張 艷，華 川,*，趙 勇，田曉玲

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院(湖北 武漢 430061) 2.湖北省中醫(yī)院內分泌科(湖北 武漢 430074)

糖尿病屬中醫(yī)學“消渴”范疇，“消”取“盡”的意思，古代多指形體瘦削、形容枯槁之類疾病。“渴”音涸，有“竭”的意思?！端貑枴分悬S帝問岐伯關于“有病口甘者，病名為何，何以得之”，岐伯回答的五氣之溢，名曰脾癉，是最早的關于消渴病名的記載。臨床典型表現(xiàn)為煩渴、多飲、多食、多尿、消瘦等。經(jīng)過歷代醫(yī)家對該病認識的不斷深入，逐漸形成對該病病因病機、診斷治療、預后防護較為全面的認識。本文基于中醫(yī)經(jīng)典古籍，試淺析消渴病的辨證論治。

1 病名溯源

中國古代對消渴病有豐富的文獻記載。《五十二病方》中記載消渴病癥狀而此時尚未有消渴病名?！饵S帝內經(jīng)》記載了脾癉、肺消、腎熱病、消癉、漏風、消中、風消、鬲消、食消等名稱[1]，開始對消渴病有較多認識，如“凡治消癉……氣滿發(fā)逆,肥貴人,則高粱之疾也。”“心移熱于肺,傳為膈消”?！秱摗坟赎幉∑⑽遘呱l文中出現(xiàn)消渴一詞，后世論消渴的著作中多有引述此條文，然而文中提及的消渴代表的是口渴癥狀，如太陽蓄水篇之“消渴”與厥陰病篇之“消渴”，二者同有口渴之癥狀，前者多見小便不利，而后者則常伴見下利、氣上撞心、饑而不欲飲食癥狀，故組方選藥時需注意鑒別區(qū)分?！督饏T要略》中列專篇討論消渴病病機證治，將“消渴”作為一類疾病命名[2]，消渴病名確立。

2 臨床表現(xiàn)

古人對該病的了解是一個逐步深入的過程，《素問·奇病論》記載:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也”“肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴”，論述消渴主要癥狀為口渴及口甜，與飲食相關，得病之人多飲甘美，與體型關系密切且肥人多發(fā)?！督饏T要略》中有消渴病脈象的表述：“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞，虛則衛(wèi)氣不足，勞則榮氣竭。”“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即為消谷而大堅，氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴?！薄锻馀_秘要》記載[3]：“渴而飲水多,小便數(shù),有脂,似麩片甜者,皆是消渴也”，并把消渴病的臨床癥狀歸為三類：口渴多飲,小便數(shù)而甜；消中者，以口不渴多食,小便少且膩濁為特點；腎消者，以口渴但不能多飲，腳瘦細,小便數(shù),虛冷,陰痿弱,腿腫等為特點。關于消渴的兼癥癥狀，《傷寒論》記載有風痹狀，即血行瘀滯不能濡養(yǎng)肢體肌肉筋脈，癥見肢體麻木疼痛。劉河間在《消渴總論》論述糖尿病可發(fā)展為眼部癥狀稱雀目或內障。祖國醫(yī)學的消渴病與糖尿病十分相似，在癥狀方面,糖尿病以口渴多飲、多食、多尿以及體質量下降、乏力消瘦等為典型臨床表現(xiàn),與古籍中消渴病的記載基本相符。

3 病因病機

3.1與飲食、體質相關《內經(jīng)》對消渴病病因病機的論述散在于各篇章中，《素問》記載“肥者令人內熱,甘者令人中滿?！敝赋龆嗍撤矢士芍玛幪撛餆?發(fā)生消渴。《圣濟總錄》也把消癉歸因于膏粱之疾和肥美之過，積為脾癉[4]。《丹溪心法》記載：“酒面無節(jié)，酷嗜炙嚼”，會導致炎火內生，燥熱燒灼臟腑津液，出現(xiàn)渴飲水漿，不能自禁癥狀。由此可見，消渴病之發(fā)生，與飲食不節(jié)、飲酒過度、嗜食肥甘、肥胖體質聯(lián)系緊密。

3.2與各臟腑的關系消渴總病機以陰虛為本，以燥熱為標，與各臟腑關系聯(lián)系密切?！秲冉?jīng)》中記載消渴病與各臟腑的聯(lián)系,各代醫(yī)家不斷繼承前人學說,從不同角度對消渴病的病因病機進行補充，“心移寒于肺，肺消，肺消者飲一溲二，死不治?！薄夺t(yī)學綱目·消癉門》記載[5]：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！狈沃餍兴?，肺氣之宣發(fā)肅降可調節(jié)全身水液的輸布和排泄，固心移寒于肺、肺氣虧虛甚或燥熱邪氣傷肺，皆會造成肺臟的虛損，使津液代謝障礙發(fā)為消渴；“脾堅則藏安難傷，脾脆則善病消癉易傷”，指出脾虛之人易患消渴；消渴病病程漫長，病情發(fā)展,陰虛諸證逐漸轉化為陽虛、氣虛之證,臨床多見腎氣虛、腎陽虛。《小品方·治渴利諸方》記載[6]：“消渴者，原其發(fā)動，此則腎虛所致?！闭f明消渴發(fā)病與腎虛有關，腎主水液，腎陰為陰液之本，當陰津損耗過度，腎氣無法固攝水谷精微物質就發(fā)生消渴?！度彘T事親·三消》記載：“消渴一證，不節(jié)喜怒，病已而復作?！眲⑼晁匾仓赋觥拔逯具^極，皆從火化熱，熱盛傷陰，致令消渴”說明消渴病與肝聯(lián)系緊密，可因情志失調誘發(fā)，并且加重病情。

