許 娟, 高 飛

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院感染科，鄭州 450003)

白塞氏病是一種病因不明、特發(fā)的、累及多系統(tǒng)的炎癥性疾病，以反復(fù)發(fā)作的口腔及外生殖器潰瘍、眼葡萄膜炎、皮膚損害為特征的綜合征[1]。本病可累及全身多個(gè)臟器，與上消化道出血癥狀相符合，后者主要由食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰等器官發(fā)生病變引起，多由消化性潰瘍導(dǎo)致[2]。白塞氏病可引發(fā)多部位潰瘍，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院診治的1例肝硬化合并白塞氏病上消化道出血的患者，為潰瘍面作用于曲張的胃底靜脈導(dǎo)致的上消化道出血。經(jīng)過實(shí)施營養(yǎng)支持、出血監(jiān)測、止血、監(jiān)測生命體征、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施，該患者于2018年12月22日好轉(zhuǎn)出院。本研究對該患者在院期間實(shí)施的護(hù)理措施進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者郝某某，女，45歲，以“上腹部不適伴黑便3 d，加重1 d”為主訴，于2018年12月12日22:10急診入院，平車推入病房，入院時(shí)神志清楚，精神差，面部及雙上肢輕度水腫，貧血貌。15 a前因頻發(fā)口腔潰瘍，下肢結(jié)節(jié)紅斑，診斷為白塞氏病、上腔靜脈阻塞，長期口服白芍膠囊、華法林。脾臟肋下2 cm體格檢查。胃鏡顯示：食管靜脈串珠樣曲張，頂部伴一潰瘍面，噴射性出血。彩超顯示：①三尖瓣輕度反流。②肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷。③膽囊壁毛糙。血常規(guī)：血紅蛋白(Hb)：78 g·L-1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.73×1012·L-1；凝血功能：凝血酶原時(shí)間(PT)：18.6 s，PT活動(dòng)度45%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.6%。入院診斷：①食管靜脈曲張破裂出血。②肝硬化失代償期。③白塞氏病。④門靜脈高壓。⑤上腔靜脈阻塞綜合征。

DHARMAGAT等[3]關(guān)于白塞氏病的報(bào)道中提到一位白塞氏病5歲女孩的治療，采取免疫抑制劑聯(lián)合激素治療。汪秀梅等[4]研究指出使用泮托拉唑治療因潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血不僅效果確切，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，與本研究患者住院期間給予止血、護(hù)胃、抗感染治療相一致，治療后該患者于12月18日排出約600 mL黑色稀便,后繼續(xù)給予對癥處理，于12月22日好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

總結(jié)并使用黃春美等[5]、薛愛珠等[6]、劉會(huì)領(lǐng)等[7]研究中提到的Rockall 危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)對該患者進(jìn)行相應(yīng)評分，得出其評分為7分，屬于高危組，需實(shí)施高危組個(gè)性化護(hù)理措施?，F(xiàn)將護(hù)理措施總結(jié)如下。

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 對于消化道出血的患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化，并做好詳細(xì)記錄，注意患者精神狀態(tài)與意識，并觀察靜脈的充盈情況及皮膚的溫濕度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克先兆。對于出現(xiàn)胃不適或惡心嘔吐的患者，需要考慮有嘔血的可能；出現(xiàn)腹脹與腹部不適的患者應(yīng)考慮便血的可能[8]。對該患者遵醫(yī)囑立即給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。應(yīng)用氣墊床保護(hù)患者皮膚，避免長期臥床導(dǎo)致壓瘡。監(jiān)測患者大便及嘔吐物的顏色、性質(zhì)和量并準(zhǔn)確記錄。告知患者暫禁食禁水。禁食禁水期間會(huì)引起口腔及唇部干燥，可用溫開水漱口，但禁止下咽。唇部可用護(hù)唇膏或香油涂抹。給予口腔護(hù)理，每日2次。

2.2 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑立即給予止血藥物特利加壓素(翰唯)1 mg+生理鹽水60 mL，以10 mL·h-1微量泵泵入，生長抑素(乙己蘇)3 mg+生理鹽水60 mL以5 mL·h-1微量泵泵入。雙路微量泵均根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)泵速。給予左氧氟沙星0.6 g，每日1次；泮托拉唑鈉40 mg+生理鹽水100 mL，每日2次；人血白蛋白20 g，每日1次；“全合一”1 000 mL腸外高營養(yǎng)輸注。住院期間暫停所有口服類藥物。

