石家莊市婦幼保健院

張凌偉 鎖海虹△ 劉冬蓮 蘇學(xué)艷 王桂榮 李 芳(石家莊 050000)

提要 銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)，是一種有關(guān)節(jié)炎性改變的銀屑病,病程纏綿、易復(fù)發(fā)，晚期可致關(guān)節(jié)強直，甚至殘疾。目前西醫(yī)治療主要應(yīng)用非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、生物制劑等藥物，副作用較大，費用較高，臨床應(yīng)用受到一定的限制。董燕平教授從事中醫(yī)臨床工作近50年，醫(yī)術(shù)精湛，尤其擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療免疫相關(guān)疾病，董老將中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合治療PsA療效顯著，每獲佳效。

銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)，是一種可引起多個關(guān)節(jié)病變的慢性自身免疫性炎癥性疾病，是銀屑病特殊類型之一，發(fā)病率占銀屑病患者的20%～30%。[1]該病可發(fā)生于任何年齡，無性別差異，且易反復(fù)發(fā)作。其病因尚未明確，目前認(rèn)為多與遺傳、免疫、感染、環(huán)境因素等多種因素有關(guān)。[2]PsA不僅具有銀屑病典型皮疹，還在一定程度上累及關(guān)節(jié)和周圍軟組織，易累及四肢、遠(yuǎn)端指(趾)間關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，出現(xiàn)疼痛、腫、僵硬等不適，甚至出現(xiàn)功能障礙、致殘，[3]嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí)及工作。[4-5]此病常先發(fā)皮疹，關(guān)節(jié)損害繼之出現(xiàn)，兩者也可同時出現(xiàn)，但也有較少患者關(guān)節(jié)損害的出現(xiàn)先于皮疹。PsA伴發(fā)的關(guān)節(jié)炎實驗室檢驗特點有區(qū)于其他關(guān)節(jié)炎，如病人血清中類風(fēng)濕因子(RF)檢測通常為陰性、血紅蛋白降低、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高、短暫性的白細(xì)胞升高和免疫球蛋白水平的升高等，抗核抗體可以陽性或者是陰性。目前缺乏特異性實驗室檢驗指標(biāo)，若關(guān)節(jié)炎癥狀先于皮疹出現(xiàn)時，本病常被誤診為其他類型關(guān)節(jié)炎。早期正確的診斷和治療對后期預(yù)后有很大的影響。

早期的西藥治療對緩解疼痛，延緩關(guān)節(jié)破壞，提高患者的生活質(zhì)量具有重要的意義。主要藥物有非甾體抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、生物制劑等藥物，如布洛芬、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A等，有一定的副作用，在臨床應(yīng)用中受到限制。[6]雖然生物制劑顯著的療效及安全性、耐受性已在臨床中得到驗證，但其價格昂貴，其臨床應(yīng)用、推廣受到限制。近年來通過中醫(yī)藥內(nèi)治法、外治法等手段治療PsA，可使本病癥狀得到緩解，病情得到控制，療效可觀。董燕平教授為第三、五、六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作近50年，醫(yī)術(shù)精湛，尤其擅長運用中西醫(yī)結(jié)合方法治療免疫相關(guān)疾病，董老將傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合治療PsA每獲佳效，現(xiàn)分析如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識

PsA的皮膚表現(xiàn)當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“白疕”“干癬”“松皮癬”“蛇虱”等疾病范疇[7]，其關(guān)節(jié)癥狀常被稱為“風(fēng)濕”“歷節(jié)病”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“熱痹”“痹病”“痹證”等病癥。在中醫(yī)學(xué)上PsA當(dāng)屬“白疕”與“痹證”的范疇。中醫(yī)學(xué)對“白疕”的病因病機(jī)的認(rèn)識不斷發(fā)展演變。明清之前，眾醫(yī)家多認(rèn)為銀屑病多由風(fēng)、寒、濕等外邪致病，邪氣侵襲肌體，氣血運行不暢，瘀滯日久而為病。明·李榳著《醫(yī)學(xué)入門》認(rèn)為血分病變?yōu)橥庑扒秩肫つw提供了基礎(chǔ)。清代王清任還在此基礎(chǔ)上提出痹證之病因為瘀，即不通則痛。還有部分醫(yī)家認(rèn)為臟腑失調(diào)是本病發(fā)病的重要病機(jī)。另外情志因素貫穿該病的全過程的觀點也被某些醫(yī)家提出[8]。姜文成等[9]認(rèn)為引起銀屑病的諸多因素皆可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，而產(chǎn)生“痰飲”，復(fù)影響該病。

