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      淺議溫腎法治療難治性咳嗽

      2020-01-11 02:32:20花紅梅王志剛李杰
      環(huán)球中醫(yī)藥 2020年1期
      關(guān)鍵詞:內(nèi)傷腎陽腎陽虛

      花紅梅 王志剛 李杰

      難治性咳嗽是指病因診斷不明和(或)療效欠佳的慢性咳嗽,臨床上將慢性咳嗽定義為以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀、時(shí)間超過8周、胸部X線片檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽,簡(jiǎn)稱慢性咳嗽[1]。此類患者由于X線胸片無明顯異常,以咳嗽為主或唯一癥狀而伴隨癥狀少,易被臨床醫(yī)師疏忽,誤診誤治率很高,由于病因復(fù)雜,咳嗽經(jīng)久不愈進(jìn)而導(dǎo)致患者身心困擾。慢性咳嗽相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“久咳”,難治性咳嗽屬于“內(nèi)傷咳嗽”范疇?!端貑枴た日撈肥状翁岢觥澳I咳”,“腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,腎則咳涎”,張景岳曰“虛勞之嗽,最為難治”“以其病在根本,而不易為力也”,認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽與腎精虧虛密切相關(guān)。

      1 難治性咳嗽概述

      張景岳《景岳全書》中云:“咳嗽之要,止惟二證。何為二證?一曰外感,一曰內(nèi)傷而盡之矣?!眱?nèi)傷咳嗽即臟腑功能失調(diào)所致。清代徐靈胎云“諸病之中唯咳嗽之病因各殊而最為難治愈,治或稍誤,則貽害無窮”,由此可見咳嗽治療十分復(fù)雜,稍有不慎,就會(huì)導(dǎo)致誤治延治。

      難治性咳嗽病因復(fù)雜,病機(jī)多端,故現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)該病的病機(jī)論述也較為豐富,韓桂玲等[2]基于數(shù)據(jù)挖掘晁恩祥治療慢性咳嗽分析得出“從風(fēng)”論治慢性咳嗽,認(rèn)為風(fēng)為百病之長(zhǎng),咳嗽也不例外;馬君等[3]認(rèn)為慢性咳嗽病機(jī)為“痰濁”“瘀血”,認(rèn)為“瘀血”是咳嗽的病理產(chǎn)物及致病因素;李為貴[4]指出慢性咳嗽日久難愈,繼而傷及肺、脾、腎,易致氣陰兩虛,則內(nèi)生諸邪。然而筆者認(rèn)為其因先天稟賦不足,幼年精氣未充,或后天消耗過度,如嗜酒、房事不節(jié)、濫用抗生素或大病后調(diào)養(yǎng)不周,均可導(dǎo)致腎陰、陽精氣虧虛,從而衛(wèi)陽不固,易被外邪侵襲;再者腎陽不振,溫化水氣不利,氣化失職,氣不化津,輸布無權(quán),津液不歸正化,從而水濕內(nèi)停,聚集成痰、飲,阻于經(jīng)脈則導(dǎo)致氣滯或血瘀,血得溫則行,遇寒則凝,腎陽虧虛,寒邪內(nèi)生,阻礙血脈運(yùn)行而致瘀血?!蹲x醫(yī)隨筆》有云:“有咳嗽甚重……此腎水上泛。”因此,筆者認(rèn)為此病虛為使動(dòng)因素,因虛致瘀、痰是繼發(fā)或伴隨的病理狀態(tài)。故本病的病機(jī)為腎虛為本,痰、瘀為標(biāo),因虛致實(shí),虛實(shí)夾雜。故本文旨在淺析溫腎法治療難治性咳嗽之思路,以期批隙導(dǎo)窾之效。

      2 久咳與腎陽虛互為影響

      張景岳云“凡內(nèi)傷之嗽,必皆本于陰分,傷為陰分,五臟之精氣也”“內(nèi)傷咳嗽則不獨(dú)在肺,蓋五臟之精皆于腎,而少陰腎脈從腎上貫與肝膈,入肺中……肺金之虛,多由腎水之涸。”故難治性久咳根源于腎陽虛,咳嗽經(jīng)久不愈,腎陽虛益甚。腎陽為肺氣之根,邱志楠教授同樣認(rèn)為久病必虛,在慢性咳喘中,久咳耗傷正氣,肺氣不足,金不生水,易致腎虛[5]。沈自尹[6]認(rèn)為腎虛證,尤其是腎陽虛,存在下丘腦垂體及腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺、性腺軸功能紊亂,因此,“腎虛質(zhì)”難治性咳嗽患者與下丘腦-垂體及3個(gè)靶腺軸功能紊亂所致的機(jī)體內(nèi)在抗炎能力不足有關(guān)。

