張靚 劉佳 張寧 岳利峰 趙振海
廣泛性焦慮(generalised anxiety disorder,GAD)是一種以焦慮為主要表現(xiàn)的精神障礙,患者常常表現(xiàn)為原因不明的提心吊膽、緊張不安,并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運動性不安。流行病學(xué)研究顯示廣泛性焦慮在普通人群中的患病率最高可達到6.4%,女性的患病率一般比男性高1.5至2.5倍,并且GAD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療GAD主要有藥物治療及心理治療兩方面。西藥治療雖療效確切,但長期應(yīng)用具有一定的成癮性、依賴性、耐受性等不良反應(yīng),心理治療也因其費用昂貴、受眾較小等問題使其應(yīng)用受到了一定限制[2]。中醫(yī)藥對于GAD療效顯著,且無明顯不良反應(yīng)[3]。根據(jù)其臨床表現(xiàn),可將其歸于“郁證”“心悸”“不寐”“臟躁”“驚恐”等范疇。當(dāng)代醫(yī)家對GAD的治療主要以肝心為主,可涉及脾腎[4],而膽在GAD的病因病機演變中的重要性卻鮮有論述。筆者通過研習(xí)古籍,結(jié)合臨床,認為“膽”在GAD的發(fā)病及其治療上有著重要意義,現(xiàn)整理如下。
《類經(jīng)》云“膽附于肝,相為表里”,肝膽解剖位置毗鄰,同居右脅下,膽附于肝葉之間,足厥陰經(jīng)屬肝絡(luò)膽,足少陽經(jīng)屬膽絡(luò)肝,兩經(jīng)表里相合,通過經(jīng)脈和氣機相通,同司疏泄。肝主疏泄,分泌膽汁;膽附于肝,藏泄膽汁。膽汁雖由肝葉分滲而來,然可上滲肝體,又可旁泄胃腑,有助肝疏泄,協(xié)脾運化之作用。兩者協(xié)調(diào)合作,使膽汁疏利到腸道,以幫助脾胃消化食物,生成水谷之精氣,滋養(yǎng)全身包括心神;肝氣疏泄正常,促進膽汁的分泌和排泄,而膽汁排泄無阻,又利于肝氣的疏泄暢達。故肝的疏泄功能可否正常發(fā)揮,在很大程度上取決于膽的功能[5]?!端貑枴て娌≌撈吩疲骸胺蚋握?,中之將也,取決于膽?!备螝庹{(diào)暢則膽汁充盈,膽腑清利則肝氣條達。肝的疏泄功能正常,則氣機的升降出入調(diào)暢,氣血津液運行正常,膽氣暢達無礙,神明無所偏倚,情志活動方能正常運行[6]。
《素問·靈蘭秘典論篇》指出“膽者,中正之官,決斷出焉”,可理解為膽性正直剛斷無私偏,具有正確的判斷及決定能力。王冰在《重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》中注曰“剛正果決,故官為中正;直而不疑,故決斷出焉”,進一步指出膽之決斷可以影響人的神志活動。首先,從調(diào)和五志方面來看,膽主決斷可影響精神情志。五臟各有其志,即在肝為怒、在心為喜、在脾為意、在腎為恐、在肺為憂。張介賓《類經(jīng)·藏象類》中寫道:“五臟六腑共為十一,稟賦不同。情志亦異,必資膽氣,庶得各成其用,故皆取決于膽?!瘪R蔚在《素問·六節(jié)藏象論篇》中寫道:“蓋肝之志為怒,心之志為喜,脾之志為思,肺之志為憂,腎之志為恐,其余六臟,惟非由膽以決斷者乎?!蹦懼鳑Q斷,可調(diào)節(jié)氣機舒暢,氣血運行,使五志不致過極,避免出現(xiàn)情志異常變化[5]。其次,在助肝謀慮方面,《素問·靈蘭秘典論篇》提出“肝者,將軍之官,謀慮出焉。膽者,中正之官,決斷出焉”。決斷和謀慮均是思維過程,是對事物判斷、決定的能力,決斷和謀慮不是兩種獨立的神志活動,而是同一神志活動的過程和結(jié)果。謀慮屬肝,決斷屬膽,謀而不決則事不成,決而不謀則事不密。決斷與謀慮的功能協(xié)調(diào)則膽氣豪壯,多謀善斷,處事剛毅果斷[7]。
