上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(上海，20037) 金春泉 劉 睿 楊?lèi)倠I 姜曉蘭

閉經(jīng)是婦科疾病中常見(jiàn)的疾病或癥狀，是世界性關(guān)注的疑難病證[1]，主要表現(xiàn)為持續(xù)性月經(jīng)停閉，根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性閉經(jīng)和繼發(fā)性閉經(jīng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)閉經(jīng)的發(fā)病率有增高趨勢(shì)，且繼發(fā)性閉經(jīng)的發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。隨著當(dāng)代生活水平的提高和生活方式的改變，許多女性過(guò)多攝入肥甘厚味之品，同時(shí)勞逸失節(jié)，從而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，脂膏痰濕瘀阻沖任經(jīng)絡(luò)，胞脈閉塞而致月事不下。

楊?lèi)倠I主任醫(yī)師自擬“培本通經(jīng)方”治療閉經(jīng)，對(duì)其療效進(jìn)行觀察總結(jié)，結(jié)果提示，該方對(duì)肝腎不足及氣滯血瘀型閉經(jīng)收效滿(mǎn)意，對(duì)痰濕內(nèi)阻與陽(yáng)虛血寒型療效較前者稍遜[2]，這也印證了中醫(yī)“痰濕之邪，其性黏滯，難于速祛”的理論。由此，楊師在多年臨證實(shí)踐中又提出運(yùn)用“溫腎豁痰、通絡(luò)啟閉”法治療痰濕型閉經(jīng)，獲得良好療效。

對(duì)痰濕型經(jīng)閉的認(rèn)識(shí)

閉經(jīng)是婦科常見(jiàn)病，痰濕型閉經(jīng)在臨床多表現(xiàn)為肥胖性閉經(jīng)或出現(xiàn)多囊卵巢綜合征的閉經(jīng)，屬難治病之一[3-4]，目前在世界范圍內(nèi)發(fā)病率都有逐年增高的趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肥胖性閉經(jīng)屬繼發(fā)性閉經(jīng)，除與性腺激素、糖皮質(zhì)激素、胰島素等內(nèi)分泌激素有關(guān)外，還與下丘腦功能紊亂有關(guān)[5]。

《丹溪心法》認(rèn)為，“積痰下注于胞門(mén)，閉塞不行”“軀脂滿(mǎn)盛經(jīng)閉”是肥胖性閉經(jīng)的主要原因。后世醫(yī)家對(duì)此也有論述。如《女科切要》認(rèn)為：“肥白婦女經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故也。”關(guān)于痰濕的產(chǎn)生，《素問(wèn)·評(píng)熱病論》中記載，“有病腎風(fēng)者……目下腫，腹中鳴，身重難以行，月事不來(lái)”，已經(jīng)初步意識(shí)到臟腑功能失調(diào)是導(dǎo)致機(jī)體水液代謝障礙的原因之一。金元時(shí)期的醫(yī)家對(duì)痰濕的產(chǎn)生和臟腑功能失調(diào)的關(guān)系論述得更為精湛。朱丹溪在《金匱鉤玄》中說(shuō)：“經(jīng)不行者，非無(wú)血也，為痰所凝而不行也?！薄胺逝诛嬍尺^(guò)度之人，而經(jīng)水不調(diào)者，乃是濕痰，宜蒼術(shù)、半夏……當(dāng)歸?！薄胺蕜賸D人不能孕育者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經(jīng)事不能行，可用導(dǎo)痰湯之類(lèi)?！闭J(rèn)為肥胖婦人的痰濕體質(zhì)與閉經(jīng)有著密切的聯(lián)系。明代醫(yī)家陳文昭在《陳素庵婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》中云：“經(jīng)水不通有痰滯方論：經(jīng)水不通有屬積痰者。大率脾氣虛，土不能制水，水谷不能化精，生痰不生血。痰久則下流胞門(mén)，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經(jīng)水閉絕?！彼J(rèn)為因痰濕內(nèi)阻，壅滯沖任，胞脈閉塞，血海凝滯，故經(jīng)水不行，并且提出脾氣虛弱致水液運(yùn)化失司，水谷精微不能正?；海炊鵁捯撼商?，阻滯胞脈，導(dǎo)致月事不下。