      3 伏痰為久咳之因

      王節(jié)齋首先提出“痰之本腎也,原于腎”?!胺怠敝f最早追溯到東漢時(shí)期,《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰:“膈上有痰……必有伏飲?!标愋迗@在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中指出“痰之成,氣也,貯于肺。痰之動(dòng),濕也,主于脾。痰之本,水也,原于腎”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“痰”是人體水液代謝的產(chǎn)物,痰的產(chǎn)生,雖然與諸多病因、諸多臟腑相關(guān),但根源于腎?!毒霸廊珪穼?duì)此亦做出了相應(yīng)的闡述,認(rèn)為“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由于脾腎,……腎主水,水泛亦為痰,……痰之本無不在腎”,腎主水,腎中陽氣的蒸騰氣化,主宰著整個(gè)津液代謝的過程;反之,蒸騰氣化失常,則氣不化水,水邪泛濫而致蘊(yùn)結(jié)成痰。正如《醫(yī)貫》亦中云:“腎虛不能制水,則水不歸源,如水逆行,洪水泛濫而為痰,是無火者也?!贝送猓I為臟腑陰陽之本,腎中陰陽失調(diào)亦可導(dǎo)致各臟腑陰陽失調(diào),若脾失腎陽溫煦,水谷精微不能正常輸布而致水濕內(nèi)停,因而成痰,久留不去,則成“伏痰”?!督饏T要略》曰:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。清代唐容川《血證論·吐血》云:“一切不治之癥,總由不善祛痰之故?!惫熟钐翟诰貌?,難治性疾病中尤為重要。

      4 腎陽虛為難治性咳嗽反復(fù)發(fā)作的重要因素

      腎主納氣,肺中吸入的清氣需要腎的攝納作用,保證機(jī)體內(nèi)外氣體正常交換,人的呼吸功能依賴于腎的納氣功能正常,故呼吸均勻,林佩琴[7]在《類證治裁》所云:“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和,若出納升降失常,斯喘作焉?!标枤庖嘤杏庵Γ端貑枴け哉撈吩疲骸靶l(wèi)氣,陽氣也,及人之天氣也……衛(wèi)氣者,所以溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開合者也。”腎陽為一身陽氣之根本,故陽氣不足,衛(wèi)外不固,因而機(jī)體亦反復(fù)感受邪氣,從而導(dǎo)致咳嗽經(jīng)久不愈。再加上久咳及腎,會(huì)進(jìn)一步加重腎陽虛衰。楊巧麗等[8]探討溫補(bǔ)腎陽為人體免疫功能低下的重要方法,認(rèn)為衛(wèi)氣“源”于腎,“養(yǎng)”于脾,而“宣”于肺,故治療上多采用溫補(bǔ)腎陽法。邱志楠教授用溫腎法治療頑固性久咳,認(rèn)為腎中陰陽失調(diào)是慢性肺病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵[5]。在現(xiàn)代解剖學(xué)及生理的研究中,也證明衛(wèi)氣與腎關(guān)系最為密切[9]。

      5 溫腎法治療難治性咳嗽

      依據(jù)“腎陽不足,百病由生”的觀點(diǎn),溫腎補(bǔ)虛之法常用以治療慢性難治性咳嗽。筆者團(tuán)隊(duì)在臨床治療中發(fā)現(xiàn),咳嗽急性或急性加重期就輔佐溫腎,如熟附子、山茱萸等,即使肺熱或者黃痰也不避用,目的在于振奮腎陽以抵抗病邪;在整個(gè)疾病過程中,急性期扶正以祛邪,緩解期扶正以固本。

      5.1 溫腎降肺,寒溫并用

      在臨床中上哮喘急性發(fā)作或者慢阻肺的病人急性加重期,可見到一些肺熱表現(xiàn),筆者在臨床中寒熱并用,既加入清熱藥物對(duì)抗外邪,可以輔佐溫腎以抗邪外出,防止外邪深入機(jī)體。筆者臨床中慣用生石膏、梔子、黃芩等,但尤其強(qiáng)調(diào)清熱藥不可過于苦寒以防止損傷胃氣。溫腎常用炮附子,附子大毒,一般臨床用量為3~15 g,且為炮附子,煮藥也常規(guī)要求先煎30分鐘以上,以降低附子的毒性[10],在難治性咳嗽中,寒熱錯(cuò)雜之證最多,純寒之證與純熱無寒都非常少見,切記單用清熱化痰之法,這樣即使咳嗽好轉(zhuǎn),但是胃氣已傷;更不可用西醫(yī)抗感染的觀點(diǎn)指導(dǎo)中醫(yī)開方用藥,應(yīng)抓住陽虛為本,痰熱為標(biāo)。

