陳 敏，秦 侃

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院·合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥230000）

醫(yī)院藥學(xué)的工作模式正逐漸由藥品供應(yīng)保障型向臨床藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變［1］，而“促進(jìn)臨床合理用藥、保障臨床用藥安全”已成為藥學(xué)服務(wù)的核心價(jià)值。越來(lái)越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥學(xué)工作的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向臨床，臨床藥師隊(duì)伍發(fā)展迅猛，臨床藥學(xué)工作的發(fā)展越來(lái)越快，從一線城市的大型醫(yī)院逐步向二、三線城市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)渡。美國(guó)在1993年就發(fā)布了臨床藥師的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)［2］，包括藥物方案的評(píng)估和審查、監(jiān)測(cè)藥物的治療效果、用藥教育等方面。國(guó)內(nèi)臨床藥學(xué)工作起步較晚，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展方式各異，尚未建立完善、可推廣的工作模式，而一套系統(tǒng)、規(guī)范化的工作模式可以明確臨床藥師的工作內(nèi)容，大幅提高其工作效率。在此，檢索了中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PubMed及ScienceDirect Onsite（SDOS）等數(shù)據(jù)庫(kù)，了解國(guó)內(nèi)外臨床藥師的工作內(nèi)容和監(jiān)護(hù)模式，總結(jié)不同模式下的工作成效和不足。現(xiàn)綜述如下。

1 以疾病分類開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

1.1 糖尿病

WISHAH等［3］的研究設(shè)計(jì)中，干預(yù)組患者由藥師和醫(yī)生共同制訂監(jiān)護(hù)方案，臨床藥師提出的建議包括降糖藥物正確服用時(shí)間、適當(dāng)?shù)挠盟巹┝考爸委煼桨刚{(diào)整等；隨訪期間，藥師對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)糖尿病系統(tǒng)化的教育和咨詢；提供宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的副作用及堅(jiān)持糖尿病自我護(hù)理的重要性。實(shí)施監(jiān)護(hù)方案6個(gè)月后，與對(duì)照組（未予藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施干預(yù)，下文中對(duì)照組、常規(guī)組及常規(guī)治療組同）相比，干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白（HbA1C）和空腹葡萄糖（FBG）水平更低（P＜0.05），糖尿病知識(shí)、藥物依從性及自我護(hù)理活動(dòng)得分均更高（P＜0.05）。

CHUNG等［4］將有監(jiān)護(hù)方案的2型糖尿病患者作為干預(yù)組，要求藥師審查其處方，解決其遇到的藥物相關(guān)問題；對(duì)其進(jìn)行用藥教育，包括如何使用血糖儀、監(jiān)測(cè)記錄血糖值，以及強(qiáng)調(diào)用藥依從性的重要性；保持每個(gè)月的電話隨訪，解決藥物治療期間出現(xiàn)的新問題。結(jié)果實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)4，8，12個(gè)月后，患者FBG，HbA1C水平及藥物依從性評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

以上2個(gè)研究在設(shè)計(jì)上都是以堅(jiān)持隨訪、注重糖尿病教育、實(shí)施個(gè)體化給藥為監(jiān)護(hù)手段，但方式簡(jiǎn)單，無(wú)規(guī)范化流程，同時(shí)由于研究時(shí)間有限，參與者僅被隨訪1年或0.5年，因此無(wú)法確定各研究中藥學(xué)監(jiān)護(hù)的長(zhǎng)期益處，特別是對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響。

1.2 高血壓

謝龍?jiān)龋?］將120例高血壓患者作為藥學(xué)監(jiān)護(hù)干預(yù)對(duì)象，藥師審查治療方案的合理性，調(diào)整不合理用藥，針對(duì)患者病情給出個(gè)體化用藥建議；并交代用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和處理方法；對(duì)患者及家屬進(jìn)行高血壓防治、藥物知識(shí)和生活方式教育；定期復(fù)查或電話隨訪，了解用藥劑量、規(guī)律、依從性等。藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，患者在收縮壓、舒張壓、血壓達(dá)標(biāo)率、用藥依從性上均較藥學(xué)監(jiān)護(hù)前明顯改善（P＜0.01），飲酒率明顯降低（P＜0.01），體育鍛煉率明顯升高（P＜0.05）。

TSUYUKI等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估有處方權(quán)的藥師對(duì)社區(qū)高血壓患者血壓控制的影響。干預(yù)組患者接受藥師對(duì)其血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、審查抗高血壓藥物處方、進(jìn)行生活方式教育、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)和為期6個(gè)月的隨訪。對(duì)照組患者僅從藥師和醫(yī)師處得到一些教育材料和生活方式建議。與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者收縮壓和舒張壓降幅更大，血壓達(dá)標(biāo)率更高。

