丁軍威 陶琳

功能性便秘臨床上分為慢傳輸型、排便障礙型和混合型三種類型，其中以排便障礙型便秘(defecation disorder constipation，DDC)最為常見且難治，相比于其他類型便秘，此類患者排便次數(shù)不一定少，大便不一定干結(jié)，而是以排便費(fèi)力、困難、排不盡感，排便時(shí)肛門、直腸梗阻或阻塞感，部分患者無便意及需要用手協(xié)助排便等癥狀為主要表現(xiàn)，并且常反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。目前各類瀉藥對(duì)DDC的癥狀改善不理想，生物反饋治療有效率為50%～80%，遠(yuǎn)期療效不確切[1]，且耗時(shí)、費(fèi)用高，難以推廣。李乾構(gòu)教授為全國名老中醫(yī)，從事臨床工作已有50余載，對(duì)胃腸道疾病的治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，治療排便障礙型便秘有著確切的療效，現(xiàn)將李教授從陽虛、氣郁、濕濁論治排便障礙型便秘的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

李教授認(rèn)為本病病位在大腸，與脾胃關(guān)系最為密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。《金匱要略》云“四季脾旺不受邪”，說明只有脾旺，五臟才不會(huì)感受邪氣;反之，脾胃虛弱，百病由生。李教授認(rèn)為本病當(dāng)以脾虛為本，由于本病老年人多見或由久病發(fā)展而來，常導(dǎo)致陽虛、氣郁、濕濁三個(gè)相兼問題，而這三方面是導(dǎo)致排便障礙型便秘的主要病機(jī)。

1.1 脾腎陽虛，陰寒凝結(jié)

排便障礙型便秘老年人多發(fā)，且易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患者多長期服用苦寒類瀉藥，傷及脾腎陽氣，脾腎為先后天之本，生理上先天溫養(yǎng)后天，后天充養(yǎng)先天，若脾氣不足，日久常損及脾陽，脾陽不足累及腎陽，導(dǎo)致脾腎陽虛。故李教授認(rèn)為本病常伴脾腎陽虛，脾腎陽氣不足，胃腸失于溫煦，無力推動(dòng)，而陰寒內(nèi)盛阻滯下焦氣機(jī)，使腸腑失其傳導(dǎo)之功而發(fā)為便秘。又腎中含有元陰元陽，為一身陽氣之根本，腎臟氣化功能正常，則五臟六腑得以運(yùn)轉(zhuǎn)，若腎陽虧虛，氣化失常，則全身氣機(jī)升降失常，津液不能氣化，使腸腑失其通降，津液不能濡潤而產(chǎn)生便秘。正如《景岳全書》所云：凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也。此類患者常見大便干結(jié)或不干結(jié)，大便間隔時(shí)間延長，如廁時(shí)間延長，有便意但欲便不能，大便艱澀難下，排便無力，伴腹中冷痛、四肢不溫、小便清長、腰膝酸軟，尺脈沉弱等癥狀。

1.2 氣機(jī)郁結(jié)，腑氣不通

《丹溪心法·六郁》云：氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。越來越多的研究表明氣郁引發(fā)排便障礙型便秘，李教授認(rèn)為氣郁主要責(zé)之肝脾兩臟。

1.2.1 肝氣郁結(jié) 肝主疏瀉，具有調(diào)暢臟腑氣機(jī)、促進(jìn)脾運(yùn)化的作用，脾主運(yùn)化，散精于肝，利于肝的疏瀉。若脾氣虛者，中焦運(yùn)化失常，脾土壅滯，則肝氣疏瀉不利，排便障礙型便秘常病情反復(fù)，遷延不愈，給患者帶來了極大的心理壓力，患者多情緒抑郁，精神緊張，加重患者肝氣郁滯。肝失疏瀉，進(jìn)而全身氣機(jī)升降及血行津布失常，腸腑氣機(jī)郁滯，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停而成便秘。正如《臨證指南醫(yī)案》云: “情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開闔樞機(jī)不利?！碧谱诤！督饏T要略淺注修正》論“肝主疏瀉大便，肝氣既逆，則不疏瀉，故大便難”。臨床常表現(xiàn)為大便干結(jié)、排便不暢、排便時(shí)肛門、直腸梗阻或阻塞感，甚者里急后重、情志抑郁焦慮、胸脅脹滿、腹中竄痛、呃逆噯氣、矢氣頻頻、脈弦等癥狀。

1.2.2 脾氣郁結(jié) 《醫(yī)方集解》：“郁證多在中焦，中焦脾胃也，水谷之海，五臟六腑之主，四藏一有不平，則中氣不得和，而先郁矣。”脾胃同處中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，腸腑傳導(dǎo)之功即是脾升胃降在大腸的延續(xù)。若脾氣虛者，中焦氣機(jī)停滯，脾氣不升，胃氣不降，中焦失于斡旋，加之中焦氣虛無力抬舉臟器，使直腸壁松弛、張力下降，阻滯腸腑局部的氣機(jī)，腑氣不通，大便艱澀難下。正如周慎齋言：大便欲去不去，或著而不出，氣虛也。此類患者常表現(xiàn)為大便并不干硬， 但排便困難，臨廁努掙，甚者需要用手輔助排便，部分缺乏便意，有肛門墜脹、便后乏力、汗出短氣、舌淡、脈弱等癥。