董老認(rèn)為PsA多先發(fā)皮疹，遷延不愈后損傷關(guān)節(jié)，本病總的病機(jī)為“腎陰虧虛，火熱內(nèi)蘊”，并以此為基不斷演變。腎陰不足，虛火內(nèi)生，或復(fù)感外邪，或飲食不節(jié)，或五志化火，火熱灼傷津液，初期出現(xiàn)皮膚疾患，皮損色紅、瘙癢，久之侵及關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛；匱乏之腎陰逐日被耗，肺腎金水相生，日久傷及肺陰。肺陰虧耗，宣發(fā)肅降功能失常，氣血津液及營養(yǎng)物質(zhì)布散周身不足，肌膚失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢、肥厚、苔蘚樣變等癥；關(guān)節(jié)久失榮養(yǎng)，衛(wèi)外功能降低，風(fēng)、寒、濕邪氣瘀積于腔隙間，相互搏結(jié)，日久化瘀生痰，痹痛難減，甚至畸形、功能受損?？傊澳I陰虧虛、火熱內(nèi)蘊”為PsA發(fā)病總的病機(jī)，以此為基，臨證分析。

2 PsA的治則

基于PsA病機(jī)的考慮，董教授認(rèn)為補腎養(yǎng)血、清熱化濕、化瘀止痛為治療總則。補腎養(yǎng)血為首要治則，以津血同源為本治則的理論基礎(chǔ)?！督饏T玉函經(jīng)》云:“水入于經(jīng)，其血乃成?！薄鹅`樞·癰疽》曰：“腸胃受谷……津液和調(diào)，變化而赤為血。”津液與血皆為水谷精微所化而來，即津血同源，且兩者的正常運行均賴以五臟功能的協(xié)調(diào)。在人體生理狀態(tài)平衡、臟腑功能協(xié)調(diào)時，在氣的推動下，津循三焦輸布周身，血沿脈道循行分布于全身，二者共同榮養(yǎng)人體各組織器官，而且還能相互滋生、相互作用。

腎為人體先天之本，且有水臟之稱，其對輸布、排泄體內(nèi)津液，維持、協(xié)調(diào)津液代謝平衡起著極為重要的作用。腎為藏精生髓化血之所，精足則生髓不乏，化血有源。在其生理功能正常情況下，腎與木臟之肝相生、與火臟之心相交、與后天脾臟互助，使人之整體調(diào)和，津血生化有源，輸布有局，全身組織器官得以濡養(yǎng)。津血虧虛可致肌體正氣不足，外邪侵襲，氣血瘀滯，因此為PsA首要病因，補腎即援根，故補腎養(yǎng)血為本，兼顧清熱化濕、化瘀止痛為銀屑病關(guān)節(jié)炎的基本治則。總之，治病必求于本，溯其根源，陰陽調(diào)和，氣血充足，腠理充實，關(guān)節(jié)通利，則病情向愈。

3 典型病例

案1 崔某，男，66歲，2019年7月5日初診。銀屑病病史5年，皮損復(fù)發(fā)加重伴左手拇指、食指、中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫痛1年，曾于多家醫(yī)院就診，現(xiàn)服醋酸潑尼松15 mg，日1次；甲氨蝶呤(規(guī)格2.5 mg/片)10 mg，1周1次；皮損處外用卡泊三醇乳膏，日2次。查體：頭、軀干、四肢散在分布紅色斑疹、斑塊，部分融合成片，上覆大量銀白色鱗屑，皮膚干燥，輕度浸潤，散在抓痕，雙下肢尤甚，無膿皰。左手拇指、食指、中指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹，壓痛(+)，余關(guān)節(jié)未見明顯異常，雙上肢肌力5級，腰膝痠痛，納可，眠差，小便調(diào)，大便臭穢，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈數(shù)。輔助檢查(河北省中醫(yī)院，2019年7月5日)：⑴ 自身抗體檢查：抗核抗體(ANA) 1∶800，余未見明顯異常；⑵ 風(fēng)濕4項：紅細(xì)胞沉降率(ESR)40.0 mm/h，C-反應(yīng)蛋白(CRP) 15.0 mg/L，類風(fēng)濕因子(RF)(-)，抗溶血性鏈球菌“O”(ASO) 800 u。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：白疕；辨證：肝腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊；治宜補益肝腎、清熱解毒、祛濕止痛。方藥如下：生地黃20 g，玄參10 g，當(dāng)歸、桑寄生各15 g，土茯苓40 g，金銀花30 g，青風(fēng)藤15 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芷、皂刺各10 g，浙貝母12 g，白花蛇舌草、薏苡仁各30 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。繼續(xù)口服醋酸潑尼松15 mg，日1次；甲氨蝶呤(規(guī)格2.5 mg/片)10 mg，1周1次；皮損處外用卡泊三醇乳膏，日2次，并注意日常皮膚保濕。14 d后患者皮損有所減輕，鱗屑減少，瘙癢及關(guān)節(jié)疼痛均有緩解，大便日3次，上方改生地黃15 g,余藥同前，繼續(xù)治療2周后，皮損明顯減輕，色黯，鱗屑減少，浸潤較前緩解，皮膚干燥減輕，瘙癢減輕，關(guān)節(jié)腫痛較前減輕。納可，眠差，小便調(diào)，大便偏稀，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈數(shù)。上方去生地黃，加丹參10 g，紅花15 g,14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。余治療同前。14 d后，皮疹明顯消退，雙下肢仍有較薄淡紅斑，無明顯鱗屑，浸潤不明顯，皮膚干燥不明顯，輕度瘙癢，關(guān)節(jié)輕度腫痛。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑。復(fù)查ESR 15 mm/h，CRP 2 mg/L，RF(-)，ASO 400 u。上方去皂刺，改土茯苓30 g,繼服14劑。方中生地黃、桑寄生補益肝腎；金銀花、白花蛇舌草、玄參、青風(fēng)藤、土茯苓、薏苡仁清熱解毒、祛濕止痛；當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍、丹參、紅花涼血活血止痛；白芷、皂刺、浙貝母清熱散結(jié)。全方共奏補益肝腎、清熱解毒、祛濕止痛之功。