對(duì)痰濕型閉經(jīng)，必先除其濕，祛其痰，通其絡(luò)道，方能達(dá)行經(jīng)啟閉之效。痰濕的形成與肺、脾、腎功能失調(diào)有關(guān)。肺為水之上源，具有通調(diào)水道的作用，通過(guò)宣發(fā)和肅降的運(yùn)動(dòng)對(duì)體內(nèi)津液的輸布、運(yùn)行、排泄進(jìn)行調(diào)節(jié)和疏通，維持津液動(dòng)態(tài)的平衡，如果肺失宣降則通調(diào)水道功能失司，水液不行，聚而成痰，流注于胞脈則經(jīng)水不行。脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化水液，有防止水液在體內(nèi)停滯的作用，如若脾運(yùn)化功能失常，水液無(wú)法布散而停滯體內(nèi)，聚而成痰，痰阻胞宮，月事無(wú)以下。腎陽(yáng)是腎氣中具有溫煦、激發(fā)作用的部分, 推動(dòng)臟腑形體官竅發(fā)揮其生理機(jī)能。腎陽(yáng)能促進(jìn)氣的產(chǎn)生，推動(dòng)有形之體化為無(wú)形之氣，使血液、津液的運(yùn)行、輸布、排泄得以正常進(jìn)行。腎陽(yáng)對(duì)水液有蒸騰氣化的作用，當(dāng)水液通過(guò)腎臟時(shí)，腎陽(yáng)將水液中的大部分有用的成分重新回輸至全身，讓代謝產(chǎn)生的廢液向下注入膀胱排出體外。腎主生殖，是促進(jìn)機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育的重要因素，腎陽(yáng)足則生長(zhǎng)發(fā)育正常，反之則會(huì)出現(xiàn)發(fā)育遲緩，古代醫(yī)家稱(chēng)腎陽(yáng)為“元陽(yáng)”“真陽(yáng)”，以太陽(yáng)比喻腎陽(yáng)，足以說(shuō)明腎陽(yáng)在人體生理功能中的重要地位。若腎陽(yáng)不足，全身新陳代謝緩慢，臟腑經(jīng)絡(luò)形體諸竅的生理功能均下降，津液運(yùn)行減慢，聚而生痰，下流于胞脈，閉而不通。腎為水之下源，為主水之臟，司水之開(kāi)合，為胃之關(guān)，《景岳全書(shū)·痰飲》言：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰。故痰之化無(wú)不在于脾，而痰之本無(wú)不在于腎?！笨梢?jiàn)痰濕形成其本為腎陽(yáng)不足，脾胃失其溫煦，腎不能蒸津，脾胃不能行津，故致體內(nèi)水液停留，久之聚濕為痰，痰濕內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血，痰濕瘀這些病理產(chǎn)物閉阻胞脈血絡(luò)，壅塞沖任而致閉經(jīng)。故治療關(guān)鍵當(dāng)以補(bǔ)脾腎、祛痰濕、化瘀滯為主。仲景言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧碉嫗殛幮?，遇寒則凝，得溫則行，所以在治療痰濕型閉經(jīng)中，除了要注意杜絕生濕之源頭外，對(duì)已成之痰濕之邪，要顧護(hù)腎之元陽(yáng)，注重溫腎化痰。具體治則治法是從溫化、滌除、疏利著手，以通利胞脈，資盈血海，啟行經(jīng)水。

筆者在臨床采用楊師之“溫腎滌痰、通絡(luò)啟閉”法對(duì)痰濕型閉經(jīng)進(jìn)行治療，收獲良好療效。

“溫腎滌痰、通絡(luò)啟閉”法的運(yùn)用

“溫腎滌痰、通絡(luò)啟閉”法是楊?lèi)倠I主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中提煉出來(lái)的針對(duì)痰濕型閉經(jīng)的治療大法。其基本組方用藥為：菟絲子、杜仲、仙茅、桂枝、茯苓、半夏、澤瀉、膽南星。筆者在臨床用之治療以肥胖性閉經(jīng)和多囊卵巢綜合征的閉經(jīng)為代表的痰濕型閉經(jīng)，收效顯著。