1.3 濕濁內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)

排便障礙型便秘常有大便并不干燥，但排便費(fèi)力或排不盡感，便質(zhì)黏膩，且纏綿難愈等特點(diǎn)，李教授認(rèn)為是兼夾濕濁的緣故，而這往往被臨床醫(yī)生所忽視，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“濕淫于內(nèi)……大便難?！崩罱淌谡J(rèn)為濕濁主要是通過阻滯氣機(jī)而使排便不暢的，正如《景岳全書》所云：再若濕秘之說，則濕豈能秘，但濕之不化，由氣不行，氣之不行，及虛秘也，亦陰結(jié)也。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，濕濁糟粕內(nèi)停釀生濕濁，濕為陰邪，其性黏滯、易阻中焦氣機(jī)，使中焦升降失常，又濕性趨下，濕邪下注，阻滯腸腑氣機(jī)，共同使腸腑傳導(dǎo)失司，發(fā)為大便不暢。其特點(diǎn)為病情纏綿，頑固難愈，患者常表現(xiàn)為大便并不干燥，甚者不成形，但排便費(fèi)力、困難或有排不盡感，且便質(zhì)黏膩，有脘腹脹滿、苔白厚膩等癥狀；若濕從熱化者，常伴肛門灼熱，口苦口干，心煩胸悶，小便短赤，苔黃膩等癥；若濕從寒化者，常伴脘腹脹滿，頭身困重，口淡不渴，納呆口膩，舌淡胖等癥。

2 辨證論治

基于本病以脾虛為本，常兼陽虛、氣郁、濕濁的病機(jī)特點(diǎn)，李教授認(rèn)為治療當(dāng)以益氣健脾、溫補(bǔ)脾腎、理氣解郁、祛濕導(dǎo)滯為主要治療方法，臨證著重從陽虛、氣郁、濕濁三方面入手，標(biāo)本兼顧，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在。

2.1 辨陽虛宜溫補(bǔ)脾腎

對(duì)于此類虛秘患者，臨床多流弊于養(yǎng)血、滋陰、潤腸通便，使患者病情遷延，愈治愈秘。而李教授認(rèn)為溫補(bǔ)脾腎是治療的關(guān)鍵，正如《景岳全書》曰：治陽虛而陰結(jié)者，但益其火，則陰凝自化?，F(xiàn)代臨床研究也證實(shí)溫陽可以改善盆底及肛周局部肌肉的勞損狀態(tài)，進(jìn)而提高盆底及肛周肌肉的穩(wěn)定性、耐力及協(xié)調(diào)性，從而改善排便障礙型便秘[2]。臨床上可選用濟(jì)川煎、大黃附子細(xì)辛湯、溫脾湯等方劑溫陽通便。濟(jì)川煎作為陽虛便秘的基礎(chǔ)方，其中肉蓯蓉起著主要作用，肉蓯蓉善溫腎填精、助腎氣化，如《本草新編》所云：肉蓯蓉，味甘溫而咸，入腎，最善興陽，專補(bǔ)腎中之水火，能滑大腸。故李教授認(rèn)為治此類患者肉蓯蓉必不可少。臨證時(shí)可佐附子、干姜、肉桂、淫羊藿等藥物以溫脾腎之陽。其中附子作為辛溫大熱之品，善補(bǔ)命門之火，通行十二經(jīng)脈，祛久寒痼疾，正如《本草正義》言：附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，外則達(dá)皮毛，而除表寒，里則達(dá)下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡(luò)，諸臟諸腑，果真有寒，無可不治。若確為真陽虛衰，附子可放膽使用。

2.2 辨氣郁宜理氣解郁

2.2.1 疏肝理氣 對(duì)于肝郁者，李教授認(rèn)為治療上重在疏肝解郁，輔以理氣通腑。若僅以通便治療，一味給予刺激性瀉藥，而不能使氣機(jī)斡旋，將達(dá)不到治療效果。臨床可選用四逆散、柴胡疏肝散、逍遙散之類作為基礎(chǔ)方進(jìn)行辨證論治，四逆散具有升清降濁、理氣和血之功，為調(diào)氣開郁之祖方。方中柴胡主入肝膽，疏肝解郁，暢達(dá)全身氣機(jī)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云：柴胡，味苦，平。主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，可見柴胡能祛胃腸氣滯、大便不通之證。臨證時(shí)可重用至15～20 g以增強(qiáng)疏肝理氣之功。古有“柴胡劫肝陰”之說，故量大不可久用，若患者出現(xiàn)口干咽干等陰傷的表現(xiàn)或患者肝郁得到改善，柴胡需及時(shí)減量。臨證可隨證加用郁金、娑羅子、青皮、香附、烏藥等藥物以助疏肝解郁，木香、陳皮、厚樸、焦檳榔、萊菔子、大腹皮等藥理氣通腑。

