán)境干擾較少，可以達(dá)到與內(nèi)固定裝置類(lèi)似的效果，還能誘發(fā)新的組織修復(fù)重建過(guò)程[3-4]，因此在臨床上應(yīng)用較為廣泛。本文就兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足Ilizarov外固定圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2010年1月至2018年12月采用Ilizarov外固定矯正兒童僵硬型馬蹄內(nèi)翻足 60 例，男 39 例，女 21 例；年齡 3～17（11±5）歲；體重 15.5～41.0（28.5±11.8）kg。其中 3 例患兒術(shù)后 2 周發(fā)生針道感染，1例因感染未控制提前拆除外固定結(jié)束治療；2例患兒術(shù)后2d出現(xiàn)針周皮膚張力性水泡，經(jīng)積極處理后痊愈出院。

2 手術(shù)方法

在骶管麻醉下，取仰臥位，遵循Ilizarov標(biāo)準(zhǔn)操作技術(shù)[5]，將定制的矯形器套入患兒小腿和足部相應(yīng)位置，亞甲藍(lán)確定穿針點(diǎn)，保持小腿和足位于外固定架中心。60例患兒同時(shí)行跟腱延長(zhǎng)術(shù)，25例予有限軟組織松解、18例配合有限截骨、17例施行脛前肌腱外置平衡肌力。

3 圍術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 （1）由于僵硬型馬蹄內(nèi)翻足導(dǎo)致足部外形及行走功能的異常，會(huì)使患兒產(chǎn)生自卑心理；因此，在護(hù)理過(guò)程中告知患兒經(jīng)外固定器矯形治療后能擁有正常的足部外形及行走功能，同時(shí)鼓勵(lì)其多講話(huà)。設(shè)置Child life游戲室，結(jié)合圖片、文字及視頻資料生動(dòng)形象地講解疾病特點(diǎn)，介紹治療成功案例，樹(shù)立患兒信心[6]。（2）重視對(duì)家長(zhǎng)的培訓(xùn)，提高其后期功能鍛煉和按計(jì)劃調(diào)節(jié)外固定器的能力；同時(shí)反復(fù)強(qiáng)調(diào)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)的重要性，提高家長(zhǎng)依從性。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 創(chuàng)口護(hù)理 術(shù)后患兒回病區(qū)，護(hù)士立即用75%酒精清潔針道周?chē)つw；每天用聚維酮碘消毒針眼處及周?chē)つw2次，同時(shí)消毒貫穿的鋼針。觀察針道處皮膚上沉積物顏色、性狀，及時(shí)清除積血、滲液，保留灰白色的纖維素環(huán)。術(shù)后前3d用無(wú)菌紗布包裹，護(hù)士每日拆開(kāi)紗布查看針周皮膚情況；3d后紗布拆去，將導(dǎo)尿管剪成2cm大小并套住固定器殘端的裸露鋼針。密切觀察患肢腫脹情況、肢體末端皮膚溫度及顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患兒疼痛感等，判斷血液循環(huán)情況。

3.2.2 外固定器護(hù)理 術(shù)后第7天開(kāi)始調(diào)整外固定器，每個(gè)螺帽處用記號(hào)筆標(biāo)注數(shù)字編號(hào)，避免某一部位旋轉(zhuǎn)過(guò)度或遺漏；矯正速度根據(jù)患兒具體情況，在患兒能承受的最大范圍內(nèi)進(jìn)行調(diào)整。需要骨延長(zhǎng)者，一般每日延長(zhǎng)1mm，分3～4次進(jìn)行，螺母在延長(zhǎng)螺紋桿上每轉(zhuǎn)動(dòng)360°就延長(zhǎng) 1mm，每次轉(zhuǎn)動(dòng) 90°，3～4 次/d[7]。通過(guò)延長(zhǎng)、調(diào)節(jié)各螺紋桿的螺距，結(jié)合配件中轉(zhuǎn)向軸角度的變化，緩慢地矯正馬蹄內(nèi)翻足。矯正順序：先進(jìn)行足下垂的矯形，踝關(guān)節(jié)兩側(cè)連接桿同步調(diào)節(jié)進(jìn)行跟腱的牽伸延長(zhǎng)。當(dāng)調(diào)節(jié)至0°時(shí)，可只延長(zhǎng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)連接桿，以逐步矯正足內(nèi)翻畸形。矯正持續(xù)時(shí)間：術(shù)后即逐漸進(jìn)行畸形矯正，4～6周達(dá)到矯正目標(biāo)，此后帶骨固定架維持外形6周。