李東垣云:“膽者,少陽春生之氣,春氣升則萬化安,故膽氣春升,則余臟從之。”張志聰在《內(nèi)經(jīng)素問集注》中提到:“膽主甲子,為五運六氣之首,膽氣升則十一臟腑之氣皆升,故取決于膽也?!币虼耍迮K六腑清陽之氣的升發(fā)需取決于膽氣。在膽氣的資助下,諸臟精微可隨清氣一并上榮于腦,以潤腦體、化神氣[8],故膽氣之“勇”“怯”具有重要意義。這里的膽氣主要是指膽的功能中偏陽的部分,“勇”即膽的少陽升發(fā)之氣旺盛,“怯”指膽的少陽升發(fā)之氣不足。《素問·經(jīng)脈別論篇》中指出:“勇者氣行則已,怯者則著而為病也。”說明膽氣之充盈,可反映人身正氣之盛衰,具有助正祛邪的功能。膽氣勇猛豪壯,其氣升發(fā),旁通他臟,可御外邪。如《醫(yī)參》云:“氣以膽壯,邪不可干。”膽氣與人之勇怯相關(guān),膽賴勇怯而決情志。汪衛(wèi)東教授基于《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于膽的論述,從中醫(yī)心理學(xué)的角度將膽氣的概念加以延伸,將膽氣定義為對于外界事物進行判斷、做出反應(yīng)等方面能力的總稱,包括“勇怯”“決斷力”和“行動力”三個方面,認為膽氣是人格的重要組成部分,勇怯意識是嬰兒一歲半以后由安全感不安全感發(fā)展而來,其發(fā)展程度依賴于對自然的認識和人際關(guān)系狀況;勇怯意識伴隨人的一生,勇怯對于人體精神活動的影響具有極其重要的意義。膽氣的勇怯適中,可抵御外界不良因素的刺激,情志舒暢,氣血調(diào)暢,各臟腑功能協(xié)調(diào),陰平陽秘,精神乃治,臨床從提升膽氣方面對患者進行心理治療,以實現(xiàn)人格再成長,在失眠以及情志病的治療上均取得了不錯療效[9-12]。
心主藏神,氣血和調(diào);膽主決斷,勇果乃成,可見心膽在對神志的影響方面發(fā)揮重要作用?!夺t(yī)學(xué)入門·臟腑》云:“心與膽相通?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》云:“足少陽之脈循胸里屬膽,散之上肝貫心?!薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“膽氣通于心”,故膽與心通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相互聯(lián)系。心膽以經(jīng)絡(luò)相通,心之氣血可輸送到膽,滋養(yǎng)膽氣,膽氣亦可循行上貫于心。心與膽相互為用,氣化相通。如《重訂嚴氏濟生方》中云:“心氣安逸,膽氣不怯,決斷思慮,得其所也?!贝送猓酥?,以氣為疏、以血為要,氣血乃心膽共司神志的物質(zhì)基礎(chǔ)。正如《素問》云“血氣者,人之神,不可不謹養(yǎng)”。《內(nèi)經(jīng)》認為人的精神情志由五臟所主宰,其中心膽起主導(dǎo)作用[13]?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》云“心者,君主之官,神明出焉”“主明則下安,主不明則十二官?!保膶τ谀懼疀Q斷功能的發(fā)揮起著主宰作用,心為君、膽為臣,心屬火、膽屬木,木火相生,心要發(fā)揮其統(tǒng)帥全身臟腑的功能,亦需要借助膽的決斷。膽在心神的主導(dǎo)下,能夠抵御和清除不良情志刺激的影響,從而維持人體臟腑功能和氣血精津的正常運行。心膽相合,則氣血充盈,循行經(jīng)脈,周流全身,臟腑調(diào)和,情志調(diào)暢,神志清靈。
基于膽與神志之間的生理聯(lián)系,病理上膽的相關(guān)病變則會導(dǎo)致相應(yīng)的神志異常。膽的功能失司,氣血運行不暢或氣血不足,則神變志動。實者,人體氣血臟腑功能郁滯而不暢通,往往合并火郁、痰阻等諸多病理因素,蒙蔽神智。虛者,則神無所主,神失所養(yǎng)。
《靈樞·脹論》云:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?!迸R床上可見胸脅苦滿、心煩喜嘔、口苦而干、不欲飲食、急躁易怒等癥狀,多因少陽樞機不利,郁火挾痰上擾所致,肝膽協(xié)同共司疏泄,若肝膽不和,則會引起肝失疏泄,樞機不利,最終導(dǎo)致氣血津液運行的不暢。而氣郁日久則可生熱化火,火熱灼津液,煉液成痰,易形成痰熱兼夾證,上擾清竅,從而引發(fā)相關(guān)情志疾患。究其根本在于肝膽不和,肝失疏泄,“火”“痰”內(nèi)生。因而,大多數(shù)醫(yī)家認為焦慮癥的病機主要集中在“火”與“痰”,“氣有余便是火”“六氣化火”“百病多由痰作祟”。金元四大家的劉完素、朱丹溪亦提出了從氣、火、痰治療情志類疾病[14-15]。