楊師認(rèn)為，善承師者，應(yīng)師其法而不泥其方。近代醫(yī)家許潤(rùn)三認(rèn)為閉經(jīng)以腎虛失于主導(dǎo)作用為常見(jiàn)[6]。羅元愷等認(rèn)為閉經(jīng)雖有虛證，而又以虛中夾實(shí)為最多見(jiàn)[7]。在臨床實(shí)踐中，要注意痰濕型閉經(jīng)的虛實(shí)之辨，組方用藥有所側(cè)重。偏于腎陽(yáng)虛者，多以溫腎暖宮之藥為君，豁痰通絡(luò)之品為輔，以達(dá)溫通溫化之功。腎陽(yáng)得復(fù)，則能蒸騰氣化水液，有助于水濕痰飲的溫化滌除。常用溫陽(yáng)藥為仙靈脾、仙茅、巴戟天、菟絲子、紫石英等?；硖抵窞殍F刺苓、半夏、膽南星、蒼術(shù)、陳皮等。活血通絡(luò)之品為香附、桃仁、雞血藤等。偏精血不足者，以滋養(yǎng)肝腎之藥為君，溫化痰濕通絡(luò)之品為輔,以達(dá)滋養(yǎng)溫通、精溢胞宮之功。常用藥為當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、女貞子、枸杞子、桑椹子等。溫化痰濕通絡(luò)用半夏、膽南星、澤瀉、茯苓、丹參、郁金、枳殼、八月札等?？杉右欢稖啬I陽(yáng)之品，以期“陽(yáng)中求陰”。若是痰壅濕盛，氣血瘀滯，偏以痰實(shí)之候，則當(dāng)先祛其實(shí)，后治其虛。豁痰化濕、理氣通絡(luò)為先，常用蒼術(shù)、半夏、膽南星、石菖蒲、茯苓、砂仁、蓽菝、大腹皮、厚樸、香附、陳皮、川芎、當(dāng)歸、路路通等。

肥胖性閉經(jīng)屬痰濕型閉經(jīng)的范疇，舌苔多為膩苔。觀其舌苔可知痰濕之輕重、證候之寒熱，對(duì)辨證甚為重要。薄膩者，痰濕輕也；厚膩者，痰濕重也；白膩者，寒濕也；黃膩者，濕熱也。治療時(shí)可結(jié)合舌苔靈活施以溫化、清利之法，并權(quán)衡除濕滌痰用藥之輕重主次。

驗(yàn)案舉例

張某某，女，20歲。初診日期：2019年8月28日。主訴：月經(jīng)后期5年。現(xiàn)病史：15歲初潮即月經(jīng)周期延后居多，常二三月一行，最長(zhǎng)五個(gè)月方行，且需服用黃體酮方行經(jīng)。末次月經(jīng)(LMP)：8月16日，量偏少，伴經(jīng)行腹痛，夾暗紅血塊，3天凈。前次月經(jīng)(PMP)：6月中旬，伴痛經(jīng)，血塊較多。平素白帶較多，色偏黃，伴外陰瘙癢?？滔拢好娌筐畀徯掳l(fā)，以額頭及唇部周?chē)黠@，中上腹不適，大便溏薄，每日一次，夜寐尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈沉滑。輔助檢查：8月7日外院B超檢查示：子宮大小45×42×32 mm，內(nèi)膜厚11 mm，左卵巢(LOV)大小31×21mm，右卵巢(ROV)大小27×17mm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均見(jiàn)多于20枚直徑在6～8mm之間的小卵泡。盆腔游離無(wú)回聲直徑13mm。7月24日性激素六項(xiàng)檢查示：卵泡刺激素(FSH)6.62IU/L，黃體生成素(LH)16.79 IU/L，LH/FSH>2.5，雌二醇(E2)348nmol/L，泌乳素(PRL)232.51Ug/L，睪酮(T)2.4nmol/L，孕激素(P)1.3Ug/L。辨證分析：患者痰濕內(nèi)盛，水濕不化，脾失健運(yùn)，然腎陽(yáng)不足，火不生土，水濕難蒸騰氣化是為病本。聚濕為痰，痹阻陽(yáng)氣，故體重困倦。津液不能氣化上承，口干痰黏不思飲。濕濁下干腸腑而大便溏稀不調(diào)。水液不布，濕聚痰盛，瘀滯氣血，壅塞沖任，胞絡(luò)瘀阻，則經(jīng)閉不行。證屬脾腎不足，痰濕壅盛，胞絡(luò)瘀阻，治法擬溫腎豁痰、通絡(luò)啟閉。方以溫化痰濕為主，化瘀通絡(luò)為輔。藥用：當(dāng)歸9g，川芎6g，鐵刺苓15g，澤瀉9g，膽南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鮮皮20g，炒白術(shù)15g，黑豆衣15g，半夏9g。初診7天后，患者面部痤瘡發(fā)勢(shì)減緩，大便已實(shí)，帶下改善，咽中有痰，胃舒不痛，胃納尚可，舌微紅，苔薄白，脈細(xì)弦。守原方加菟絲子15g，凌霄花15g。三診時(shí)前癥均改善，帶下已減少。經(jīng)期已屆未潮，胃舒，納可，大便通暢，舌微紅，苔根膩，脈滑。月經(jīng)將至，加重通絡(luò)調(diào)經(jīng)以期月經(jīng)而至。方用當(dāng)歸9g，紅花6g，益母草20g，川芎6g，川牛膝20g，路路通9g，香附9g，陳皮6g，澤蘭9g，凌霄花15g，月季花9g，女貞子15g，薏苡仁20g，白鮮皮15g，扁豆衣15g，黑豆衣15g。四診時(shí)月經(jīng)于9月22日已行，7天凈，量增多，腹痛緩解。刻下：帶下不多，無(wú)異味。納可，二便通暢。舌質(zhì)微紅，苔薄白，脈細(xì)弦。此時(shí)仍以溫腎滌痰、通絡(luò)啟閉大法治療。當(dāng)歸9g，川芎6g，鐵刺苓15g，澤瀉9g，膽南星15g，生地20g，薏苡仁20g，扁豆衣15g，白鮮皮20g，炒白術(shù)15g，黑豆衣15g，半夏9g，凌霄花15g，菟絲子15g，黨參15g，砂仁6g。五診時(shí)月經(jīng)已按時(shí)能下，于月經(jīng)第五天行B超檢查示：子宮大小38×28×39mm，內(nèi)膜厚4mm，LOV大小35×19mm，ROV大小29×18mm，未見(jiàn)小卵泡。故仍守法治療，隨訪多時(shí)月經(jīng)均能按時(shí)而來(lái)。