案2 沈某，男，61歲，2019年7月22日初診。間斷四肢關(guān)節(jié)疼痛伴雙下肢紅斑19年。曾與北京某醫(yī)院診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎，間斷服用布洛芬緩釋膠囊、雷公藤多苷片。查體：雙膝、雙腕、右手拇指指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛(+)，余關(guān)節(jié)未見明顯異常，雙下肢散在黯紅色斑塊，上覆少量鱗屑，伴瘙癢，腰痠，納可，寐不安，小便少，大便可。舌質(zhì)淡黯、苔白，脈沉細(xì)。輔助檢查(河北省中醫(yī)院，2019年7月22日)：RF(-)，環(huán)狀胍氨酸多肽抗體(CCP)(-)。西醫(yī)診斷：銀屑病關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：白疕；辨證：肝腎不足，經(jīng)絡(luò)痹阻；治宜補益肝腎、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)；方藥如下：生地黃、桑寄生、杜仲各15 g，當(dāng)歸、雞血藤各30 g，肉蓯蓉、土茯苓各10 g，地膚子15 g，蟬蛻、防風(fēng)各10 g，青風(fēng)藤15 g，獨活、穿山龍各10 g，丹參20 g，川芎、紫草各10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。同時予以口服雷公藤多苷片10 g，日3次。14 d后，關(guān)節(jié)腫痛稍有緩解，雙下肢皮損變薄，鱗屑減少，瘙癢減輕，皮膚干燥，腰痠有所緩解，納可，夜眠稍緩解，小便調(diào)，大便稀，舌質(zhì)淡黯、苔薄白，脈沉。上方去蛇床子、紫草，減當(dāng)歸為10 g，加砂仁6 g，威靈仙、木瓜各10 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服，余治療同前。14 d后，四肢關(guān)節(jié)腫痛均減輕，雙下肢皮損顏色變淡，鱗屑不明顯，瘙癢減輕，皮膚干燥、腰痠較前減輕，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑。上方去蟬蛻，加沙參15 g,14劑，日1劑，余治療同前。14 d后，四肢關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕，雙下肢皮損變薄，無明顯鱗屑，輕度瘙癢。納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈滑，繼服7劑，余治療同前。方中生地黃、桑寄生、杜仲補益肝腎，加用少量肉蓯蓉以陽中求陰；當(dāng)歸、雞血藤、丹參、川芎養(yǎng)血活血；土茯苓、青風(fēng)藤、獨活、穿山龍祛濕通絡(luò)、止痛舒筋；地膚子、蟬蛻、防風(fēng)疏風(fēng)止癢；紫草消腫、化斑、解毒；在上方基礎(chǔ)上加用砂仁、木瓜、威靈仙，增強化濕、通絡(luò)、止痛功效。全方共奏補益肝腎、祛風(fēng)除濕、化瘀通絡(luò)之功，與西藥聯(lián)用效果更佳。

3 總結(jié)

銀屑病關(guān)節(jié)炎，是一種有關(guān)節(jié)炎性改變的銀屑病。其病程纏綿、易復(fù)發(fā)，甚至殘疾。早期正確的診斷及治療對患者的預(yù)后極為關(guān)鍵。董老在辨證上不斷總結(jié)前人經(jīng)驗，在治療上將傳統(tǒng)中醫(yī)藥與西醫(yī)藥相結(jié)合，取長補短，療效顯著。