膽主決斷,調(diào)和五志,以決謀略。膽之決斷功能失司,易致調(diào)和五志功能失常,五志過極,氣機運行失常,如《素問·舉痛論篇》所云:“怒則氣上,喜則氣緩,悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結(jié)。”而氣病正是焦慮癥的最初期病理改變,氣病日久,血液及津液運行失常,正常的情志活動受擾,導(dǎo)致焦慮的發(fā)生。此外,膽失決斷易致謀慮不決,處事瞻前顧后,優(yōu)柔寡斷,這類人極易受到外界的干擾,瑣碎之事亦致其心神不寧,長久以往易出現(xiàn)緊張不安、擔(dān)憂、心悸等焦慮癥狀。如《靈樞·邪氣藏府病形》記載:“膽病者,善太息,口苦,嘔宿汁,心下澹澹,恐人將捕之,嗌中吤吤然,數(shù)唾?!?/p>
膽氣充沛,志意融合,勇怯適中;膽氣不足,膽失沖和,則勇怯失司,終致情志活動異常。程杏軒引《醫(yī)述》時云:“氣以膽壯,邪不可干,故曰十一臟取決于膽?!鼻夭匆嗾J為:“五臟六腑強弱,可以從膽的壯怯作為判斷?!盵13]膽怯之人,在遇到不良精神因素刺激時,往往情志起伏較大,情緒難以盡快平和,以致氣機逆亂,影響五臟六腑功能,最終導(dǎo)致情志疾患的發(fā)生,甚至誘發(fā)軀體疾病,臨床上常見驚恐、膽怯、郁證、失眠多夢、周身疼痛不適、甚至癲狂等病癥。故正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所云:“勇者氣行則已,怯者則著而為病也?!?/p>
心膽神合,神志清明;心膽失司,膽失決斷,則心主神明功能不能正常發(fā)揮,從而出現(xiàn)情志異常變化。如《劑生方·驚悸》所載:“夫驚悸者,心虛膽怯所致也?!薄夺t(yī)學(xué)心悟》中云:“心驚然后膽怯,乃一定之理。”《金匱玉函經(jīng)》云:“煩驚雖系乎心,未有不因于膽,何者?膽為將軍之官,失榮則多畏也?!薄侗孀C錄·怔忡門》亦云:“夫膽屬少陽,心之母也,母虛則子亦虛,膽氣一虛而臟腑之氣皆無所遵從,而心尤無主,故怦怦而不安者?!辈±頎顟B(tài)下,若膽氣過盛,郁滯生痰,痰濁化熱,上擾心神,則會出現(xiàn)煩躁不安,惱怒易激,驚悸不寐、甚則癲狂等癥。若膽氣不足,心氣失和,神失所主,則較易出現(xiàn)驚悸、恐懼等情志異常癥狀[13]。
膽與GAD的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系,在GAD臨床治療上,從膽立論有著重要的指導(dǎo)意義。目前,對于GAD的辨證分型尚無統(tǒng)一的標準,筆者認為少陽郁遏、肝膽郁火、膽郁痰擾、心膽氣虛這四個證型與膽關(guān)系最為密切,且在GAD中較為常見,下面就其臨床表現(xiàn)、治則治法展開論述。
癥見胸脅苦滿、煩驚譫語、心悸、易醒多夢、頭痛、納差、小便不利、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)、便秘、舌紅苔黃、脈弦等,代表方有柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡加龍骨牡蠣湯源于《傷寒論》,治以和解樞機、清膽熱、調(diào)氣機、重鎮(zhèn)安神。組方中柴胡為少陽專藥,可疏肝解郁、暢氣機,黃芩苦寒清膽腑之邪熱,半夏和胃降逆、散結(jié)消痞,龍骨、牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)心安神、平肝息風(fēng)以治煩躁驚狂,茯苓、酸棗仁寧心安神、利小便,大黃泄里熱以利氣機,桂枝平?jīng)_降逆、溫通陽氣,合柴胡以發(fā)散,大棗甘緩養(yǎng)心。諸藥共奏疏肝解郁、寧心安神及清熱化痰之功效[16]。