按：本患者從月經(jīng)初潮起即出現(xiàn)周期延后，從實(shí)驗(yàn)室檢查中發(fā)現(xiàn)LH升高，LH/FSH>2.5，且T增高，結(jié)合病史和體征從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度考慮為多囊卵巢綜合征，屬于中醫(yī)閉經(jīng)范疇，為原發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)認(rèn)為該病多與痰濕有關(guān)，痰濕這一病理產(chǎn)物與肺脾腎功能失調(diào)密切相關(guān)，津液不能正常運(yùn)化，不能蒸騰氣化發(fā)揮生理效應(yīng)，則聚集為濕為痰，外充形體則肥胖，內(nèi)壅胞脈阻滯氣血?jiǎng)t閉經(jīng)。其病位在沖任，病因在脾腎，病機(jī)以痰濕挾瘀為主，痰瘀互阻，脂濁凝積，壅塞胞脈而致閉經(jīng)。初診方中以半夏、澤瀉、鐵刺苓、膽南星化濕泄?jié)?、清熱豁痰，為君藥。?dāng)歸、川芎、生地養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，為臣藥，取四物湯補(bǔ)血調(diào)血之意，《醫(yī)方新解》曰:“四物湯其調(diào)經(jīng)作用明顯……故不僅是調(diào)經(jīng)要方, 而且是婦科良方?！鞭曹尤?、扁豆衣、白鮮皮、炒白術(shù)、黑豆衣等健脾化濕助運(yùn)，使脾胃運(yùn)化正常，輸布有道，為佐藥。諸藥同用，攻補(bǔ)兼施，使脾運(yùn)濕化，氣血流行通暢，達(dá)到調(diào)養(yǎng)沖任的作用。在治療過(guò)程中，根據(jù)月經(jīng)周期和氣血陰陽(yáng)變化隨癥加減，始終以豁痰化濕為主。正值月經(jīng)來(lái)潮時(shí)加重活血通絡(luò)藥如益母草、紅花、牛膝、路路通等用量，以期月經(jīng)來(lái)潮；月經(jīng)干凈后重用養(yǎng)血補(bǔ)腎填精之品如女貞子、菟絲子、制黃精等，并以皂角刺消腫托毒、助力排卵。經(jīng)過(guò)4個(gè)月的治療，患者月經(jīng)周期基本能如期而至。由此可見(jiàn)，在痰濕型閉經(jīng)的治療中，從培腎元、溫脾土、豁痰化濕入手，同時(shí)祛瘀活血、疏理阻滯之脈絡(luò)，使痰瘀漸消，脈絡(luò)氣血通暢而沖任得以充盈，從而經(jīng)水按時(shí)而至。