龔元鳳等［7］從藥物重整的角度為400例高血壓患者提供藥學(xué)服務(wù)，具體流程：臨床藥師收集整理患者入院前的藥物治療記錄，評(píng)估藥物治療情況，將結(jié)果反饋給臨床醫(yī)師；醫(yī)師問診時(shí)，根據(jù)反饋結(jié)果向患者更新，并確認(rèn)既往藥物治療史，擬訂本次藥物治療方案；臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥監(jiān)護(hù)，確保其用藥安全有效。在藥物重整服務(wù)中發(fā)現(xiàn)，患者的用藥問題主要有重復(fù)用藥（43.75%）、漏 服 藥 物（26.50%）、藥 物 選 擇 不 適 宜（30.75%）、用法用量不適宜（39.00%）、用藥時(shí)間不適宜、停藥時(shí)間不適宜、藥物相互作用等。

以上研究表明，臨床藥師利用其專業(yè)優(yōu)勢(shì)對(duì)高血壓患者進(jìn)行有針對(duì)性、時(shí)效性的監(jiān)護(hù)，可優(yōu)化治療效果，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)臨床工作有一定指導(dǎo)意義。但藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模式不夠完善和系統(tǒng)化，無(wú)法推廣應(yīng)用。

1.3 慢性阻塞性肺疾病

侯繼秋等［8］開展了分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式，監(jiān)護(hù)組患者根據(jù)肺功能和綜合評(píng)估的結(jié)果確定監(jiān)護(hù)等級(jí)，藥師據(jù)此在藥學(xué)問診、醫(yī)學(xué)查房、藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、出院指導(dǎo)方面提供了不同程度的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。一級(jí)監(jiān)護(hù)查房頻率高（每天至少1次），在治療的有效性、安全性和依從性方面及與患者的溝通交流方面也有加強(qiáng)。結(jié)果監(jiān)護(hù)組患者出院時(shí)的肺功能、用藥依從率、不良反應(yīng)發(fā)生率、平均住院天數(shù)均與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

WEI等［9］將依從性差的患者隨機(jī)分配到監(jiān)護(hù)組和常規(guī)組，治療6個(gè)月，隨訪1年。治療期間監(jiān)護(hù)組給予個(gè)性化教育干預(yù)和電話隨訪。個(gè)性化教育內(nèi)容包括如何有效使用呼吸設(shè)備，解釋醫(yī)學(xué)檢查和用藥原因；建立患者的藥物管理記錄，分析可能導(dǎo)致藥物依從性低的原因；電話隨訪期間，詢問患者治療效果并解答其疑問。藥物依從性通過(guò)統(tǒng)計(jì)用藥數(shù)量和直接訪談獲得，生活質(zhì)量通過(guò)圣喬治呼吸問卷（SGRQ）量表評(píng)估。監(jiān)護(hù)組患者干預(yù)后及隨訪后的依從性評(píng)分顯著高于對(duì)照組，且隨訪后的評(píng)分顯著低于干預(yù)后。監(jiān)護(hù)組因病情惡化導(dǎo)致的住院率低于常規(guī)組，干預(yù)后呼吸系統(tǒng)癥狀和生活評(píng)分更優(yōu)。

楊旭等［10］為患者提供藥物重整服務(wù)，重整組獲取患者完整、準(zhǔn)確的藥物治療清單；開具新的醫(yī)囑時(shí)，對(duì)比查看清單內(nèi)容；轉(zhuǎn)科或出院時(shí)核實(shí)醫(yī)囑，以防止發(fā)生用藥不一致和用藥錯(cuò)誤，藥師發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，并更新治療記錄。藥物重整中發(fā)現(xiàn)患者可能存在以下問題：藥物遺漏（35.05%）、用法用量不適宜（24.74%）、藥物選擇不適宜（16.49%）、給藥頻次不合理（9.28%）等。與對(duì)照組相比，重整組患者藥物治療費(fèi)用更低，出院前和出院后1個(gè)月依從性評(píng)價(jià)良好率、滿意度良好率更高（P＜0.05）。

分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥物重整都是藥師開展臨床工作的切入點(diǎn)，為藥師提供了新思路。但分級(jí)依據(jù)單一，只針對(duì)共性問題分級(jí)，還需根據(jù)個(gè)體化差異靈活實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。應(yīng)通過(guò)量表的形式來(lái)評(píng)估患者的用藥依從性，減少試驗(yàn)結(jié)果的偏差。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作在腫瘤疾病、心血管疾病和免疫系統(tǒng)疾?。ㄈ绻谛牟?、肺癌、艾滋病等）及血液透析中也有開展［11-15］，也都建立了相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。但不少研究者僅針對(duì)個(gè)例患者開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，研究資料過(guò)少，且比較治療效果時(shí)未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，欠規(guī)范化和系統(tǒng)化，準(zhǔn)確性不高，故不建議使用。