      5.2 溫腎化痰,活血祛瘀

      腎陽虛者陽氣不能衛(wèi)外,不能抵御外邪,故天氣變化轉(zhuǎn)涼就會(huì)引動(dòng)伏痰,夾感而發(fā),因此患者春冬多發(fā)。筆者認(rèn)為伏痰與腎陽溫化不足,導(dǎo)致痰飲阻滯胸膈有關(guān),故而用“溫藥”治伏痰。常用溫藥配伍導(dǎo)痰、清熱、行氣之藥,攻補(bǔ)兼施,用清半夏、茯苓、葶藶子、陳皮等配伍細(xì)辛、干姜、麻黃等辛溫之品以散肺寒。溫腎藥以炮附子、黃精、肉蓯蓉、山茱萸為多。凡陽氣不能到達(dá)之處均為飲邪停滯之處,唯有用附子大振腎中元陽方可克敵,用量多在20 g以上,加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之功。現(xiàn)代藥理研究附子[11]具有明顯的強(qiáng)心、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗衰老、提高免疫的作用。

      5.3 扶正固本,未病先防

      緩解期治療以扶正為主,溫腎補(bǔ)腎為主?!夺t(yī)學(xué)心悟》所云:“外感之喘,多出于肺,內(nèi)傷之喘,未有不由于腎者?!惫湃嗽疲喝种纹叻逐B(yǎng),合理的日常調(diào)護(hù)以及飲食可以起到事半功倍的效果,如避風(fēng)寒、適起居,過敏體質(zhì)避免接觸過敏原,飲食上多吃小米粥,避免吃辣椒、煙酒等刺激性或?qū)︷つび泻Φ氖澄?,運(yùn)動(dòng)上適度游泳以鍛煉肺通換氣功能。

      6 病案舉隅

      患者,女,51歲,2018年3月18初診。主訴:反復(fù)咳嗽三月余,伴加重氣喘1周?;颊?周前外出受涼,又出現(xiàn)咳嗽伴氣短、胸悶來此就診??人詴r(shí)作,白痰量不多,伴畏寒肢冷,腰膝酸軟,氣短乏力,活動(dòng)易出汗,納可,咳而遺尿,夜尿2到3次,大便秘。舌質(zhì)淡,苔白,脈弱。辨證為本虛標(biāo)實(shí),虛以腎虛為主,實(shí)以外寒為主,治以宣肺解表,溫腎平喘。處方:炮附子10 g、黨參30 g、茯苓30 g、白術(shù)30 g、白芍30 g、桂枝20 g、五味子6 g、厚樸10 g、杏仁10 g、射干20 g,7劑,水煎服。2018年3月25日二診:患者服藥后,咳嗽大好,已無咳而遺尿癥狀,夜間少許咳嗽,睡眠多夢(mèng),余癥安好,繼服原方7劑。三診患者咳嗽已好,諸癥均安。于前方加生龍骨、生牡蠣各30 g,繼服7劑鞏固療效,隨訪2個(gè)月,未有發(fā)作。

      按 本患者反復(fù)咳嗽長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月,西藥以及檢查均未見異常,住院治療稍有好轉(zhuǎn)卻因出院復(fù)感寒邪而再次加重。雖然咳嗽與肺息息相關(guān),但卻不止與肺相關(guān)。此病人腰膝酸軟,咳而遺尿,是膀胱失約,不能固攝津液,根源也是腎虛;亦有感染外寒,說明機(jī)體陽氣衛(wèi)外不固,故補(bǔ)腎兼顧解表散寒,宜太陽少陰同治,筆者使用附子湯合桂枝加厚樸杏子湯,藥后咳嗽、腰膝酸軟等癥狀均有明顯緩解?,F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)[12-15]杏仁、五味子、款冬花均能止咳平喘化痰,射干有消炎的作用,故久咳、咳痰、畏寒、氣短等癥均可除。

      7 小結(jié)

      近年來,難治性咳嗽的發(fā)病率日趨增高,這與環(huán)境、飲食、壓力、久病勞傷息息相關(guān)。同時(shí)劇烈咳嗽不僅引起頭痛、胸痛、嘔吐、睡眠困難、疲勞、咳嗽、暈厥和尿失禁等表現(xiàn),或出現(xiàn)肋骨骨折等并發(fā)癥,還使患者出現(xiàn)易怒、沮喪、焦慮和抑郁等情緒,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[16-17]。中醫(yī)整體觀念、辨證論治、三因制宜指導(dǎo)思想治療難治性咳嗽具有特色和優(yōu)勢(shì)。難治性咳嗽基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),腎陽不足為多數(shù)難治性咳嗽反復(fù)發(fā)作的重要因素。由于腎陽虛衰,腎不納氣,陽虛水泛而成伏痰。因此臨床遣方當(dāng)重視“補(bǔ)腎固本,標(biāo)本兼治”之法。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)治本,從腎論治可以改善機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在的積極因素,調(diào)整機(jī)體陰陽平衡,提升患者免疫力,改善體質(zhì),提高機(jī)體抗邪能力,改善生存質(zhì)量,達(dá)到“正氣存內(nèi),邪不可干”的目的,從而防治難治性咳嗽的發(fā)生與發(fā)展。

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