癥見心煩不安,失眠,急躁易怒,胸悶脅脹,胃脹嘈雜,口苦口干,小便赤熱,大便干結(jié),或頭痛,耳鳴,目赤,舌紅苔黃,脈弦數(shù),可用丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯加減。丹梔逍遙散是在逍遙散基礎(chǔ)上加牡丹皮、梔子而成,治以疏肝解郁,清肝瀉火,兼顧健脾。方中牡丹皮入肝膽血分、清血中之浮火,梔子瀉三焦之熱、兼瀉火除煩,柴胡疏肝解郁、使肝氣條達、以復(fù)肝用,當(dāng)歸甘辛補血和血,白芍酸甘養(yǎng)血柔肝、斂肝陰,白術(shù)、茯苓健脾益氣、使脾氣運化有權(quán)、化氣生血,煨生姜和中、辛香達郁,薄荷疏散因肝而致的郁遏之氣、透達肝經(jīng)熱,甘草益氣補中,緩肝之急。縱觀本方,既補肝體,又助肝用,清肝火,疏肝郁,氣血兼顧,肝脾并治[17]。而龍膽瀉肝湯治以清肝瀉火,兼理氣安神。方中龍膽草大苦大寒、入肝膽、清肝膽之火使不上炎,梔子苦寒、清肝瀉火,生地、當(dāng)歸、酸棗仁滋陰養(yǎng)血安神,柴胡可疏暢肝膽之氣,并引諸藥歸于肝膽之經(jīng),竹茹善開胃郁、合淡竹葉清心去火除煩,澤瀉、車前子清利濕熱、引熱從水道而去,龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。諸藥共用使郁火得清,神志清靈[18]。
癥見煩躁、膽怯易驚、胸脅脹悶、善太息、頭眩心悸、夜多異夢,或嘔惡呃逆、苔膩、脈弦滑等,代表方為溫膽湯加減。溫膽湯源于《三因極病證方論》,治以理氣化痰,和胃利膽。方中半夏辛溫、燥濕化痰、和胃止嘔,竹茹性甘微寒、清膽除煩,枳實辛苦微寒、降氣導(dǎo)滯、使痰隨氣下,陳皮辛苦溫、理氣行滯、燥濕化痰,茯苓健脾滲濕,全方諸藥合用理氣化痰以和胃,胃氣和降則膽郁得舒,痰濁得去則膽無邪擾[19]。
溫膽湯是理氣化痰,和胃利膽之經(jīng)典方劑,以溫膽湯為基礎(chǔ)加減化裁出的十味溫膽湯、黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯等溫膽湯類方,亦廣泛應(yīng)用于臨床治療膽郁痰擾所致焦慮癥,臨床療效顯著[20-22]。臨床上若神志不安癥狀突出者,一般選用十味溫膽湯,是在溫膽湯基礎(chǔ)上去竹茹,加人參、熟地、五味子、酸棗仁、遠志而成,有益氣養(yǎng)血、化痰寧心之功。方中人參、熟地補養(yǎng)氣血,五味子、酸棗仁、遠志共奏寧心安神之功。若膽郁日久化火、痰熱內(nèi)擾、心神不寧者,臨床上多選用黃連溫膽湯(溫膽湯加黃連)以清熱化痰、寧心安神。臨床上以失眠、多夢等睡眠障礙癥狀明顯者,可選用柴芩溫膽湯加減治療。張景岳在《景岳全書·卷十八·不寐》中引徐東皋云:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過傷,火熾痰瘀而致不眠者多矣。”柴芩溫膽湯由小柴胡湯合溫膽湯加減而成,方由柴胡、黃芩、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、首烏藤、梔子等組成。兩方合用,共奏清化痰熱,調(diào)脾理肝之功,故神寧則眠自安。
癥見心悸膽怯、善驚易恐、心煩不寧、坐臥不安、少寐多夢而易驚醒、多愁善慮、舌苔薄白、脈虛弦等,臨床可用安神定志丸、堅膽湯等,治以鎮(zhèn)驚定志、益氣養(yǎng)心安神。安神定志丸出自《醫(yī)學(xué)心悟》,由遠志、石菖蒲、茯苓、龍齒、黨參、朱砂、酸棗仁、五味子等組成。方中以黨參益心膽之氣,遠志寧心安神、交通心腎,茯苓、石菖蒲開竅寧神、龍齒鎮(zhèn)心安神,共奏益氣鎮(zhèn)驚、安神定志之功[23]。堅膽湯出自清代陳士鐸《辨證錄》,方由人參、白術(shù)、茯苓、天花粉、酸棗仁、白芍、生鐵落、朱砂、竹茹組成,陳士鐸稱之為“肝膽同治之劑,亦心膽同治之劑也。”肝膽互為表里,治膽而因治肝者,兄旺而弟自不衰也;心與膽為子母,補膽而兼補心者,子強而母自不弱也;兼有鎮(zhèn)定之品以安神,則神安郁癥自除[24]。
綜上所述,膽與GAD的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系,在GAD的治療上,不可不考慮膽的因素,從膽論治GAD應(yīng)引起廣大臨床醫(yī)家的注意,但GAD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,常涉及到多個臟腑的功能失調(diào),在臨證時,應(yīng)全面考慮,洞察病機,辨證精當(dāng),用藥靈活,不著眼于一臟一腑,不拘泥于一方一證,其效必彰。同時聯(lián)合使用心理治療有助于改善其人格基礎(chǔ),提高療效,預(yù)防復(fù)發(fā)。