2.3 留置中長線導(dǎo)管維護(hù) 為維持正常機(jī)體需要量，該患者于12月13日留置中長線導(dǎo)管，給予“全合一”腸外營養(yǎng)混合劑1 000 mL,每日1次,靜脈泵入。輸注第2天患者右上肢腫脹較前嚴(yán)重，給予腫脹處皮膚護(hù)理。于12月19日拔除中長線導(dǎo)管，留置右下肢靜脈留置針進(jìn)行液體輸注。

歐陽靚等[9]實(shí)驗(yàn)中提出，使用3M透明敷貼對深靜脈導(dǎo)管進(jìn)行固定粘貼，不良反應(yīng)少、固定效果好。呂紅衛(wèi)等[10]提出在經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)滲液中使用紗布加壓覆蓋穿刺點(diǎn)，可減少穿刺點(diǎn)滲液。該患者靜脈壓力高，中長線導(dǎo)管置管處易滲血。結(jié)合兩位學(xué)者的研究結(jié)果，對該患者使用3M透明敷貼和一塊無菌紗布，根據(jù)無張力粘貼和無菌原則覆蓋導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，外露部分使用3M防過敏膠帶(U形)妥善固定導(dǎo)管，在導(dǎo)管外露部粘貼中長線導(dǎo)管標(biāo)識并填寫臂圍、置管日期、時(shí)間、導(dǎo)管置入長度、外露長度和操作者全名。每4小時(shí)使用10 mL無菌生理鹽水進(jìn)行沖封管，避免因上腔靜脈血管炎癥導(dǎo)致管路堵塞。每日晨交班測量肘上10 cm處臂圍，建立臂圍記錄單，及時(shí)發(fā)現(xiàn)置管處上臂圍的變化，便于早期發(fā)現(xiàn)液體有無外滲。每隔1 d更換透明敷貼及無菌紗布。拔管后無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)局部加壓20～30 min。告知患者拔管后2 d禁止洗澡，1周內(nèi)置管側(cè)肢體禁止提舉重物。

抬高右上肢促進(jìn)血液回流。使用10 mL硫酸鎂注射液+10 mL溫水,每日2次，每次20 min，濕熱敷。濕熱敷后給予多磺酸粘多糖(喜療妥)涂抹，每日3次。應(yīng)用土豆切成薄片給予腫脹處敷貼。遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白，提高血液內(nèi)膠體滲透壓，減輕水腫。及時(shí)拔除右上肢中長線導(dǎo)管，避免藥物外滲。抬高床頭45°～60°，促進(jìn)面部血液循環(huán)，改善面部水腫情況。

2.4 飲食護(hù)理 上消化道出血患者采用飲食教育護(hù)理干預(yù)的效果較高，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者健康，提高其生活質(zhì)量。郭麗敏[11]、游洋等[12]的研究也指出，飲食問題是導(dǎo)致上消化道出血患者反復(fù)發(fā)作的主要原因。為避免進(jìn)食不當(dāng)造成患者再次消化道出血，要求患者出血基本控制后方可進(jìn)食。禁食期間，患者使用腸外營養(yǎng)，嚴(yán)格控制泵速為100 mL·h-1。

患者于入院第3天出血基本控制，Hb無明顯變化，請?jiān)簝?nèi)營養(yǎng)科會(huì)診并由營養(yǎng)兼職護(hù)士給予膳食干預(yù)，制訂適用于該患者的飲食方案，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食。告知其可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如：大米湯、小米湯、清雞湯、清魚湯、面湯等。一日可進(jìn)6餐，一餐約100 mL。隔一日可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如大米紅棗粥、小米山藥粥、大米紅豆粥、雞湯面葉、雞蛋燴豆腐、酸奶等，各類飯菜要求軟爛。一日可進(jìn)食4餐，每餐約200 mL。再隔一日可進(jìn)軟食，如菜泥、肉泥、軟面包、饅頭等。一日可進(jìn)3餐，每餐約300 mL。