3.3與痰熱、瘀血的關系《靈樞·五變篇》記載[7]:“怒則氣上逆,胸中蓄積……,血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”，提示血瘀與消渴的聯(lián)系緊密，氣血運行不暢會導致脈絡瘀阻,血瘀化熱灼傷津液,出現(xiàn)消癉癥狀。前代醫(yī)家總結時已經(jīng)意識到，熱毒內蘊是消渴病發(fā)生的重要病機，《太平圣惠方》認為消渴病的病機為“元氣衰虛,熱毒積聚于心肺”“熱毒在內,不得宣通,關腠閉塞,則令心肺煩熱,咽喉干燥。故令渴不止,而飲水過度也?！笔状蚊鞔_提到了“熱毒”。相關研究發(fā)現(xiàn)[8]，“痰瘀”不僅是消渴病腎病病程中重要的病理因素,也是關鍵的病機要點，痰瘀相互作用，互為因果致使病情反復，變證叢生。

4 辨證論治

4.1從臟腑論治張仲景設立專篇討論消渴病病機證治,并創(chuàng)建白虎加人參湯和腎氣丸兩大消渴主方，為后世提供了有效的治法和方藥?！督饏T要略》條文記載:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之?！奔粗倬罢J為，因熱傷津耗胃氣，胃氣虛不能化津上承于肺，散布四臟，就會出現(xiàn)口干舌燥而渴的癥狀，選用白虎加人參湯[9]，可以清熱益氣、生津止渴?！澳凶酉?小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！蹦I氣丸[10]組方重用補腎滋陰的干地黃為君，臣藥為薯蕷、山茱萸補精血益肝脾，加桂枝、附子溫下焦陽氣，恢復腎的氣化功能，作藥茯苓、澤瀉淡滲利水，下行排出體內停運之水，以陰中求陽的方法，溫補腎陽。《外臺秘要》治療消渴諸癥的用方有84首,中藥130多種。有研究表明[11]《外臺秘要》所載方劑提示消渴病病機為本虛標實，本虛責之氣虛、陰虛，標實責之濕熱、火熱，用藥以甘寒、苦寒多見，同時結合甘溫、甘淡等品，主要從肺、心、脾胃、腎等臟腑論治。

4.2從三消論治《難經(jīng)》將三焦的定義為元氣之別使，功能是主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！兜は畏āば囊分袑θ挂灿杏涊d：上消者在肺，“多飲水而少食，大小便如常，或云小便清利，其燥在上焦也，治宜流濕潤燥”；中消者在胃，“渴多飲水，而小便赤黃，宜下至不飲而愈”；下消者在腎，“小便濁淋如膏之狀，宜養(yǎng)血而整肅，分其清濁而自愈?！敝斓は猍12]將消渴從三消進行論述，分別指出三消不同的病變臟腑，對后世醫(yī)家充分認識消渴病影響深遠?！度彘T事親》刊載了劉完素對三消的論述[13]，給出人參石膏湯、順氣散、八味丸分治上中下三消。劉完素的三消理論成為后世分治為上、中、下消之宗本。王肯堂的《證治準繩》也對三消做出歸類，渴而多飲為上消；消谷善饑為中消；渴而變數(shù)有膏為下消。臨床上，張振忠[14]重視從三焦分期，采用溫陽化瘀法治療糖尿病,以溫心陽、益肺氣治療上焦；溫脾陽、益中氣治療中焦；溫腎陽、益元氣治療下焦，并將活血化瘀貫穿三焦辨治過程，對治療、預防或延緩慢性并發(fā)癥等具有深遠的意義。劉愛華[15]從“氣道、水道、血道”分析,上中下三部藥同用,使藥入三焦,辨治消渴病獲效明顯。

5 飲食預防

《內經(jīng)》中已經(jīng)認識到過食肥甘會導致消渴癥狀，為后世醫(yī)家預防消渴病及飲食療法的產(chǎn)生奠定理論基礎[16]?！锻馀_秘要》一書中就羅列“將息禁忌論一首”“敘魚肉等一十五件”“敘菜二十二件”和“敘米豆等九件”等4篇條文,專門論消渴病患者的生活、飲食的調護方法，還強調養(yǎng)性之道，建議不宜飽食便臥,不宜終日久坐，莫久勞疲極等?！扳鉁夭豢芍顺?令人消渴”，即獐肉有類似于養(yǎng)生保健中發(fā)物的作用，不宜多食。劉完素《三消論》對情志化火與消渴關系論述啟示我們，若未患消渴病時，保持情志舒暢和清淡飲食，有益于和五臟，若是消渴病的患者，則需“戒憤怒、和臟腑”，防止病情進一步發(fā)展。

6 總結

從歷代文獻可以看出，中醫(yī)對消渴病的認識一直在不斷發(fā)展和深入，此外，古籍中還記載著其他防治消渴病的方法及對消渴病兼證的辨證論治，如針灸療法、食療法等中醫(yī)特色療法。在預防和治療過程中一直發(fā)揮著重要作用。發(fā)掘這些知識能為現(xiàn)代中醫(yī)藥防治糖尿病的研究思路和方向提供借鑒，更好發(fā)揮中醫(yī)藥特色防治糖尿病的優(yōu)勢。從消渴病辨證論治的發(fā)展也可以看出，理論的發(fā)展與創(chuàng)新對一個學科具有重要作用。故此，臨床應用應不拘泥于經(jīng)典，要用發(fā)展的眼光看待，在學習繼承的基礎上不斷推陳創(chuàng)新。