3.2.3 并發(fā)癥護(hù)理 （1）針道感染是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，與鋼針活動(dòng)、皮膚破損、機(jī)械摩擦、鋼針粗細(xì)等有關(guān)。術(shù)前選擇粗細(xì)合適的鋼針，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，每天聚維酮碘消毒針眼處及周?chē)つw，保持床單清潔干燥，囑患兒翻身時(shí)避免牽拉外固定器。密切觀察針道處皮膚的變化，依據(jù)Checketts[8]提出的針道感染6級(jí)分類(lèi)方法進(jìn)行評(píng)估，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。本組1例患兒針道反復(fù)出現(xiàn)透明液體，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)后發(fā)現(xiàn)是母親擔(dān)心感染，每天數(shù)次用熱水毛巾擦拭針道處皮膚導(dǎo)致，了解情況后給予健康宣教，次日針道干燥無(wú)滲液，直至去除外固定器未發(fā)生感染；3例患兒針眼處紅腫且針眼周?chē)纬尚∏馉盥∑稹ⅫS色液體流出，予加強(qiáng)聚維酮碘消毒、調(diào)整抗生素，2例感染癥狀控制出院，1例未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，提早拆除外固定支架感染治愈。（2）本組2例患兒出現(xiàn)漿液性水泡，1例為直徑約0.5cm的水泡，予聚維酮碘消毒、抬高患肢3d后自然消退；1例為5.0cm×2.5cm的細(xì)長(zhǎng)形水泡，予聚維酮碘消毒后，用無(wú)菌針筒在最下端抽取液體并外敷無(wú)菌紗布，抬高患肢，次日皮膚愈合。

4 康復(fù)訓(xùn)練

由于患側(cè)肢體戴外固定器周期較長(zhǎng)，存在肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬的可能，通過(guò)規(guī)范和循序漸進(jìn)的功能鍛煉，可起到有效預(yù)防的作用[9]。早期運(yùn)動(dòng)和抬高肢體能有效緩解患肢腫脹，同時(shí)保證髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)功能正常，預(yù)防肌力的減弱和喪失。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練具體包括肌肉鍛煉和關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后第1天在床上進(jìn)行股四頭肌舒張和收縮運(yùn)動(dòng)，2～3 次/d，15～30min/次。術(shù)后第 2～3 天待腫脹消退后開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲80°鍛煉，早期活動(dòng)不宜負(fù)重；術(shù)后1周可下地負(fù)重行走，鍛煉行走功能。在鍛煉中，由于鋼針與軟組織的摩擦，針道周?chē)つw可能出現(xiàn)紅腫、微痛及少量漿液滲出，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止，加強(qiáng)針孔護(hù)理，若針道出現(xiàn)膿性分泌物應(yīng)及時(shí)治療。

5 出院隨訪(fǎng)

出院隨訪(fǎng)5～36個(gè)月，由高年資護(hù)士負(fù)責(zé)，主要隨訪(fǎng)內(nèi)容包括針道皮膚情況、外固定器調(diào)節(jié)、壓瘡、患肢血循環(huán)、患肢功能鍛煉等；同時(shí)在隨訪(fǎng)中一一指導(dǎo)并解答家長(zhǎng)在外固定器調(diào)節(jié)和功能鍛煉中遇到的問(wèn)題，提升患兒及家長(zhǎng)的滿(mǎn)意度。所有患兒應(yīng)用Ilizarov外固定矯正1～4個(gè)月后，行走步態(tài)明顯改善，家長(zhǎng)對(duì)足踝部外觀較為滿(mǎn)意。按國(guó)際馬蹄內(nèi)翻足研究會(huì)（ICFSG）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)28例，良21例；優(yōu)良率為81.7%。

6 小結(jié)

Ilizarov外固定是矯正馬蹄內(nèi)翻足的一種微創(chuàng)、安全、療效確切的方法，尤其是重度、復(fù)雜、僵硬型的馬蹄內(nèi)翻足[10]。圍術(shù)期全程、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理是手術(shù)療效的保證，建議運(yùn)用Child life方式進(jìn)行心理護(hù)理和健康宣教，為患兒及家長(zhǎng)做好充分的心理準(zhǔn)備；術(shù)后重點(diǎn)關(guān)注外固定器護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理，指導(dǎo)家長(zhǎng)居家護(hù)理及功能鍛煉的能力，確保手術(shù)療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。