2.5 心理指導(dǎo) 李婕[13]提出，有效的心理護(hù)理能夠使患者情緒穩(wěn)定，心理壓力減輕，醫(yī)患關(guān)系更加融洽，患者能積極配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療，還可以增進(jìn)對醫(yī)務(wù)人員的理解，提高護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛。邵慧敏[14]的研究表明，對患者實(shí)施心理護(hù)理可以加快出血患者止血。該患者存在的心理問題如下。①焦慮：與患者對上消化道出血相關(guān)知識了解較少有關(guān)，告知患者白塞氏病和上消化道出血的相關(guān)知識、疾病注意事項(xiàng)。②恐懼：與白塞氏病及上消化道出血治療過程緩慢，患者擔(dān)心預(yù)后有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)巡視病房，多與患者溝通，使其了解此類疾病的治療過程。③預(yù)感性悲哀：與患者擔(dān)心住院費(fèi)用及治療效果有關(guān)，此時(shí)護(hù)理人員可以告知患者市醫(yī)保報(bào)銷途徑及報(bào)銷比例，減輕患者擔(dān)憂。④自我形象顧慮：與患者長期臥床、生活護(hù)理受到限制有關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真做好晨間護(hù)理，使患者舒適。此外，護(hù)理人員在與患者進(jìn)行溝通時(shí)運(yùn)用共情的方式；鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心的感受，認(rèn)真傾聽并適時(shí)給予回復(fù)；列舉疾病康復(fù)案例，增強(qiáng)患者配合治療的信心。

2.6 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理 患者在應(yīng)用止血藥物時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐和血壓升高的反應(yīng)，對于此類不良反應(yīng)的護(hù)理措施有：①立即告知管床醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)止血藥物的泵入劑量。②嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化，監(jiān)測患者大便顏色、性質(zhì)和量。③根據(jù)醫(yī)囑對癥處理。

2.7 出院宣教 告知患者禁食堅(jiān)硬、辛辣、高纖維素、刺激性食物。強(qiáng)調(diào)攝入堅(jiān)硬、粗糙、刺激性飲食有再出血的風(fēng)險(xiǎn)，肝硬化患者攝入低蛋白飲食出現(xiàn)肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。每日蛋白攝入量不應(yīng)高于40 g，多食蔬菜水果，少量多餐，保證一日進(jìn)4～6餐，進(jìn)食速度宜緩慢。烹飪食物時(shí)應(yīng)遵循少油少鹽原則，每日食鹽量不宜超過6 g。多食優(yōu)質(zhì)蛋白類食物，如：魚類、精瘦肉類，可少量食用植物蛋白。為患者發(fā)放科室自制飲食宣教手冊，指導(dǎo)患者出院后進(jìn)食種類的選擇。

禁止從事重體力勞動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。少去或不去人員復(fù)雜的場所，外出時(shí)佩戴口罩及帽子，穿松緊適宜的衣褲鞋襪。避免受傷，一旦受傷應(yīng)增加出血點(diǎn)按壓時(shí)間，避免因血管內(nèi)壓力過大而導(dǎo)致的出血。

根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整激素類藥物的用量，不可擅自調(diào)整。密切關(guān)注自己身體狀況，出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)需及時(shí)就醫(yī)。告知患者該疾病易引起靜脈內(nèi)血栓，講解血栓形成的臨床表現(xiàn)，及預(yù)防血栓的方法。

出院后科室延續(xù)護(hù)理小組會(huì)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者病情變化及隨訪情況，督促患者及時(shí)復(fù)查，協(xié)助患者復(fù)查時(shí)各項(xiàng)手續(xù)的辦理。告知患者發(fā)現(xiàn)不適立即前往就近醫(yī)院治療，待病情平穩(wěn)后再考慮轉(zhuǎn)院。

3 護(hù)理體會(huì)

研究[15]證實(shí)，對上消化道出血患者實(shí)施雙維度四位一體式的護(hù)理，可以幫助患者早日康復(fù)。該患者入院時(shí)診斷為急性上消化道出血，按急性上消化道出血護(hù)理常規(guī)實(shí)施護(hù)理，留置中長線導(dǎo)管用于輸注靜脈高營養(yǎng)。拔管原因?yàn)橐后w輸注不暢、血管狹窄、靜脈內(nèi)壓力過高、管路易堵塞，故遵醫(yī)囑拔管。白塞氏病較為特殊，與因食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的護(hù)理措施存在差異，對此類患者護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作前，應(yīng)充分評估并了解與疾病相關(guān)的知識，再實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，避免對患者造成傷害和增加住院費(fèi)用。因此，多維度思考疾病的臨床表現(xiàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類疾病不同的護(hù)理措施可以提高護(hù)理水平。