2.2.2 益氣健脾 針對(duì)氣虛致郁者，李教授強(qiáng)調(diào)益氣健脾，臨證常用四君子湯為基本方，標(biāo)本同治、扶正祛邪。方中黨參補(bǔ)益中焦之氣，白術(shù)生用善于健脾益氣、補(bǔ)氣通便，李教授臨床用量常30～40 g起步，甚至重用至100 g，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)生白術(shù)具有很好的促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用[3]。若氣虛為甚，可用人參、黃芪增強(qiáng)益氣之功，黃芪常重用至30～50 g，現(xiàn)代藥理研究也證實(shí)黃芪具有提高韌帶、筋膜中膠原纖維含量，增強(qiáng)其抗張能力，從而增強(qiáng)盆底組織支持力量的作用[4]；若年老體弱，氣陰不足者，常選用太子參氣陰雙補(bǔ)；若大便干燥者，常以玄參易黨參以益胃生津、潤腸通便。

2.3 辨濕濁宜祛濕導(dǎo)滯

基于排便障礙型便秘常伴濕濁的特點(diǎn)，李教授強(qiáng)調(diào)治療重在祛濕與通腑相合，使?jié)駶犰睿瑲鈾C(jī)得以斡旋，腑氣得以通暢，若只祛濕，則腑氣不通，若只通腑，則濕邪不除。而治濕之法繁多，需辨證論治，若濕從熱化者，治療需清熱祛濕兼顧，臨證時(shí)可選用黃連、茵陳、龍膽草、酒大黃、滑石等使?jié)駸釓亩愣?；若濕從寒化者，重在溫化寒濕，臨證時(shí)可選用茯苓、薏苡仁、藿香、厚樸、豆蔻等，甚者可選用附子、干姜之品，取“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之意。而對(duì)于濕濁內(nèi)蘊(yùn)的通腑之法，潤下則助濕， 攻下傷正，李教授強(qiáng)調(diào)理氣通腑，臨證時(shí)常選用柴胡、檳榔、大腹皮、枳實(shí)、萊菔子等藥物。

3 醫(yī)案舉隅

患者，男，66歲，2019年6月30日，主因“間斷排便困難16年余”來診，患者平素排便困難，努掙難下，大便黏滯，1～2日一行，依賴通便藥，腸鏡提示結(jié)腸黑變病，肛門測(cè)壓提示符合排便障礙型便秘。既往2型糖尿病病史，刻下癥：大便3日未解，時(shí)有左腹部及下腹部脹痛，伴下墜感，乏力，無里急后重，納可，眠欠安，小便調(diào)。舌質(zhì)淡黯，苔黃白膩，脈沉弱。本例患者屬脾虛氣滯證，兼腎陰陽兩虛、濕濁內(nèi)蘊(yùn)，治以理氣健脾、潤腸通便，方以四君子湯合濟(jì)川煎、四逆散加減，處方：人參片10 g、茯苓15 g、生白術(shù)50 g、桃仁15 g、當(dāng)歸20 g、肉蓯蓉30 g、懷牛膝20 g、穿山龍30 g、荊芥10 g、北柴胡10 g、鵝枳實(shí)20 g、厚樸15 g、升麻6 g、牛蒡子15 g，7劑，日一劑，水煎溫服，每日兩次，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

方中人參、 白術(shù)健脾益氣， 既往糖尿病病史， 使用瀉劑逾10余年， 氣虛日久， 選用大補(bǔ)元?dú)獾娜藚?，同時(shí)重用生白術(shù)健脾通便，當(dāng)歸、桃仁活血通絡(luò)潤腸通便，重用肉蓯蓉溫腎助陽， 茯苓、 荊芥、 穿山龍健脾祛風(fēng)除濕，配合北柴胡、厚樸、枳實(shí)理氣通腑，佐以少量升麻升脾氣以助胃氣下降，牛蒡子開肺氣以通便。全方益氣健脾，祛風(fēng)除濕，溫補(bǔ)腎陽。

二診，患者訴排便較前明顯通暢，有自主便意，日1次，乏力較前改善，時(shí)有腹脹，納眠可，小便調(diào)。舌質(zhì)淡黯，黃膩苔明顯減輕，脈沉弱。予原方加炒檳榔15 g理氣導(dǎo)滯，10劑。

三診，患者大便基本正常，日1次，通暢，無明顯腹痛腹脹，納眠可。

4 結(jié)語

縱觀李教授治療排便障礙型便秘的經(jīng)驗(yàn)，以脾虛為本，重視陽虛、氣郁、濕濁致病因素，辨證論治，標(biāo)本兼顧，見證遣藥，活機(jī)圓法，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)所在。