2 以治療方向開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗凝方向

胡鐵宏等［16］的研究中，研究組患者在入院后接受規(guī)范化藥學(xué)監(jiān)護(hù)。由臨床藥師審核處方，判斷是否存在禁忌證和重復(fù)用藥情況；對(duì)患者進(jìn)行包括用藥指導(dǎo)和生活習(xí)慣指導(dǎo)在內(nèi)的健康宣教；監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；通過(guò)定期電話或上門隨訪，掌握其抗凝治療情況，回答患者及其家屬的疑問。結(jié)果研究組患者在疾病相關(guān)知識(shí)的評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率上均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

KOSE等［17］將使用華法林治療非瓣膜性心房顫動(dòng)的慢性腎臟病患者納入研究。干預(yù)組患者接受藥師監(jiān)護(hù)，入院時(shí)評(píng)估服用藥物之間是否存在相互作用；監(jiān)測(cè)出血情況及INR，根據(jù)結(jié)果決定是否建議醫(yī)師調(diào)整華法林的劑量；對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和飲食教育。干預(yù)組患者的治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）顯著長(zhǎng)于常規(guī)治療組（P=0.005 4），但兩組出血事件的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

上述2個(gè)研究從審核處方、用藥監(jiān)護(hù)、健康宣教和出院隨訪等方面入手，開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，與對(duì)照組相比，干預(yù)組臨床治療效果取得了成效。但研究過(guò)程中未體現(xiàn)詳細(xì)的實(shí)施步驟，體現(xiàn)出臨床療效的指標(biāo)較單一。

2.2 止痛方向

CHEN等［18］的研究中，臨床藥師建立并領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（CPGTs），該團(tuán)隊(duì)的干預(yù)措施如下，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，與醫(yī)師合作選擇合適的藥物和劑量；每周監(jiān)測(cè)阿片類藥物的使用情況，對(duì)不合理的使用進(jìn)行評(píng)估，并向醫(yī)師反饋；對(duì)醫(yī)療人員和患者進(jìn)行用藥教育，發(fā)放與癌癥疼痛治療相關(guān)的教育材料；每月面對(duì)面或電話訪談2次，指導(dǎo)如何預(yù)防及處理不良反應(yīng)。結(jié)果干預(yù)組處方比對(duì)照組更標(biāo)準(zhǔn)，包括2種阿片類合用次數(shù)較少，口服給藥多為首選；與對(duì)照組相比，干預(yù)組的疼痛評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、臨床藥師反饋問卷評(píng)分均更優(yōu)（P＜0.05）。

于建勇［19］的研究中，觀察組采取藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行檢查評(píng)估（對(duì)疼痛和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，了解其用藥依從性及藥品不良反應(yīng)改善情況），處方分析（根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定鎮(zhèn)痛治療存在的問題，分析潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)和用藥依從性差的原因），個(gè)體化治療建議及隨訪調(diào)查。觀察組患者的疼痛評(píng)分降低幅度、生活質(zhì)量評(píng)分增加幅度均較對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）更大（P＜0.05）。兩組的用藥依從性和不良反應(yīng)改善情況比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.042，0.018）。

上述2個(gè)研究在藥學(xué)監(jiān)護(hù)上的著手點(diǎn)主要是檢查評(píng)估、用藥監(jiān)測(cè)、隨訪調(diào)查。臨床藥師反饋問卷的結(jié)果肯定了臨床藥師的作用，增加了患者對(duì)臨床藥師的信任，有利于治療工作的開展。但在對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估時(shí)未明確指出使用何種評(píng)估表，可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。

2.3 抗感染方向

OHASHI等［20］的研究中，干預(yù)組患者接受抗菌藥物管理小組管理。當(dāng)其血培養(yǎng)結(jié)果為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌陽(yáng)性時(shí)，藥師開始參考各項(xiàng)檢查指標(biāo)選擇合適的藥物，并向醫(yī)師建議初始劑量；同時(shí)，抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)（AST）每周開展病歷會(huì)議2次，藥師完成患者的病歷報(bào)告，醫(yī)師決定其治療方案；隨訪患者，及時(shí)就其情況向醫(yī)師提出治療建議。與對(duì)照組相比，干預(yù)組30 d死亡率和住院死亡率更低。多因素分析表明，敗血癥和AST干預(yù)分別是30 d死亡率和住院死亡率的獨(dú)立因素。

何仁等［21］制訂了評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)計(jì)了碳青霉烯類藥物臨床調(diào)查表，內(nèi)容包括患者基本情況、抗菌藥物使用性質(zhì)、用藥合理性評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸。在干預(yù)措施上，建立碳青霉烯類抗菌藥物點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)存在的用藥問題進(jìn)行匯總分析，并反饋給臨床。臨床藥師通過(guò)參與查房、會(huì)診和病例討論，與主管醫(yī)師一同制訂用藥方案，指導(dǎo)干預(yù)碳青霉烯類抗菌藥物的應(yīng)用。定期進(jìn)行專題培訓(xùn)與交流，提高醫(yī)師正確使用抗菌藥物的水平。實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)后，亞胺培南、美羅培南用藥指征合理率升高，給藥療程縮短（P＜0.05）。2種碳青霉烯類抗菌藥物干預(yù)前后劑量頻次、溶劑選擇、配伍合理性比較差異顯著（P＜0.05）。

臨床藥師和其他醫(yī)務(wù)人員共同合作，主要從調(diào)整用藥劑量、制訂治療方案對(duì)患者提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，療效較好，但干預(yù)力度不夠，干預(yù)措施不全面。

2.4 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方向

MOUSAVI等［22］的研究中，對(duì)照組骨髓移植患者從移植后第1天到出院，均予常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持方案，使用期間干預(yù)組骨髓移植患者出現(xiàn)下列情況之一時(shí)考慮予腸外營(yíng)養(yǎng)：有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，口服攝入能量不足50%；無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；白蛋白＜3 mg/dL。臨床藥師為患者配制個(gè)體化的腸外營(yíng)養(yǎng)液，根據(jù)患者胃腸道功能恢復(fù)情況和檢查指標(biāo)對(duì)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行調(diào)整。與對(duì)照組相比，干預(yù)組患者住院時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間和抗生素治療時(shí)間更短，電解質(zhì)紊亂發(fā)生更少。兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白、總蛋白、前白蛋白、氮平衡）水平比較有顯著差異（P＜0.01）。

周欣等［23］對(duì)107例高風(fēng)險(xiǎn)危重患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的“全合一”模式。營(yíng)養(yǎng)支持藥師為患者提供全面的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：遵循規(guī)范化的指南，考慮患者個(gè)體因素，設(shè)計(jì)營(yíng)養(yǎng)方案；對(duì)影響營(yíng)養(yǎng)治療的各個(gè)因素進(jìn)行精細(xì)化管理，如機(jī)械通氣、血液凈化治療；關(guān)注營(yíng)養(yǎng)液配伍穩(wěn)定性與治療需求之間有無(wú)沖突；與其他?？扑帋焻f(xié)同合作，解決多方面藥物治療問題，優(yōu)化調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。11例患者的營(yíng)養(yǎng)藥品治療費(fèi)用降低，每天人均節(jié)省費(fèi)用143.86元；5例患者可能會(huì)發(fā)生的低血糖風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和避免；39例高血糖患者的血糖水平得到有效控制。

營(yíng)養(yǎng)支持藥師的工作不僅體現(xiàn)在為患者配置營(yíng)養(yǎng)液，與營(yíng)養(yǎng)、藥物相關(guān)的環(huán)節(jié)均需藥師把關(guān)。上述2個(gè)研究雖點(diǎn)明了營(yíng)養(yǎng)支持藥師參與臨床工作的大方向，但均無(wú)具體實(shí)施步驟，研究應(yīng)設(shè)計(jì)體現(xiàn)監(jiān)護(hù)效果的指標(biāo)，從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度說(shuō)明藥學(xué)監(jiān)護(hù)可為患者帶來(lái)的益處。

3 展望

規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式旨在為臨床藥師提供臨床工作的具體流程，明確工作內(nèi)容，圍繞工作重點(diǎn)開展工作。綜合分析上述研究，無(wú)論是從疾病分類方向還是治療方向，所敘述的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式均不夠規(guī)范。目前開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)大多針對(duì)藥物治療中的某個(gè)點(diǎn)實(shí)施，很少有文獻(xiàn)報(bào)道一個(gè)完整的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程，雖然也能給臨床藥物治療帶來(lái)一些獲益，但無(wú)法規(guī)范臨床藥學(xué)工作。

隨著藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式研究的不斷深入，下一步需解決如下問題：1）不同醫(yī)院對(duì)臨床藥學(xué)發(fā)展重視程度不同，臨床藥師的能力參差不齊，監(jiān)護(hù)工作流程較隨意；2）臨床藥學(xué)的?？苹菇y(tǒng)一的工作模式逐漸不能滿足工作的需求，?？铺厣谋O(jiān)護(hù)模式更切合實(shí)際需要；3）雖然現(xiàn)有研究大多列出藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程，但欠系統(tǒng)和完整，對(duì)于剛?cè)肼毜呐R床藥師指導(dǎo)性差。因此，研究建立規(guī)范化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式是推動(dòng)臨床藥學(xué)持續(xù)性發(fā)展的基礎(chǔ)。